A droga de eluição Stents e LIMA para o MOÇO: O Futuro de Revascularização Coronária

a Combinação de cirurgia minimamente invasiva cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) com intervenção coronária percutânea (PCI), muitas vezes referida como o híbrido procedimento, ou integrado de revascularização coronária (ICR), foi descrita pela primeira vez em meados da década de 1990. As metas para os primeiros procedimentos em seguida, são essencialmente os mesmos para o híbrido procedimentos de agora: para manter a durabilidade a longo prazo da CIRURGIA de revascularização do miocárdio, mas diminuir processuais morbidade e trauma em favor de uma abordagem minimalista, semelhante ao PCI., O conceito de combinar o melhor de ambos os mundos do laboratório de cateterização e da sala de operações decorre da verdade clara de que, na sua forma atual, a ICP é inferior à CABG no que diz respeito à revascularização do vaso alvo, à liberdade da angina e à sobrevivência a longo prazo nos pacientes que recebem um enxerto da artéria mamária interna esquerda (LIMA) para a artéria coronária descendente esquerda (LAD). Por outro lado, a CABG é altamente invasiva, traumática, e possui uma morbidade processual mais elevada e um tempo de recuperação mais longo quando comparado com a ICP., Além disso, apesar dos benefícios superiores a longo prazo da CABG, os doentes optam mais frequentemente pela fixação a mais curto prazo oferecida pela ICP devido ao seu nível muito baixo de invasividade.A revascularização coronária integrada oferece ao paciente uma terceira opção para além da doença arterial coronária/ou abordagem: sobrevivência melhorada, patência do vaso e menos invasividade., O procedimento híbrido, teoricamente, alcança este objectivo ambicioso, combinando um LIMA minimamente invasivo com o LAD, sem dúvida, o procedimento mais valioso que o cirurgião coronário tem para oferecer com a implantação do stent (DES) de eluição de Medicamentos dos alvos não-LAD, actualmente o melhor que os cardiologistas interventivos têm para oferecer. Na verdade, é uma vantagem teórica, pois não temos dados a longo prazo de um estudo prospectivo randomizado para apoiar o uso da abordagem híbrida em todos os pacientes., No entanto, é claro que em pacientes com uma infinidade de co-morbilidades e com alto risco operativo para a CABG padrão, a abordagem híbrida faz sentido. Do ponto de vista logístico, questões de anti-coagulação muitas vezes ditam que o cirurgião execute o procedimento de LIMA para LAD antes do stenting dos alvos não-LAD. A maioria dos cirurgiões preferiria não realizar um procedimento enquanto o doente está a tomar clopidogril (Plavix) para o risco de aumento da hemorragia perioperatória. Em contraste, a descontinuação da droga logo após a implantação corre o risco de trombose de stent., A parte cirúrgica consiste essencialmente em três fases: (1) a colheita toracoscópica do LIMA; (2) a determinação e criação do porto de Acesso para a anastomose; (3) Executar a anastomose LIMA para LAD off-pump. Sob anestesia geral e usando um tubo endotraqueal duplo lúmen, o pulmão esquerdo é colapsado para criar espaço de trabalho na cavidade pleural esquerda (Figura 1). Utilizando três portas de 5mm ao longo do lado esquerdo do paciente, o LIMA é retirado da parede torácica, deixando a artéria intacta proximalmente com a artéria subclávia esquerda., O pericárdio é então aberto e a superfície epicárdica exposta. É, então, tido um cuidado considerável para identificar claramente o LAM e os ramos diagonais e determinar o local ideal para enxertia. Uma porta de acesso de 3cm é então criada diretamente sobre a área prevista de enxertia. Este porto de trabalho é feito o mais atraumático possível, preservando os músculos pectorálicos maiores e menores e não espalhando ou manipulando as costelas de qualquer forma. Através deste túnel, O Lima colhido é suturado para o lado do rapaz, enquanto o coração continua a bater., A pequena área da superfície epicárdica envolvendo o enxerto é mantida imóvel usando um dispositivo estabilizador. Este dispositivo permite ao cirurgião colocar as suturas com precisão, mas também minimiza os efeitos sobre a contractilidade cardíaca, de modo a manter parâmetros hemodinâmicos seguros. O fluxo através do enxerto é então medido usando um tempo de trânsito Doppler.At a conclusão do procedimento, o paciente é extubado e observado durante a noite na unidade de cuidados intensivos. No segundo dia pós-operatório, o paciente vai para o laboratório de cateterização por stenting dos alvos não-Jovens., O cardiologista interventivo também cateteriza o óstio do LIMA primeiro e tira várias fotos do enxerto ao longo de todo o seu comprimento, bem como a anastomose. O paciente é então liberado mais tarde nesse dia ou na manhã do terceiro dia pós-operatório. Globalmente, 80% dos doentes voltaram ao trabalho e / ou actividade normal em três semanas, muitas em dez days.At Hospital da Universidade de Emory, realizamos 35 procedimentos híbridos nos últimos 14 meses, com 30 pacientes passando por um enxerto LIMA-LAD e cinco pacientes recebendo um enxerto LIMA-LAD e enxerto sequencial diagonal., Um total de 46 endopróteses foram implantadas em 42 embarcações-alvo não-jovens para uma média de 1, 1 endopróteses por embarcação e 1, 3 por doente. Trinta e cinco dos 46 stents (76.1%) foram a droga de eluição: 20 com paclitaxil (Taxus, Boston Scientific Corporation, Maple Grove, MN) e 15 com sirolimus (Cypher, Cordis Corporation, Miami Lakes, FL, usa). Não se verificaram acontecimentos cardíacos adversos graves (MACE) com a duração de 90 dias, incluindo mortalidade por todas as causas, enfarte do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral. Todos os pacientes foram submetidos a angiogramas pós-operatórios que revelaram pontuações de patência de FitzGibbon a, 95% e FitzGibbon A+ B, 100%., A taxa de falha do vaso alvo (TVF) para implantação do stent foi de 7,1%. Três pacientes necessitaram de reprogramação. Não é necessário repetir a cirurgia de bypass da artéria coronária.Nosso paciente com doença de três vasos no início da discussão passou por um mínimo invasivo de LIMA para LAD, seguido dois dias depois pela implantação do principal esquerdo e PDA com dois endopróteses de eluição do paclitaxil. Ela teve alta no terceiro dia pós-operatório e desde o seu procedimento, há um mês, tem estado livre de dor e andando quase uma milha todos os dias.,Em resumo, a segurança e viabilidade de realizar uma abordagem híbrida à revascularização da artéria coronária foi estabelecida em nossa instituição como tem em vários centros em todo o mundo. O racional para uma abordagem integrada é lógico e parece oferecer vantagens significativas aos pacientes, especialmente em casos de alto risco. No entanto, muitas questões permanecem sem resposta no que respeita aos resultados a longo prazo do procedimento híbrido., Apesar do sucesso clínico a curto prazo do minimamente invasivo LIMA para LAD e stents de eluição de drogas em vários centros de elite, os resultados são aplicáveis ao mundo real? A fim de justificar um uso mais liberal da abordagem híbrida, os dados clínicos serão necessários para apoiar uma alegação de superioridade do híbrido sobre a cirurgia de bypass padrão no que diz respeito à morbilidade processual e uma alegação de não inferioridade no que diz respeito a eventos clínicos e revascularização do vaso alvo. Em última análise, estas são questões que só podem ser respondidas adequadamente por um ensaio clínico controlado.