Resumo
Fundo: Saúde-infecção associada (HCAI) é um desafio para a saúde global, e não apenas como um problema de segurança do paciente, mas também como um importante fator de resistência antimicrobiana. É uma das principais causas de morbilidade e mortalidade com consequências económicas.,objectivo: esta revisão fornece uma actualização sobre a ocorrência de HCAI, bem como a contribuição da RAM emergente sobre a prestação de cuidados de saúde em África.
Methods: we searched PubMed, Cochrane database, African Journals Online and Google Scholar for relevant articles on HCAI in Africa between 2010 and 2017. Foram seguidas para a selecção as rubricas preferidas de relatórios de revisões sistemáticas e de orientações de meta-análises. Trinta e cinco artigos elegíveis foram considerados para a síntese qualitativa.resultados: dos 35 artigos elegíveis, mais de metade (n = 21, 60%) eram da África Oriental., Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli e Pseudomonas spp. foram notificados patógenos comuns na infecção da corrente sanguínea, infecção do tracto urinário (associada ao cateter), infecção no local cirúrgico e pneumonia associada aos cuidados de saúde. Entre estes vários subtipos de HCAI, S. aureus resistentes à meticilina (3.9% – de 56,8%) e extended-spectrum beta-lactamases produção de bacilos Gram-negativos (1.9% – 53.0%) foram os mais relatados antimicrobiano, resistente a agentes patogénicos.conclusão: esta revisão mostra uma escassez da Vigilância Por HCAI em África e o aparecimento de agentes patogénicos prioritários da RAM., Por conseguinte, há necessidade de uma vigilância nacional e regional coordenada tanto do HCAI como do AMR em África.
antecedentes
infecção associada aos cuidados de saúde (HCAI) é um desafio global para a saúde, não só como uma questão de segurança do doente, mas também como um dos principais motores da resistência antimicrobiana (AMR). A emergência e a propagação da RAM ameaçam o controlo e o tratamento eficazes de várias infecções em todo o mundo.,1,2 estas infecções, muitas vezes causadas por organismos multirresistentes, têm um pesado impacto sobre os doentes e as suas famílias, causando doenças, prolongamentos de hospitalização, incapacidade potencial, custos excessivos e, por vezes, morte.3,4,5 assim, os HCAIs são as principais causas de morbilidade e mortalidade evitáveis em países de baixos e médios rendimentos, onde as taxas de infecção são relativamente mais elevadas devido a más práticas de controlo de infecções, utilização inadequada de recursos limitados, falta de pessoal nas instalações de cuidados de saúde e sobrelotação dos hospitais.,As infecções associadas aos cuidados de saúde estão entre as 10 principais causas de morte nos Estados Unidos, representando 1,7 milhões de indivíduos afectados e cerca de 99 000 mortes em 2002, resultando em até 33 mil milhões de dólares de custos médicos em excesso por ano.Em Inglaterra, estima-se que mais de 100 000 casos de HCAI custem mil milhões de libras e causem directamente mais de 5000 mortes por ano.Embora os dados sejam escassos, os dados sugerem que o HCAI exerce um maior peso nos países em desenvolvimento. A prevalência combinada de HCAI nos países em desenvolvimento é de 15, 5 por 100 doentes (intervalo de confiança de 95%; 12, 6–18.,9), com infecções no local cirúrgico sendo o principal HCAI, causado principalmente por organismos Gram-negativos e organismos multidrogresistentes. Os organismos multidrogresistentes representam 25% do HCAI a nível mundial.2,5
Existem diferentes tipos de HCAIs, conforme evidenciado pelo National Healthcare Safety Network patient safety component manual do United States Centers for Disease Control and Prevention.,Estes incluem infecção do tracto urinário( itu), que é geralmente relacionada com cateter, infecção do local cirúrgico (SSI), infecção da corrente sanguínea (BSI)-infecção confirmada laboratorialmente da corrente sanguínea ou infecção da corrente sanguínea associada à linha central – e pneumonia (clinicamente definida pneumonia ou associada ao ventilador). Ocorrem outros HCAIs nos ossos, articulações, sistema nervoso central, sistema cardiovascular (por exemplo, endocardite) e na pele e tecidos moles.geralmente, o HCAI abrange todos os sistemas de saúde através da divisão das economias desenvolvidas e em desenvolvimento globalmente., Para cada 100 pacientes hospitalizados em qualquer momento, 7 em países desenvolvidos e 10 ou mais em países em desenvolvimento adquirirão pelo menos um HCAI.7 Além disso, cerca de 5% – 10% dos pacientes admitidos em hospitais em países desenvolvidos adquirem um ou mais HCAIs, sendo 15% – 40% dos pacientes admitidos na unidade de cuidados intensivos os mais afectados.,2,5 agentes patogénicos resistentes aos Antimicrobianos envolvidos na HCAI incluem Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA), pneumococos resistentes à penicilina, enterococos resistentes à vancomicina, enterococos beta-lactamase de espectro alargado (ESBL) produtores de Enterobacteriaceae e Enterobacteriaceae resistentes aos carbapenem.as lacunas epidemiológicas conducentes à ausência de estimativas fiáveis da carga global devem-se principalmente ao facto de a vigilância da HCAI consumir tempo e recursos e exigir conhecimentos especializados na recolha, análise e interpretação de dados.,5,10 Anteriores revisões sistemáticas de HCAI no desenvolvimento de countries11 cobriu o período entre 1995 e 2008, enquanto o outro, que incidiu sobre a Organização Mundial de Saúde (OMS) para a região de África, coberto entre 1995 e 2009.12 Estes comentários destacou a necessidade do uso microbiológico capacidade de diagnóstico para HCAI, aumento da prevenção e controle de infecções (IPC) de práticas, bem como o freqüente de vigilância de HCAI. Apenas alguns países africanos estabeleceram sistemas nacionais de vigilância para a HCAI, tal como sublinhado pelo módulo de segurança dos doentes da OMS.,10 além disso, bolsas de dados sobre o HCAI provenientes de diferentes instalações de cuidados de saúde em África diferem em termos de abordagem metodológica. Esta revisão fornece uma atualização (2010-2017) sobre a ocorrência de HCAI, bem como a contribuição da resistência antimicrobiana emergente na prestação de cuidados de saúde em África.esta revisão sistemática foi realizada de acordo com os itens preferidos de relatórios para revisões sistemáticas e Meta-análises (PRISMA), diretrizes.,13 bases de dados PubMed, Cochrane e revistas africanas Online foram pesquisadas principalmente por artigos relevantes usando termos de pesquisa específicos (Figura 1). Outros artigos foram obtidos do Google Scholar. A pesquisa de literatura incluiu artigos de janeiro de 2010 a janeiro de 2017. A revisão incluiu artigos escritos apenas na língua inglesa, bem como artigos sobre todos os tipos de populações de pacientes. Excluímos artigos duplicados, publicações relatando os mesmos dados, surtos de HCAI e dados de vigilância além da África., Obtivemos o texto completo dos estudos potencialmente relevantes e analisámo-los de forma independente. Em seguida, examinamos os estudos potencialmente relevantes para mais elegibilidade Figura 2.
|
|
Critérios para a seleção dos artigos incluídos definições utilizadas para a HCAI diagnóstico, comunicado HCAI prevalência ou incidência, identificados isolados microbiológicos e padrões de resistência aos antimicrobianos (quando documentado). Apenas avaliámos os dados microbiológicos adequados para avaliação quando foi notificado o número de isolados bacterianos em doentes com suspeita de HCAI., As infecções associadas aos cuidados de saúde incluídas nesta revisão foram definidas pelo Centro de controlo e prevenção de doenças dos Estados Unidos (9), ou seja, infecções que se desenvolvem em doentes no terceiro dia de admissão ou após o terceiro dia (> 48 h). Assim, identificamos BSI, SSI, UTI (associado ou não ao cateter) associados ao cateter, pneumonia (associada ou não ao ventilador) como os principais subtipos de HCAI, e categorizamos outras infecções associadas à prestação do serviço de saúde, tais como gastroenterite, infecção da pele e dos tecidos moles, como “outros”.,pesquisa na literatura e características dos estudos incluídos na revisão sistemática identificamos 8410 registros da pesquisa das bases de dados eletrônicas. O número de artigos de texto completo rastreados foi de 7003 após a remoção de estudos duplicados, dos quais 193 estudos eram potencialmente elegíveis. No entanto, apenas 35 artigos foram finalmente selecionados para síntese qualitativa para esta revisão de acordo com os critérios de inclusão acima mencionados.9, 11 dados foram agrupados a partir de estudos de prevalência e incidência e posteriormente resumidos na Tabela 1., A prevalência da infecção refere-se a doentes infectados por cada doente presente no hospital ou enfermaria num dado momento.
TABLE 1: Summary of eligible reviewed articles on healthcare-associated infection in Africa published between 2010 and 2017.
TABELA 1: (Continua…): Resumo dos artigos revistos elegíveis sobre a infecção associada aos cuidados de saúde em África publicados entre 2010 e 2017.,
resultados
dois terços dos artigos revistos foram publicados, um terço foi de revistas africanas Online e Google Scholar, e nenhum foi recuperado da Biblioteca Cochrane. Além disso, mais da metade (n = 21, 60%) dos artigos sintetizados eram da África Oriental, enquanto os restantes eram partilhados pelo norte, oeste, sul e centro da África (Figura 3). Apenas um artigo relatou um estudo de incidência 14,enquanto o restante foram estudos de prevalência (retrospectivos ou prospectivos). Cinco (14.,3%) dos artigos revistos basearam a sua categorização em microorganismos específicos isolados,15,16,17,18,19 enquanto alguns outros se basearam em HCAI específicos.Apenas oito estudos (22,9%)28,29,30,31,32,33,34,35 abrangeram a HCAI na sua totalidade e realizaram uma vigilância completa dos diferentes tipos enumerados nos protocolos publicados anteriormente.8.36 oito artigos (22.9%), no entanto, realizaram vigilância HCAI sem a menção dos microrganismos implicados.,24,34,35,37,38,39,40,41 A identificação da resistência antimicrobiana no painel de investigação laboratorial foi incluído em menos da metade (n = 16, 46%) de todas as revistas estudos14,15,17,18,20,23,25,26,27,29,31,32,33,42,43,44 com apenas quatro artigos amplamente identificação AMR como tuberculose multi-resistente a organismos sem uma caracterização mais aprofundada.17,20,42,43 além disso, apenas três dos artigos especificaram os microrganismos prevalecentes dos vários subtipos de HCAI na vigilância.,31,32,33 o método fenotípico foi utilizado principalmente para a identificação dos microrganismos no laboratório, de acordo com as diretrizes do Clinical and Laboratory Standards Institute.15,16,19,22,23,25,27,31,41,42,43,44,45,46,47,48
|
Além disso, a vigilância em (associada à linha central) BSI foi gravado em 14 (40%) da revista estudos14,15,18,23,28,29,30,31,32,33,34,44,49 e estes foram confirmadas com a cultura de sangue. Alguns destes artigos, contudo, avaliaram apenas BSI, 14, 23,34 e 44, enquanto outros incluíram BSI com outros subtipos de vigilância HCAI (Quadro 1). BSI em alguns indivíduos foi episódico e alguns outros foram associados à linha central., Diversos microrganismos implicados na BSI por ordem decrescente de frequência incluíram Klebsiella spp., S. aureus, E. coli, Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. (Quadro 1). Klebsiella spp. e Staphyloccocus spp. foram as causas mais frequentemente identificadas de BSI. Produtores de ESBL e Staphylococcus spp resistentes à meticilina foram os microrganismos resistentes aos antibióticos mais identificados nos artigos das rubricas do balanço (que mencionaram a RAM no âmbito do seu painel de investigação laboratorial).,23,29,31,32,33,44 apenas um artigo relatou enterococos resistentes à vancomicina em BSI,18 e outro registrou uma crescente resistência antibiótica de Acinetobacter baumannii aos carbapenems.32 a vigilância da SSI foi comum entre os artigos revistos. Mais de metade dos artigos revistos tinham a SSI no contexto da sua vigilância, dos quais apenas 13 se centravam apenas na SSI.16,19,21,22,24,25,27,37,38,39,43,46,48 Ferida cotonetes e ferida biópsias foram colhidas amostras para investigação microbiológica. Alguma ocorrência de SSI foi associada a secções cesareanas ou manobras ortopédicas., Os microrganismos mais isolados foram S. aureus, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., por ordem decrescente de frequência. Os organismos comuns resistentes aos antimicrobianos identificados nos artigos da SSI examinados foram os agentes Gram-negativos que produzem MRSA e ESBL.nesta revisão sistemática, a ITU associada ao cateter foi observada principalmente em condições urológicas tais como um alargamento da próstata e procedimentos pós-ginecológicos. Alguns artigos revistos (n = 10; 29%) classificam a ITU associada aos cuidados de saúde (cateter-associated inclusive) como um subconjunto de outros tipos de vigilância HCAI.,Microrganismos comuns isolados da ITU associada aos cuidados de saúde incluíam Klebsiella spp., E. coli, Enterococcus spp., e Pseudomonas spp. Além disso, o MRSA, enterococos resistentes à vancomicina e bacilos Gram-negativos produtores de ESBL foram os agentes patogénicos resistentes aos antimicrobianos mais comuns observados em algumas bactérias identificadas para a ITU associada aos cuidados de saúde entre os artigos revistos.apenas um estudo incluiu pneumonia associada aos cuidados de saúde como subtipo único de HCAI 20,enquanto muitos outros o incluíram como um subconjunto de tipos de vigilância HCAI.,Entre estes artigos incluem-se Klebsiella spp., Pseudomonas spp., S. aureus e E. coli. Tal como acontece com outros subtipos HCAI nesta revisão, o MRSA e o bacilos Gram-negativos produtores de ESBL foram os agentes patogénicos resistentes aos antimicrobianos mais comuns observados. Outros HCAI estudados nesta revisão sistemática foram gastroenterite,18, 30, 31 e infecção da pele e tecidos moles.17,30,31,33,35,49
Discussão
Até recentemente na África, os dados sobre a dimensão e efeitos debilitantes de HCAI em pacientes e parentes de pacientes) tem sido baixa., O efeito resultante de muitos estudos realizados em países desenvolvidos foi propor uma plataforma de vigilância singular para o HCAI em todas as suas sub-regiões.8,50 destinava-se a identificar lacunas e o controlo-alvo da HCAI. No entanto, a gravidade da HCAI ainda não está totalmente compreendida em África devido aos enormes requisitos de recursos para vigilância e diagnósticos.Este facto foi evidente pela escassez de estudos identificados nesta revisão (Figura 3).,embora um protocolo bem documentado para HCAI tenha sido apresentado pelos Centros De Controle e prevenção de doenças dos Estados Unidos,8,9 apenas alguns estudos que revisamos aderiram a ele ou qualquer outro protocolo de interesse. Além disso, a robustez, reprodutibilidade e inferências da metodologia utilizada nos artigos revisados diferiam consideravelmente de estudo para estudo, limitando assim a comparabilidade e a análise robusta. Esta revisão sistemática também foi limitada com pesquisa feita apenas em inglês., Além disso, foi raramente realizado um acompanhamento das tendências da vigilância do HCAI nas diferentes instalações de saúde onde estes estudos foram realizados. Isto teria dado uma pista para a redução ou o incremento de HCAI em tais centros, como visto na documentação arquivística do CDC dos Estados Unidos.
As bactérias prevalentes identificadas na BSI nesta revisão foram Klebsiella spp., S. aureus, E. coli, Acinetobacter spp.,, por ordem decrescente de frequência, o que contradiz ligeiramente a ordem de ocorrência numa revisão anterior realizada no Sudeste Asiático 52, onde Acinetobacter spp. foi encontrado para ser o organismo mais prevalente causando BSI. Uma frequência semelhante de identificação foi observada na vigilância SSI, com S. aureus sendo a mais comum entre as revisões com diferentes ecologias, mas com problemas de saúde semelhantes de baixo financiamento.11,52 novamente, tal como com BSI, Klebsiella spp. foi o patógeno mais comumente identificado nesta revisão, que concorda com uma revisão semelhante por Ling et al.,Apesar de poucos estudos terem sido identificados nesta revisão para pneumonia associada ao ventilador, Klebsiella spp. ainda permaneceu altamente prevalente entre outras bactérias identificadas, como observado em um estudo semelhante.52 estas semelhanças nas bactérias isoladas podem ser devido aos níveis Comparados de práticas de IPC e uso de antibióticos, que podem influenciar a aptidão bacteriana.53
além disso, a gama de ocorrência dos padrões de RAM nos artigos de revisão foi bastante alarmante, considerando que houve poucas ou nenhumas revisões anteriores sobre padrões de RAM em patógenos HCAI na África., O intervalo de MRSA nesta revisão foi mais elevado do que o comunicado na vigilância Europeia conjunta do MRSA em HCAI.Isto pode ser aduzido às práticas relativamente baixas de IPC na África,55 especialmente durante cirurgias ou procedimentos invasivos. Além disso, a ocorrência de bacilos Gram-negativos produtores de ESBL foi superior à obtida por Flokas et al.56 que relataram 14% numa revisão sistemática da LSBE nas ITUs pediátricas. Além disso, observou-se uma tendência crescente do ESBL nos Estados Unidos, com incidência recente de cerca de 16,64 infecções em 10 000 descargas.,As estratégias inadequadas de IPC instituídas nestas instalações de cuidados de saúde para evitar que a HCAI comprometa a qualidade da prestação de serviços de cuidados de saúde, daí a prevalência.11 revisões anteriores sobre a HCAI em países em desenvolvimento e na sub-região africana da OMS 11,12 enfatizaram a necessidade de melhorar a CIP em instalações de saúde para reduzir drasticamente a prevalência de HCAI. Muitos dos estudos seleccionados14, 20 mencionaram a necessidade de estabelecer a IPC, enquanto outros identificaram a implementação de pacotes (dos diferentes subtipos de HCAI)14,20,38,26 na contenção da HCAI nos seus centros., Apenas um artigo estudou a redução das consequências da HCAI utilizando medidas de IPC.20 Assim, os estudos sobre medidas interventivas de IPC na redução da HCAI ainda são bastante juvenis em África. Tal tem sido defendido pela OMS como um meio de medir e sustentar os progressos na segurança dos doentes.51
nesta revisão, a maioria dos artigos revisados, destacou o correspondente AMR padrões de microorganismos implicados na HCAI,15,16,18,23,25,26,27,29,31,32,33,44 enquanto outros simplesmente mencionou como tuberculose multi-organismos resistentes.,17,20,42,43 tal pode dever-se à insuficiente capacidade laboratorial para identificar os padrões específicos de RAM. Isto também dá um conhecimento prévio da prevalência existente de microorganismos AMR nas instalações de saúde na África e uma possível propagação para as comunidades, se não cerceada. O MRSA foi identificado numa revisão anterior por Allengrazi et al.11 como o padrão AMR mais prevalente implicado em HCAI. Esta situação está de acordo com o padrão AMR nesta revisão. A presença do ESBL também foi notada como prevalente ao lado do MRSA nesta revisão., Organismos resistentes ao Carbepenem têm sido conhecidos globalmente como causadores de muita mortalidade e morbilidade,1,58 e estão amplamente implicados em HCAI,50,58, mas raramente foram mencionados nos artigos sintetizados. No entanto, um estudo destacou a resistência do carbapenem em Acinetobacter baumannii como HCAI em uma unidade de cuidados intensivos na Líbia.Além disso, a administração antimicrobiana foi também identificada como uma solução importante para as taxas crescentes de RAM a nível mundial.,59,60 o reconhecimento disto foi, no entanto, de pouca prioridade nos artigos revistos, com apenas um número limitado de estudos 15,18,23,25,27,30,37,31,33 realçando a importância da administração antimicrobiana na redução da RAM no HCAI.os países africanos têm uma grande variação na capacidade de combater a RAM no HCAI, mas têm sido grandemente prejudicados pela disponibilidade de fundos para investigação, inovação e reforço de capacidades.61,62 esta situação é agravada por uma percentagem mais baixa dos gastos totais com a saúde nos países africanos.,63,64 assim, o verdadeiro fardo do HCAI nesta revisão sistemática é susceptível de ser sub-relatado e é talvez maior nos países com infra-estruturas de saúde mais fracas. No entanto, esta narrativa está mudando com o crescente compromisso na África de responder à ameaça global da AMR. A capacidade técnica no país, com o apoio dos Parceiros, está agora a evoluir não só para desenvolver Planos de Acção Nacionais de combate à RAM, mas também para instituir a vigilância nacional da RAM., O sistema global de Vigilância antimicrobiana da OMS fornece uma ferramenta para normalizar a recolha, partilha e análise de dados através de instituições e países participantes a nível mundial para monitorar tendências e implementar controles.61.62,65,66 além disso, com a atual atenção global e compromisso político de alto nível para controlar a RAM, o apoio financeiro para o controle da AMR na África vem de várias organizações, que incluem a OMS, Reat Africa, O Centro de dinâmica de doenças, Economia e política e o fundo Fleming.,61,67,68
para a sustentabilidade, os países também devem ter rubricas orçamentais para as actividades de controlo da RAM, quer isoladamente quer, mais realisticamente, como parte dos sistemas existentes, tais como a IPC, o reforço da saúde materna e infantil e dos sistemas de saúde. O acompanhamento e a avaliação devem ser incorporados à medida que os sistemas evoluem. As plataformas atuais para fazer isso incluem o sistema global de Vigilância antimicrobiana,66 que aceita dados de vigilância anuais que foram agregados no país, e o Global Point Prevalence Survey,69 que monitora os padrões de prescrição de antibióticos para melhorar a administração., Por conseguinte, o relatório sobre a vigilância e as tendências da ocorrência de HCAI e AMR deve informar actualizações regulares das orientações (tratamento e IPC) e dos protocolos de administração de antibióticos a nível nacional, ao passo que, a nível institucional, os dados irão informar a acreditação de serviços ou formação.
conclusão
embora a prevenção e a evolução da HCAI e a redução da ocorrência de RAM globalmente tenham sido um foco principal da OMS,51 pouco tem sido feito para combatê-la na África., Além disso,sabe-se que a vigilância reduz a carga da HCAI em instalações de cuidados de saúde desenvolvidas 7, onde foram instituídos meios de prevenção conscientes em conformidade. A coordenação inadequada da Vigilância regional e intra-continental em África levou a inconsistências e não uniformidade em muitos estudos relatados da HCAI nesta revisão. Isto tornou difícil interpretar dados para mostrar verdadeira representatividade. Esperemos que haja uma vigilância coordenada a nível nacional e sub-regional do HCAI como uma agenda dos recém-criados centros africanos de controlo e prevenção de doenças.,por último, esta revisão sistemática compilou todos os estudos relevantes, acessíveis e elegíveis sobre o HCAI em África como base para uma visão mais aprofundada do desenvolvimento de um sistema de vigilância concreto e do reforço da recolha de dados locais nas instalações de cuidados de saúde. Parece haver um maior número de estudos sobre HCAI em comparação com revisões anteriores.12 Klebsiella spp. prevaleceu em todos os subtipos HCAI. O bacilos Gram-negativo produzido pelo MRSA e pelo ESBL foram os agentes patogénicos resistentes notáveis identificados com ocorrências preocupantes., Estes constituem um forte argumento para o aumento das capacidades laboratoriais na identificação de microrganismos e determinação dos perfis de resistência (especialmente em patógenos prioritários da OMS)70 implicados no HCAI. A partir de agora, é desejável que se proceda a uma revisão periódica da AMR e da HCAI em África, tendo em conta o interesse actual.
