transtorno de ansiedade de Separação (SAD) é caracterizada “por uma anormal reatividade real ou imaginado separação do anexo números, o que interfere significativamente com a prática diária de atividades e tarefas de desenvolvimento.”1 originalmente diagnosticado apenas em crianças, o atual Manual De Diagnóstico e Estatística de transtornos mentais, Quinta Edição, permite que SAD também seja diagnosticado em adultos.2 critérios de diagnóstico para Dau em crianças estão listados na Tabela 1.,
AD tem uma prevalência de cerca de 4% a 5% em crianças e adolescentes, com 50% a 75% das crianças afetadas provenientes de lares de baixo status socioeconômico.1 é quase duas vezes mais comum em meninas do que em meninos.3
,4 estes distúrbios infantis são altamente Co-morbidos um com o outro, embora a GAD tende a ter altas taxas de co-morbilidade com outras condições.Segundo Wendy Silverman, PhD, ABPP, Alfred A. Messer Professor no Child Study Center and Director, Anxiety and Mood Disorders Program, Yale Child Study Center, New Haven, Connecticut.,
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“torna-se um transtorno quando ele se torna prejudicar e interfere com a capacidade da criança para o alcance de desenvolvimento de referenciais e participar em comum de infância de atividades, e quando uma criança está experimentando extrema aflição, devido a preocupações sobre estar longe da mãe ou cuidador,” ela disse Psiquiatria Orientador.o Dr. Silverman deu vários exemplos., “Muitas dessas crianças-estamos falando de 8 ou 10 anos de idade e até mesmo nos anos adolescentes-nunca foram capazes de dormir sozinhas em uma cama sem o Pai Presente, ou participar de eventos com crianças de sua própria idade, tais como festas, ou atividades pós-escola, tais como esportes, ou aula de balé, sem que o pai esteja lá.”
E semelhante a outros transtornos de ansiedade, “a ansiedade de separação é multideterminada e é causada por uma série de fatores, incluindo genética, paternidade, temperamento, modelagem e aprendizagem social”, observou ela.,etiologia e mecanismos da da Dau, embora não haja respostas definitivas sobre a causa da Dau, existem algumas hipóteses. O programa de ansiedade e distúrbios do humor em Yale tem estado na vanguarda na publicação de estudos científicos que sugerem que a oxitocina neuropeptídica pode ser prejudicada em crianças com tristes e outras desordens de ansiedade. Autor principal Eli R., Lebowitz, PhD, diretor associado do programa ansiedade e distúrbios do humor, relata que a ocitocina está “implicada na regulação da ansiedade e na modulação de comportamentos interpessoais e de apego, sublinhando o seu potencial para informar os aspectos interpessoais dos distúrbios da ansiedade juvenil…levando à hipótese de que o funcionamento oxitocinérgico desempenha um papel na ansiedade dos jovens e seus distúrbios e da acomodação familiar resultante.”5,6
mudanças na amígdala também podem desempenhar um papel na SAD., Perturbação significativa no cuidado está associada com os sintomas de ansiedade de separação infantil, bem como o desenvolvimento funcional alterado da amígdala, que é um correlato neurobiológico de comportamento ansioso.7 Um estudo descobriu que uma história de cuidados institucionais foi associada a respostas diferenciais reduzidas de amígdala em crianças a sinais sociais-afetivos de confiabilidade.7 as diferenças individuais no grau de diferencial da amígdala respondendo a estas sugestões previram a gravidade dos sintomas de ansiedade de separação ao longo de um período de 2 anos.,7
ciclo vicioso
“é importante prestar atenção a um mecanismo comum que impulsiona a ansiedade de separação, que é a natureza recíproca das interações pai-filho”, observou Dr. Silverman.”sabemos que há certas crianças que são temperamentalmente tímidas, retraídas ou inibidas comportamentalmente, e sabemos que a ansiedade corre nas famílias. Assim, quando uma criança que é tímida ou ansiosa mostra angústia ao se separar do pai, um pai excessivamente agressivo pode procurar poupar a criança angústia e ansiedade, e pode decidir ficar com a criança”, explicou.,
desenvolve-se um ciclo, ou uma “Armadilha de proteção”, em que a criança aprende a mostrar angústia porque ele ou ela alcança o objetivo de ter a presença contínua do Pai, e o pai aprende que não se separar da criança reduz a angústia da criança.embora a forte confiança nos pais para ajudar a regular e evitar sentimentos de ansiedade, um processo chamado acomodação familiar, pode ajudar a aliviar a angústia da criança ansiosa a curto prazo, ele mantém a ansiedade a longo prazo.,6
avaliar potencial SAD
As Crianças Presentes com SAD podem mostrar relutância em adormecer sem estar perto do pai ou cuidador, angústia excessiva na perspectiva de separação do cuidador, pesadelos, ou saudades de casa, disse o Dr. Silverman. A criança também pode ter sintomas físicos ou somáticos frequentes.Várias patologias podem imitar a tristeza e devem ser excluídas antes da SAD ser diagnosticada (Tabela 2). Dependendo dos sintomas apresentados, história médica familiar, e curso dos sintomas (por exemplo, repentino vs gradual), um exame médico pode ser apropriado., (Quadro 3).
“é bom começar com uma escala de classificação relativamente breve que pode ser completada pela criança e pelo pai”, aconselha o Dr. Silverman.
escalas úteis incluem a tela para transtornos emocionais relacionados à ansiedade infantil revisada (versão SCARED-R, pais e crianças), 9, 10 e a escala Multidimensional de ansiedade para crianças (MASC).,11
pode não ser necessário administrar rotineiramente essas escalas para todas as crianças, acrescentou, Mas se o pai está expressando preocupações, ou se o médico observa comportamento sugerindo ansiedade de separação (por exemplo, uma criança mais velha que não vai ficar sozinha na sala com a enfermeira), triagem pode ser útil.a Terapia Cognitivo-Comportamental (CBT) é a intervenção baseada em evidências para o tratamento de crianças com SAD”, enfatiza o Dr. Silverman.,
CBT inclui psicoeducação, exposição a experiências de separação para crianças com SAD, e cognitivo de estratégias de auto-controle.12,13
A Psiceducação permite que as crianças comecem a entender como a ansiedade se manifesta (por exemplo, sensações físicas, evasão, ou pensamentos particulares). As crianças aprendem a identificar as situações em que os seus pensamentos surgem, quais são os seus pensamentos, e como reagem a esses pensamentos. As crianças que experimentam reações somáticas podem ser ensinadas técnicas como estratégias de relaxamento para permitir-lhes começar a enfrentar seus medos em vez de evitá-los., Educar as crianças é a primeira fase do tratamento.as crianças também recebem formação em estratégias cognitivas ou de autocontrolo que possam usar para enfrentar os seus medos. Por exemplo, a parada (medo, pensamentos, outros pensamentos ou outras coisas que eu posso fazer para lidar com o meu medo, e louvar-me por lidar com o meu medo e exposição) pode ser uma mnemônica útil para as crianças para lembrar essas habilidades recém-adquiridas.a aplicação é a segunda fase do tratamento, na qual as crianças (e os pais, se estiverem envolvidos) praticam os princípios e procedimentos adquiridos nas sessões anteriores., As aplicações ocorrem durante as sessões e fora das sessões como lição de casa. As crianças avançam através de tarefas de exposição à ansiedade cada vez mais difíceis (por exemplo, os pais podem ser convidados a deixar a criança com uma babysitter por intervalos cada vez mais longos).prevenção de recaídas é quando o terapeuta trabalha com a criança para conceber estratégias para adotar se “deslizes” ocorrem.vários estudos têm apoiado a utilização de TCB para a Dau. Por exemplo, um estudo recente comparando uma TC de 12 semanas para a intervenção da SAD com um período de espera de 12 semanas descobriu que 76.,19% das crianças afetadas ao grupo de tratamento deixaram definitivamente de cumprir o manual de diagnóstico e Estatística de transtornos mentais, Quarta Edição, critérios para SAD no acompanhamento, em comparação com 13,64% no grupo de Lista de espera.14
Se os sintomas de uma criança são atribuíveis a causas não-tristes (por exemplo, medo de rufias ou gangues ou um problema acadêmico ou de linguagem), estes devem ser tratados com a administração da escola ou conselheiro.,
“é importante Que os pais aprendam a distinguir entre o necessário entrar em proteger a criança, como em uma situação de intimidação (bullying, vs modificar seus comportamentos para “proteger” a criança a partir de desagradável medos, memórias, como a condução de 30 milhas para fora do caminho para evitar que a criança desconfortos,” Dr Silverman, advertiu.ela acrescentou que trabalhar com os pais e as crianças juntos é importante para que os pais reconheçam como seus próprios comportamentos contribuem para o problema e para que os pais e as crianças estejam todos de acordo com as tarefas, técnicas e estratégias.,
As farmácias podem ser usadas em conjunto, embora não sejam abordagens de primeira linha. O estudo Multimodal de ansiedade infantil-adolescente comparou CBT com sertralina, sertralina mais CBT, e placebo em jovens com GAD, fobia social ou SAD e concluiu que o tratamento combinado era superior à sertralina em monoterapia e ao CBT em monoterapia, ambos com resultados superiores ao placebo.Uma re-análise recente dos dados originais concluiu que “o tratamento combinado era fundamental para alcançar a remissão em crianças com ansiedade elevada, enquanto crianças menos ansiosas provavelmente se encarregariam de qualquer tratamento ativo.,”16
uma meta-análise de 115 estudos (n=7719 doentes, com 5, 4 a 16, 1 anos de idade) concluiu que, em comparação com placebo, os inibidores selectivos da recaptação da serotonina e os inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina produziram uma melhoria significativa nos sintomas de ansiedade e nas taxas de resposta / remissão. CBT melhorou significativamente os sintomas primários de ansiedade, remissão e resposta. Além disso, o CBT reduziu os sintomas primários de ansiedade mais do que a fluoxetina e melhorou a remissão mais do que a sertralina., A associação de sertralina e CBT reduziu significativamente os sintomas de ansiedade primários notificados pelo médico e a resposta mais do que qualquer um dos tratamentos isoladamente. O CBT foi associado a menos desistências do que o placebo da pílula ou medicamentos.Os antidepressivos devem ser utilizados com precaução. Uma revisão recente da literatura sugere que 6 a 9 meses de tratamento antidepressivo podem ser suficientes, embora alguns clínicos estendam o tratamento para 12 meses.18
conclusão
“a ansiedade de separação pode ser um problema grave com repercussões a longo prazo”, disse o Dr. Silverman., “CBT pode permitir que as crianças aprendam a se separar de seus pais e se engajar em atividades apropriadas. Trabalhar com os pais para aprender a interromper o ciclo que perpetua a tristeza também pode ser benéfico.”
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Tabela 1
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Diagnostic Criteria for Separation Anxiety Disorder
1., Inadequada e excesso de medo ou ansiedade a respeito da separação daqueles a quem o indivíduo está ligado, como evidenciado pelo menos 3 dos seguintes:
- Recorrentes sofrimento excessivo quando antecipando ou enfrentando a separação de casa ou de figuras principais do acessório. preocupação persistente e excessiva com a perda de valores importantes de apego ou sobre possíveis danos a eles, tais como doenças, lesões, Desastres ou morte.,preocupação persistente e excessiva em experimentar um evento desagradável (por exemplo, perder-se, ser raptado, ter um acidente, ficar doente) que causa separação de uma grande figura de apego.relutância persistente ou recusa em sair, estar longe de casa, ir para a escola, ir para o trabalho, ou ir para outro lugar por medo de separação.medo persistente e excessivo ou relutância em estar sozinho ou sem grandes figuras de apego em casa ou em outras configurações.,relutância persistente ou recusa em dormir longe de casa ou ir dormir sem estar perto de uma figura importante de apego.pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação.queixas repetidas de sintomas físicos (por exemplo, dores de cabeça, dores de estômago, náuseas, vómitos) quando ocorre ou se prevê a separação das principais figuras de ligação.
2. O medo, ansiedade ou evasão é persistente, com duração de pelo menos 4 semanas em crianças e adolescentes e tipicamente 6 meses ou mais em adultos.
3.,A perturbação causa angústia ou deficiência clinicamente significativa em áreas sociais, acadêmicas, ocupacionais ou outras importantes de funcionamento.
4., O distúrbio não é melhor explicado por outro transtorno mental, como se recusar a sair de casa por causa do excesso de resistência à mudança no transtorno do espectro do autismo, delírios ou alucinações a respeito da separação em transtornos psicóticos, que se recusa a ir para fora sem um companheiro confiável na agorafobia, preocupações sobre problemas de saúde ou outro dano que aconteça outras pessoas significativas no transtorno de ansiedade generalizada, ou preocupações sobre ter uma doença na doença, transtorno de ansiedade.Associação Psiquiátrica Americana. Secção II ansiedade., In: the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013., and hemoglobin concentrations (if child is presenting with abdominal pain or fatigue)
