micção Normal (micção) requer a função adequada tanto da bexiga como da uretra, incluindo a conformidade normal no músculo detrusor da bexiga e um esfíncter urinário fisiologicamente competente. O processo de micção é controlado pelo sistema nervoso central (SNC), que coordena a atividade do sistema nervoso simpático, parassimpático e somático para micção normal e continência urinária., A disfunção no voiding pode resultar de anomalias mecânicas ou fisiológicas no trato urinário que levam a uma incapacidade do esfíncter para aumentar ou diminuir apropriadamente sua pressão quando a pressão da bexiga é aumentada. Os danos ou doenças do SNC ou do sistema nervoso periférico ou autónomo podem provocar disfunção da bexiga neurogénica (NGB). A disfunção da NGB pode surgir como resultado de várias condições neurológicas., A NGB foi encontrada em 40% a 90% dos pacientes nos Estados Unidos com esclerose múltipla (em), 37% a 72% dos pacientes com Parkinsonismo, e 15% dos pacientes com acidente vascular cerebral.1,2 estima-se que 70% a 84% dos pacientes com lesões na medula espinhal tenham pelo menos algum grau de disfunção da bexiga.1,3 disfunção da Bexiga também é freqüentemente observada em pacientes com espinha bífida, com refluxo vesicoureteral presente em até 40% das crianças afectadas pelos 5 anos de idade e até para 60,9% dos jovens adultos com spina bifida experimentar incontinência urinária.,1,4 cenários menos comuns para o NGB podem incluir diabetes mellitus com neuropatia Autónoma, sequelas não intencionais após cirurgia pélvica e síndrome de cauda equina resultante da patologia da coluna lombar.1 Muitos pacientes com NGB, especialmente aqueles com esclerose múltipla, acidentes vasculares cerebrais, e lesão da medula espinhal, experimentam contracções da bexiga desinibidas.1,5 sintomas urinários incómodos associados à NGB incluem incontinência urinária (IU), frequência e urgência.Os doentes também podem ter um risco aumentado e incidência de infecções do tracto urinário (Itu) e obstrução da bexiga., Se não for tratada de forma óptima, os doentes com NGB podem também estar em risco de septicemia e insuficiência renal, e estes doentes têm um número mais elevado de consultas clínicas e de ED por ano, com até um terço destas consultas levando a uma necessidade de hospitalização.1,3 além da carga física e clínica associada à NGB, a incontinência urinária associada pode ter um impacto negativo na qualidade de vida do paciente, causando embaraço, depressão e isolamento social.,1,6 diagnóstico e opções de tratamento continuam a avançar para pacientes com NGB, é importante reavaliar a sua epidemiologia, fisiologia, diagnóstico, avaliação e classificação, e o impacto dos sintomas e das complicações associadas com a NGB, em pacientes afetados por esta doença.
Doenças neurológicas e esclerose BladderMultiple neurogénica
A função normal do tracto urinário depende da integração neural entre os sistemas nervoso central e periférico.,7 MS, a doença neuroinflamatória mais comum do SNC, pode causar disfunção do tracto urinário inferior e NGB como resultado de uma perturbação desta integração. Os sintomas urinários em em São provavelmente causados pela desmielização neural e degradação axonal, e pacientes com lesões em regiões específicas do SNC (regiões encefalicas, supra-sacrais espinais) podem ter maior probabilidade de apresentar sintomas urinários principais.7,8 também foi colocada a hipótese de que as lesões no SNC da EM podem exercer um efeito local sobre a função da bexiga.,8 Uma variedade de padrões pode ser visto, com interferência do detrusor da bexiga observado em 50% a 90% dos pacientes com MS e do detrusor areflexia em 20% a 30% dos pacientes com MS. 1,3 Neurogenic trato urinário inferior disfunção muitas vezes é observado durante os primeiros 10 anos após o diagnóstico de MS e tende a aumentar conforme o paciente o nível de deficiência, se agrava.7, 9 esta disfunção do tracto urinário pode levar a limitações substanciais na actividade diária em doentes com em.,Mais de 80% dos pacientes com em relatam sintomas genitourinários, com disfunção voiding impactando a grande maioria destes pacientes.9, 10 além disso, os sintomas da bexiga são frequentemente mal administrados em pacientes com em, muitas vezes levando à retenção urinária e/ou UTI subsequente.A avaliação precoce e precisa da potencial disfunção do tracto urinário inferior é essencial para proteger o tracto urinário superior, otimizar o gerenciamento e melhorar a qualidade de vida para estes pacientes.,7 a doença de Parkinson idiopática (dpi) apresenta-se como uma síndrome neurológica extrapiramidal, mais frequentemente associada a sintomas motores proeminentes. Contudo, os sintomas não motores foram reconhecidos no parkinsonismo, e os sintomas urinários estão frequentemente presentes nestes doentes.A disfunção urinária como uma manifestação de insuficiência autonómica é comum em doentes com dpi.,13 Estudos têm mostrado que urinária de armazenamento de sintomas (frequência, urgência, urge incontinência urinária) estão presentes em 57% a 83% dos pacientes com DIP, e a anulação sintomas (pobres força da corrente, hesitação, esvaziamento incompleto) são vistos em 17% a 27% desta população de pacientes.Para a maioria dos doentes, o início da disfunção da bexiga ocorre após os sintomas motores serem evidentes, e a disfunção de voiding tende a aumentar com a disfunção neurológica em oposição à duração da doença.,Tal como com a NGB associada a outras doenças, a função renal e a saúde a longo prazo de um doente podem estar comprometidas se a disfunção urinária na dpi não for reconhecida e tratada de imediato. Um fator de confusão que impacta o diagnóstico e a gestão corretos é o potencial para os médicos confundirem pacientes com IPD puro com aqueles que têm atrofia múltipla dos sintomas, um distúrbio que se manifesta com sintomas motores tipo parkinsoniano, mas com diferenças substanciais na progressão neurológica e distúrbios urinários.,12,14 sintomas da bexiga também podem ser o resultado de processos patológicos coexistentes, como UTI, diabetes, ou em homens, hipertrofia prostática benigna, o que pode complicar o diagnóstico preciso. O diagnóstico apropriado é fundamental para o gerenciamento da disfunção urinária na dpi, e uma abordagem multidisciplinar pode ser necessária para o gerenciamento dos sintomas e a qualidade de vida ótima do paciente.As queixas urinárias primárias em doentes com disfunção urinária devido à dpi incluem urgência, frequência, IU e nocturia., Isto é provavelmente devido ao achado urodinâmico de hiperatividade detrusor, que pode ser visto em 45% a 93% dos pacientes com dpi.12 UI em pacientes com DPI pode ser de origem multifactorial; não só os pacientes têm disfunção significativa da bexiga, mas também há problemas funcionais, tais como mobilidade deficiente e destreza manual pobre, o que pode afetar a capacidade do paciente para realizar a higiene adequada. Alguns doentes com dpi também sofrem de perturbações do sono e poliúria nocturna., A gestão destes doentes deve ter em consideração a forma como a dpi influencia o tracto urinário inferior, bem como os possíveis efeitos farmacológicos dos agentes anti-parkinsónicos que o doente pode estar a tomar.Estima-se que haja mais de 200.000 pacientes com lesão traumática da medula espinhal (SIC) nos Estados Unidos, com uma incidência de aproximadamente 12.000 novos casos estimados anualmente.,A disfunção urinária é muito comum nestes indivíduos; aproximadamente 81% dos doentes com SIC relatam pelo menos algum grau de disfunção da bexiga no período de 1 ano após a lesão.16,17 o nível esperado de disfunção da bexiga pode potencialmente ser determinado pelo nível espinal no qual o SIC ocorreu. A lesão proximal da medula espinhal sacral deve levar a uma lesão do neurónio motor superior e à hiperactividade do detrusor. As lesões que envolvem a medula espinhal sacral ou a cauda equina devem resultar numa lesão do neurónio motor mais baixa e na areflexia do detrusor., Ambas as classificações assumem a presença de uma lesão neurológica completa; no entanto, a presença de uma lesão completa pode ser variável. Além disso, os doentes com SIC supra-sacral estão em risco de detrusor-dissinergia externa do esfíncter, o que pode colocar o doente em risco de esvaziamento incompleto da bexiga e de pressões da bexiga elevadas.1,18 muitos pacientes com SIC não têm lesões completas bem definidas, e embora a maioria dos pacientes demonstrem um comportamento razoavelmente consistente da bexiga e do esfíncter baseado no déficit neurológico, isso não é definitivo para todos os pacientes com SIC., Avaliação urodinâmica completa para avaliar o comportamento da bexiga e do esfíncter precisa ser realizada para avaliar melhor a disfunção urinária antes do início da terapia.O tratamento da disfunção do NGB é um componente crítico de um programa de reabilitação para um doente com SIC, uma vez que o NGB contribui significativamente para a morbilidade global destes doentes. Perder a função normal da bexiga é incapacitante e pode levar à deterioração do trato urinário, incontinência urinária e redução da qualidade de vida., Os principais objetivos para o manejo são a preservação da função renal, melhoria da continência e redução das complicações urinárias, como pedras nos rins e UTI. O gerenciamento da bexiga se concentra na terapia para facilitar o enchimento da bexiga e o armazenamento da urina e tratamento para facilitar o esvaziamento da bexiga que auxilia na preservação da função renal e do funcionamento social para permitir que os pacientes desfrutem de uma vida mais saudável.A espinha bífida é uma anomalia neurológica comum, com incidência mundial estimada em 0, 3 a 4, 5 por 1000 nascimentos.,19 enquanto apenas 10% destes pacientes sobreviveram à infância antes de 1960, a maioria dos pacientes hoje tem uma expectativa de vida normal. Esta expectativa de vida prolongada também significa AGORA que muitos pacientes com esta doença e deficiências complexas sobrevivem bem até a idade adulta, com expectativas crescentes de vida.4 o transtorno está associado com deficiência pré-natal de folato, e com a suplementação de folato obrigatória pelo governo nos alimentos nos Estados Unidos, a incidência de espinha bífida tem vindo a diminuir.,A IU é um sintoma comum relacionado com a NGB em doentes com espinha bífida, e possíveis resultados urodinâmicos incluem hiperactividade detrusor, má conformidade da bexiga e uma saída fixa e obstruidora que também pode ser incompetente. A NGB secundária à espinha bífida pode resultar numa bexiga de alta pressão, o que coloca o doente em risco de lesão do tracto urinário superior.19,20 o principal objetivo da terapia é converter a bexiga em um reservatório de baixa pressão e proteger o trato urinário superior. A preservação da função renal é fundamental no tratamento da disfunção urinária relacionada com a espinha bífida.,Os ajustes na gestão do paciente devem ser feitos à medida que o paciente cresce e progride até a adolescência e a idade adulta para permitir a independência do paciente em relação à gestão da bexiga.O tratamento bem sucedido da IU relacionada com a espinha bífida pode ser complexo e continuará até à idade adulta.Em 1 Estudo, A IU foi encontrada em quase 61% dos jovens adultos com a doença. As técnicas de manejo da bexiga devem ser individualizadas em pacientes com espinha bífida para preservar a função renal e a qualidade de vida.,4,20
o Diagnóstico e a Avaliação de Neurogenic Bexiga
Normal e Anormal Neurofisiologia do Trato Urinário Inferior
é importante considerar a neuroanatomia e a neurofisiologia da parte superior e inferior do trato urinário na avaliação e manejo de pacientes com a NGB. O tracto urinário inferior, composto pela bexiga e pela uretra, desempenha duas funções principais, a saber, o armazenamento de urina a baixas pressões, sem fugas e o esvaziamento da urina a intervalos apropriados. Estas funções são controladas por mecanismos complexos que envolvem todos os níveis do sistema nervoso.,1,21 a fase de armazenamento abrange a grande maioria do Tempo em bexigas saudáveis e é mantida pela inibição da atividade parassimpática e relaxamento ativo do músculo detrusor. A contração mediada pelo nervo simpático e pudendo dos esfíncteres uretrais previne a fuga de urina em condições normais. A interrupção da fase de armazenamento da bexiga leva a sintomas incómodos, incluindo frequência urinária, urgência e incontinência de urgência.21,22 durante a anulação, informações sensoriais da bexiga desencadeiam o reflexo de micção., A inibição do nervo pudendo e a supressão da actividade simpática resultam na contracção e relaxação do músculo detrusor nos músculos pélvicos do pavimento e nos esfíncter uretrais. Três centros de anulação controlam a função da bexiga: o centro de micção sacral, o centro de micção Pontina e o córtex cerebral.21-23 o centro de micção sacral está localizado nos níveis S2 sacral a S4 e controla a contração da bexiga., Esta área é um centro reflexivo onde impulsos aferentes da plenitude do sinal da bexiga e impulsos parasinféticos eferentes para a bexiga resultam em contração da bexiga. O centro de micção Pontina é encontrado no tronco cerebral e coordena o relaxamento do esfíncter externo para sincronizar com contrações da bexiga. O córtex cerebral exerce controle final sobre os processos da bexiga, já que o centro detrusor nesta região direciona os centros de micção para iniciar ou adiar a anulação, dependendo da situação particular em que o paciente está na época.,Muitas doenças neurológicas diferentes podem criar disfunção do tracto urinário inferior através do desenvolvimento de lesões em diferentes centros nervosos. Por exemplo, a em tende a atacar a região suprasacral, enquanto o acidente vascular cerebral e a doença de Parkinson afetam a área da suprapontina. As lesões nos nervos periféricos ou no centro sacral de micção podem levar a distrusor areflexia, na qual um paciente pode não sentir necessidade de urinar, levando à distensão da bexiga e incontinência de excesso de fluxo., Lesão do tronco cerebral ou da medula espinhal entre os centros de micção sacral e Pontina resulta em hiperactividade neurogénica detrusor que exibe como contração da bexiga desinibida e detrusorsphincter dyssynergia em que a atividade do esfíncter é muitas vezes descoordenada em relação à contração da bexiga. Lesões localizadas na região da suprapontina muitas vezes resultam em contrações da bexiga desinibidas resultantes da falta de inibição pelo córtex cerebral., Esta circunstância deixa intacto o relaxamento do esfíncter uretral, resultando apenas em sobreatividade detrusor e um esfíncter que é sinérgico em relação à contração da bexiga.21
classificação da bexiga neurogénica
várias classificações diferentes foram utilizadas para categorizar a disfunção NGB, e cada tipo tem as suas próprias vantagens e potencial utilidade clínica. As classificações podem ser baseadas em achados urodinâmicos, critérios neurológicos ou função do trato urinário inferior., Pode ser utilizado um sistema de classificação bem aceite baseado na localização da lesão neurológica na NGB para orientar terapias farmacológicas e outras intervenções. Usando este sistema, a NGB surge de locais e condições neurológicas identificadas 1,24:
- lesões acima do tronco cerebral: a perda da inibição normal de uma contração reflexica da bexiga resulta em hiperactividade detrusor. Os sintomas comuns incluem frequência urinária, urgência e incontinência urinária de urgência. A sensação da bexiga pode ser normal para diminuir., Os esfíncter urinários devem ser sinérgicos com a bexiga (ou seja, relaxar quando a bexiga contrai); assim, as altas pressões da bexiga não devem desenvolver-se. A areflexia de Detrusor pode ocorrer em alguns pacientes, inicialmente e temporariamente ou manifestando-se como disfunção permanente.lesões suprasacrais completas da medula espinhal: estes doentes apresentam hiperactividade detrusor que pode levar à incontinência urinária. Além disso, detrusor-esfíncter externo dyssynergia pode ser encontrado levando a obstrução do voiding e esvaziamento incompleto da bexiga. A sensação de enchimento da bexiga pode ser normal para diminuir., Além disso, se a lesão estiver localizada acima do T6, o doente pode apresentar hiperreflexia autonómica.Trauma ou doença na medula sacral: estes doentes apresentam detrusor arreflexia e normalmente não têm contracções involuntárias da bexiga. Dependendo do tipo e extensão da lesão neurológica, pode ocorrer diminuição da conformidade da bexiga durante o enchimento. Uma área do esfíncter liso aberto pode resultar, mas o esfíncter estriado pode exibir vários tipos de disfunção, embora esta área geralmente mantém um tom do esfíncter em repouso e não pode ser controlada voluntariamente., A sensação de enchimento da bexiga pode ser normal para diminuir.interrupção do arco de reflexo periférico (lesão distal da medula espinhal): a disfunção da NGB nesta situação pode ser semelhante ao que ocorre com lesão da medula espinhal distal ou lesão da raiz nervosa. Detrusor arreflexia é geralmente presente e pode levar a uma baixa conformidade. O esfíncter liso é provavelmente incompetente, e o esfíncter estriado pode apresentar um tom residual fixo que não pode ser relaxado voluntariamente. A sensação de enchimento da bexiga pode ser normal para diminuir.,a avaliação neurologica da neurogénica da bexiga/Urodinâmica neurogénica é essencial para avaliar a função do tracto urinário inferior. Ao obter uma história do paciente, os médicos devem indagar sobre condições genitourinárias ou cirurgias prévias, anulando história e queixas, e quaisquer medicamentos que o paciente está usando, pois muitos tipos de medicamentos podem afetar a função da bexiga e anular., Um diário urinário registando padrões de voiding (tempo de vazio, volume de vazio, episódios de vazamento, etc) e ingestão de fluido, e delineando quaisquer problemas em torno da bexiga e do voiding, pode ser muito útil para a avaliação do paciente e pode orientar as vias de tratamento e gestão geral. O exame físico deve centrar-se tanto no estado do sistema neurológico do doente como na anatomia pélvica. O exame neurológico deve incluir estado mental, força, sensação e reflexos., Devem avaliar-se e excluir-se anomalias mecânicas que possam interferir com o deslocamento, tais como aumento da próstata ou prolapso da bexiga. As questões que envolvem cognição, coordenação, força da mão, mobilidade, apoio familiar/social, e cuidados médicos e apoio que podem influenciar a gestão da bexiga precisam ser avaliadas. Em pacientes com SIC, o conhecimento do nível da lesão espinhal é crucial, e as outras características da lesão (Completude, tom da extremidade, sensação rectal e Tom, reflexo de bulbocavernosus) devem ser avaliadas., As avaliações laboratoriais devem incluir análises à urina, azoto ureico sérico da ureia (BUN) e creatinina sérica.Deve avaliar-se o volume de urina residual (PVR) pós-vazio. A avaliação do volume de PVR é necessária para prevenir a sobredosagem na bexiga e ajudar na determinação da frequência de cateterização, se indicado.Se necessário, pode também ser realizada uma avaliação renal adicional, incluindo 24 horas de depuração da creatinina na urina e estudos de isótopos nucleares para avaliar a função renal inicial e a função contínua ao longo do tratamento.,Os estudos urodinâmicos constituem uma base para a avaliação neurológica em doentes com NGB.1 Urodinâmica é o método mais autoritário e mais objetivo para avaliar anormalidades no tracto urinário inferior na fase de enchimento/armazenamento e durante a anulação. As avaliações urodinâmicas para avaliar a função urinária podem incluir volume PVR, vazão urinário, cistometrograma da bexiga (CMG), eletromiografia esfíncter (EMG), medição da pressão do ponto de vazamento de Valsalva (LPP) e perfil de pressão uretral.,1,21 o estudo mais comum utilizado é a uroflowmetry não invasiva, que mede a taxa de voiding e volume anulado.O volume de urina anulado por unidade de tempo, denominado fluxo urinário, depende da força de contração detrusor e da resistência uretral. Embora os caudais urinários não sejam diagnósticos para a NGB, os caudais elevados são frequentemente observados com a hiperactividade neurogénica detrusor, enquanto que os caudais fracos podem indicar pressão de detrusor baixa e/ou obstrução da saída urinária.,1,21 um CMG da bexiga permite o enchimento da bexiga (muitas vezes com solução salina) para avaliar a capacidade da bexiga, a conformidade, a sensação, a presença de hiperactividade detrusor, e a medição das pressões do ponto de vazamento. Detrusor LPP é a pressão detrusor quando ocorre vazamento na ausência de contração da bexiga ou aumento da pressão abdominal.1. 26 pressões de detrusor elevadas sustentadas podem ocorrer em NGBs com má conformidade, e as PPP de detrusor mais elevadas indicam um maior risco de danos no trato urinário superior.,Além de estudos urodinâmicos padrão, testes de esforço podem ser adicionados como tentativas de recriar os sintomas e avaliar as características de fuga urinária. O Debate envolve a utilidade da urodinâmica em todos os pacientes que estão sendo avaliados para a NGB; no entanto, é recomendado em pacientes com SIC, MS mais avançada, ou espinha bífida com risco substancial de danos no trato urinário superior.,21,22,28
Em 2012, a Associação Americana de Urologia, em colaboração com a Sociedade de Urodynamics, Pélvica na mulher de Medicina e a Reconstrução Urogenital, publicou um consenso documento de orientação torno de normas e/ou recomendações para o uso de urodynamics na avaliação urológicas estado e transtornos em pacientes adultos., Este documento incluiu 5 normas ou recomendações específicas em torno da utilização da urodinâmica em doentes com NGB28: os clínicos devem realizar uma avaliação PVR, quer como parte de uma avaliação urodinâmica completa, quer separadamente, durante a avaliação urologica inicial de doentes com condições neurológicas relevantes e como parte do acompanhamento contínuo, quando apropriado. (Standard; Strength of Evidence Grade B.,)
- os clínicos devem realizar uma CMG durante a avaliação urologica inicial de doentes com condições neurológicas relevantes com ou sem sintomas e como parte do acompanhamento contínuo, quando apropriado. Em doentes com outras doenças neurológicas, os médicos podem considerar a CMG uma opção na avaliação urologica em doentes com sintomas do tracto urinário inferior. (Recomendação; força da prova grau C.,)
- Os médicos devem efectuar uma análise do fluxo de pressão (PFS) durante a avaliação urologica inicial de doentes com condições neurológicas relevantes com ou sem sintomas e como parte do acompanhamento contínuo, quando apropriado, em doentes com outra doença neurológica e PVR elevada, ou em doentes com sintomas persistentes. (Recomendação; força da prova grau C.,)
- os clínicos devem realizar EMG em associação com CMG com ou sem PFS em doentes com doença neurológica relevante em risco de NGB, em doentes com outra doença neurológica e PVR elevada, e em doentes com sintomas urinários., (Recomendação; dosagem da evidência grau C.)
Quando disponível, os médicos podem efectuar fluoroscopia no momento da urodinâmica (videorodinâmica) em doentes com doença neurológica relevante em risco de NGB, em doentes com outra doença neurológica e PVR elevada, e em doentes com sintomas urinários. (Recomendação; dosagem da evidência: grau C.)
conclusão
NGB e disfunção associada do tracto urinário inferior apresentam problemas graves tanto para os doentes com perturbações neurológicas como para os clínicos que gerem estes doentes. A NGB pode criar Encargos substanciais para os doentes, tanto em termos de saúde como sociais, incluindo exigências colocadas às suas famílias e a vários prestadores de cuidados. Os clínicos que gerem estes doentes são desafiados a fornecer um diagnóstico abrangente e uma avaliação da disfunção da bexiga para os guiar a vias de tratamento individualizadas adequadas., Uma melhor compreensão da relação entre os distúrbios neurológicos e a NGB, uma avaliação neurológica minuciosa e o uso focado da urodinâmica podem ajudar os clínicos a melhor gerirem a NGB, seus sintomas e complicações, e, em última análise, melhorar tanto os resultados quanto a qualidade de vida em pacientes com estes distúrbios.Autor affiliations: Department of Urology, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, CA; Department of Urology, Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center, Downey, CA.,fonte de financiamento: esta actividade é apoiada por uma bolsa educativa da Alergan, Inc.
divulgação do autor: o Dr. Ginsberg relata a recepção da honorária e servindo como consultor/membro do Conselho Consultivo para Allergan, Inc, American Medical Systems, e Pfizer. O Dr. Ginsberg também relata a recepção de propinas por falar a convite de um patrocinador comercial da Allergan, Inc.
Autorship information: Concept and design; analysis and interpretation of data; rascunching of the manuscript; and critical revision of the manuscript for important intellectual content.,Dorsher PT, McIntosh PM. Bexiga neurogénica . Adv Urol. 2012;2012:816274. – sim.10.1155/2012/816274.Lansang RS, Krouskop AC. Bexiga. In: Massagli TL et al, eds. emedicina. 2004.3. Manack a, Mostko SP, Haag-Molkenteller, et al. Epidemiologia e utilização de cuidados de saúde de pacientes neurogênicos na base de dados de reclamações dos EUA. Neurourol Urodyn. 2011;30:395-401.Verhoef M, Lurvink m, Barf HA, et al. Elevada prevalência de incontinência entre jovens adultos com espinha bífida: descrição, Previsão e percepção de problemas. espinhal. 2005;43:331-340.,Linsenmeyer TA, Culkin D. APS recomendações para a avaliação urológica de doentes com lesão da medula espinhal. Med Da Medula Espinhal. 1999;22:139-142.O’Leary m, Dierich M. toxina botulínica tipo A para o tratamento da disfunção do tracto urinário em distúrbios neurológicos. Enfermagem Urologica. 2010;30:228-234.Del Popolo G, Panariello G, Del Croso F, et al. Diagnóstico e terapia para disfunções da bexiga neurogénica em doentes com esclerose múltipla. Neurol Sci. 2008; 29 (suppl 4):S352-S355. doi: 10.1007 / s10072-008-1042-Stoffel JT., Gestão Contemporânea da bexiga neurogénica para pacientes com esclerose múltipla. Urol Clin North Am. 2010;37:547-557.Pentyala S, Jalali S, Park J, et al. Problemas urológicos na esclerose múltipla. Open Androl J. 2010; 2: 37-41.Litwiller SE, Frohman ER, Zimmern PE. Esclerose múltipla e urologista. J Urol. 1999;161:743-757.
