el éxito de la TRCR depende de las dosis prescritas y alcanzadas, que son una función de las tasas de reemplazo de líquidos y/o administración de dializado, duración del tratamiento, Tipo de dializador y método, y dosis de anticoagulación. Además, el parto y la realización de la TRCR requieren un protocolo bien establecido (por ejemplo, indicaciones para el inicio/cese, manejo del catéter) y personal médico y de enfermería bien capacitado .,
TRCR versus HD intermitente y extendida
Los pacientes con AKI grave en la UCI generalmente requieren TRR en forma de HD intermitente (IHD), diálisis peritoneal (PD), HD extendida (diálisis lenta de baja eficiencia: SLED) o TRCR. La evidencia actual y la guía de KDIGO apoyan la implementación de TRCR en pacientes hemodinámicamente inestables y aquellos con presión intracraneal aumentada . Además, cada vez hay más evidencia de que la TRCR está asociada con una tendencia a la independencia de la diálisis a corto y largo plazo ., Sin embargo, no hay pruebas que demuestren una diferencia de mortalidad entre todas estas modalidades de TRR . La guía de KDIGO recomienda el uso de CRRT e IHD como terapias complementarias en pacientes con AKI .
vida del filtro / dializador
la terminación prematura (no electiva) de la TRCR se debe generalmente a la coagulación en el circuito extracorpóreo, más comúnmente el filtro. La coagulación del filtro se asocia con pérdida de sangre, diálisis inadecuada debido a la interrupción del tratamiento y aumento de los costos relacionados con la utilización del conjunto., Las principales causas de los circuitos de corta duración son la anticoagulación inadecuada, la alta fracción de filtración (FF) y un acceso vascular comprometido, lo que puede resultar en un estancamiento de la sangre en el circuito extracorpóreo mientras se manejan las alarmas frecuentes de las máquinas.
la fracción de filtración (FF) es la relación entre la tasa neta de eliminación de agua de plasma y la tasa de flujo de plasma entregada al filtro. La definición oficial de FF es » la relación porcentual de la tasa de ultrafiltración a la tasa de flujo de plasma, donde la tasa de flujo de plasma es igual a la tasa de flujo de sangre X (1-hematocrito)»., En la práctica, la FF no debe superar el 20-25%; la FF más alta corresponde a un hematocrito post-filtro más alto, lo que promueve la formación de coágulos y la degradación del rendimiento del filtro .
anticoagulación
El objetivo de la anticoagulación es mantener la permeabilidad del circuito extracorpóreo y minimizar las complicaciones del paciente. La anticoagulación adecuada es un equilibrio sutil entre la coagulación y el sangrado., Las estrategias para prevenir la coagulación incluyen medidas generales, como rubores salinos y pre-dilución en línea, y diferentes anticoagulantes, como heparina no fraccionada y de bajo peso molecular, membranas recubiertas de heparina (por ejemplo, oXiris) y anticoagulación regional con citrato (RCA).
Las heparinas son los anticoagulantes más utilizados en los procedimientos de reemplazo renal continuo. Están ampliamente disponibles y se pueden monitorear fácilmente, pero tienen algunas desventajas. Estos incluyen riesgos de hemorragia, resistencia a la heparina y trombocitopenia inducida por heparina (TIH)., La seguridad y eficacia del tratamiento con heparina se basan en la monitorización del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), que es un buen predictor del riesgo de coagulación del filtro y hemorragia del paciente. Se recomienda ajustar el TTPA sistémico entre 35 y 45 s.
La anticoagulación regional con citrato ha demostrado ser segura y eficaz para la anticoagulación de la TRCR en la mayoría de los pacientes de la UCI ., Se basa en la capacidad del citrato para prevenir la coagulación en el circuito extracorpóreo mediante la Unión y quelación de calcio ionizado libre, que es un cofactor crítico tanto en las cascadas de coagulación intrínseca como extrínseca. Una molécula del citrato ata dos aniones del calcio que forman el complejo del citrato-calcio. Con base en la modalidad específica de TRCR y otros factores, incluyendo los caudales y la superficie de la membrana, aproximadamente el 60% de este complejo se pierde en el efluente de TRCR, debido a su bajo peso molecular (298 D)., Algunos complejos, sin embargo, son entregados por la línea sanguínea venosa a la circulación sistémica y se metabolizan en el hígado, donde una molécula de citrato se transforma en tres moléculas de bicarbonato, y el calcio se libera en la circulación. Sin embargo, debido a que esta cantidad de calcio liberado no reemplaza completamente el calcio perdido en el efluente, el calcio se infunde a través de una línea sanguínea Central separada para mantener el calcio ionizado sistémico (en sangre) en el rango normal (1.1–1.3 mmol/L)., Inicialmente, los niveles de calcio ionizado del circuito y del paciente se miden con frecuencia, pero una vez documentadas las dosis estables se miden cada 6-8 h . En presencia de insuficiencia hepática grave, puede producirse acumulación de citrato, que se detecta mejor mediante la relación total de Ca++/Ca++. Una relación de > 2,5 indica síndrome de acumulación de citrato y debe interrumpirse el tratamiento . El dializado y las soluciones de sustitución deben ser libres de calcio para evitar la interacción y la reducción del efecto anticoagulante., RCA requiere una estrecha vigilancia, especialmente al inicio de la terapia, y el manejo de RCA puede prevenir algunos posibles efectos secundarios, como alcalosis metabólica (1 mmol de citrato convertido en 3 mmol de HCO3 en el hígado), acidosis metabólica (citrato puede acumularse si hay disfunción hepática o muscular esquelética), hipocalcemia e hipercalcemia (control inadecuado del calcio quelante por citrato o infusión excesiva de calcio), hipernatremia (cuando se usa citrato trisódico hipertónico) e hipomagnesemia (de la unión al citrato–complejo Ca2+)., Sin embargo , la ACR se ha asociado con significativamente menos hemorragias, menos transfusiones sanguíneas y una vida prolongada del circuito extracorpóreo . En general, la anticoagulación para TRCR debe adaptarse a las características del paciente y a la experiencia de la institución. Las directrices de KDIGO sugirieron el uso de RCA en lugar de heparina en pacientes que no tienen contraindicaciones para el citrato .
dosis de CRRT
La dosis de CRRT puede estar representada por el volumen de sangre purificada por unidad de tiempo y se cuantifica por la tasa de efluentes normalizada al peso corporal (unidad: mL/kg / h)., En la práctica clínica, el efluente comprende el ultrafiltrado neto (de acuerdo con los requisitos de eliminación de fluido neto) junto con el fluido de reemplazo y/o dializado, dependiendo de la modalidad específica de TRCR.
en una publicación seminal de 2000, Ronco et al. se demostró que las dosis prescritas de 35 y 45 ml/kg/h en la hemofiltración postdilución fueron superiores a 25 ml/kg/h con respecto a la supervivencia, resultando en un aumento absoluto del 15-20% y un aumento relativo de aproximadamente 40% entre los pacientes con IKA críticamente enfermos., Sin embargo, estudios posteriores de dosis prescritas más altas de 48 frente a 20 ml/kg/h en CVVH post-dilución y 35 frente a 20 ml/kg/h en CVVHDF pre-dilución no mostraron diferencias en las tasas de supervivencia., Estos estudios fueron seguidos por tres grandes ensayos controlados aleatorizados multicéntricos: ATN-CVVHDF, 20 versus 35 ml/kg/h pre-dilución CVVHDF en EE.UU. ; RENAL-CVVHDF, 25 versus 40 ml/kg/h post-dilución CVVHDF en Australia y Nueva Zelanda ; y IVOIRE-CVVHF en Francia, Bélgica y Países Bajos, 35 versus 70 ml/kg/h hemofiltración combinada pre/post-dilución , que confirmó que aumentar la intensidad de la dosis por encima de 20-25 ml/kg/h no mejora supervivencia en pacientes críticamente enfermos con Aki grave. Además, dos metanálisis han evaluado los efectos de la dosis de TRCR en la ira. Van Wert et al., se evaluaron 12 estudios con 3.999 pacientes y no se observó ningún beneficio de una TRR más intensiva con respecto a la supervivencia o la dependencia a la diálisis entre los sobrevivientes. Clark et al. se evaluó la hemofiltración de alto volumen (> 50 ml/kg/h) para pacientes con IKA séptica y no se encontraron diferencias en la mortalidad entre la hemofiltración de alta dosis y la de volumen estándar, pero sí tasas significativamente más altas de hipofosfatemia e hipopotasemia en pacientes tratados con hemofiltración de alto volumen., Otros estudios han confirmado las tasas más altas de hipofosfatemia, hipopotasemia, pérdida de aminoácidos o proteínas, vitaminas, selenio y ácido fólico; se ha planteado la preocupación especialmente por las concentraciones inadecuadamente bajas de antibióticos solubles en agua, especialmente en pacientes sépticos . Además, el estudio RENAL encontró que una dosis más alta después de la dilución CVVHDF resultó en un mayor consumo de filtros, lo que indica más eventos de coagulación y frecuentes interrupciones durante el tratamiento .
un descuido común en la práctica clínica es la falta de diferenciación entre la dosis prescrita y la administrada., La interrupción del tratamiento con TRCR, debido a la coagulación del circuito, las alarmas de la máquina, el cambio de soluciones de reemplazo, las investigaciones radiológicas y/o los procedimientos quirúrgicos, puede tener un impacto sustancial en la dosis administrada real. La guía de práctica clínica de KDIGO recomienda lo siguiente :
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«en la práctica clínica, para lograr una dosis liberada de 20-25 ml/kg/h, generalmente es necesario prescribir en el rango de 25-30 ml/kg / h, y minimizar las interrupciones en la TRCR».,
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«La dosis debe evaluarse con frecuencia y la prescripción debe ajustarse en consecuencia»
Acceso Vascular
un acceso vascular que funcione correctamente es fundamental para administrar la dosis prescrita de TRCR. Un acceso vascular inadecuado puede no ser capaz de proporcionar suficiente flujo sanguíneo para lograr los objetivos del tratamiento, especialmente en terapias convectivas. Una ocurrencia muy común es el desarrollo de presiones arteriales y/o venosas altas (negativas) cuando la bomba de sangre intenta entregar el flujo sanguíneo prescrito al circuito., Si las intervenciones relativamente simples (es decir, reposicionar el catéter o el paciente) no corrigen este problema con bastante prontitud, se produce un período prolongado de estancamiento de la sangre en el circuito, lo que potencialmente conduce a la coagulación, la interrupción del tratamiento y la pérdida del circuito. El manejo adecuado de los catéteres por parte de la enfermería es crucial, no solo para evitar estas complicaciones, sino también para asegurar que se tomen las medidas higiénicas adecuadas para minimizar el riesgo de infección.,
la ubicación del acceso vascular debe estar dictada por los requisitos de la tasa de flujo sanguíneo, la duración prevista del uso y la facilidad de colocación de acuerdo con los atributos relacionados con el paciente (por ejemplo, obesidad). Como se sugirió anteriormente, las modalidades convectivas (especialmente la CVVH) requieren tasas de flujo sanguíneo más altas que la CVVHD debido a las limitaciones de la fracción de filtración en la postdilución y al deterioro de la eficiencia relacionada con la dilución en la predilución., Para las dosis actualmente recomendadas en la práctica clínica, generalmente se requieren caudales sanguíneos inferiores a 200 mL/min en HVV (independientemente del modo de dilución), especialmente en pacientes de mayor tamaño. Parienti et al. mostró que, en un ensayo controlado aleatorizado que evaluó la disfunción del catéter y el desempeño de la diálisis según el acceso vascular entre 736 adultos críticamente enfermos, la supervivencia del catéter es mejor con una ubicación de la vena yugular interna derecha, seguida de la vena femoral y la vena yugular interna izquierda., The KDIGO AKI guideline recommended the sites of catheter placement by order of preference: right internal jugular vein > > femoral vein > left internal jugular vein > subclavian vein (dominant side) > subclavian vein (non-dominant side).
Another consideration is catheter diameter, which is dependent on RRT modality., Por ejemplo, en la modalidad CVVHD, donde la velocidad de flujo sanguíneo varía de 100 a 150 ml/min (aunque es altamente dependiente de la velocidad de dializado y la membrana seleccionada), se recomienda el tamaño francés 11-12. Por otro lado, para la TRCR realizada junto con la eliminación extracorpórea de CO2 (que requiere un flujo sanguíneo alto de 400-500 ml/min), se requiere un tamaño francés de 14-16 .
el acceso Vascular puede ser un desafío importante en neonatos y lactantes., El catéter de gran diámetro ha sido recomendado en la TRCR pediátrica, ya que se ha asociado con una mejor supervivencia funcional del circuito de TRCR, especialmente cuando el catéter se coloca en la vena yugular interna versus la vena subclavia o femoral. La selección del tamaño del catéter (doble o triple lumen) depende del tamaño corporal del paciente, que varía de 7 a 12 tamaños franceses para neonatos de 3-6 kg a niños de más de 30 kg de peso corporal ., A diferencia de la colocación del acceso vascular para la hemodiálisis a largo plazo, el acceso vascular para la TRCR pediátrica a menudo se coloca de forma percutánea, sin manguito y junto a la cama . Cuando los catéteres no están en uso, se bloquean rutinariamente con soluciones de heparina de alta concentración, pero no en bebés pequeños.
inicio y terminación de la TRCR
el momento óptimo de inicio y terminación de la TRCR sigue siendo controvertido. A este respecto, un problema importante es la falta de una definición del momento y de lo que constituye iniciación «temprana» frente a iniciación «tardía»., Por ejemplo, ¿el inicio debe basarse en el inicio de los síntomas, los umbrales de biomarcadores, el tiempo medido en relación con el inicio de la AKI o el ingreso en la UCI, o los criterios de clasificación de la AKI? Hay numerosas perspectivas,pero no hay un amplio consenso para guiar a los médicos., La guía de KDIGO AKI recomienda lo siguiente:
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«iniciar RRT de forma emergente cuando existan cambios potencialmente mortales en el equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido–base»
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«considerar el contexto clínico más amplio, la presencia de condiciones que pueden modificarse con RRT y las tendencias de las pruebas de laboratorio, en lugar de un solo BUN y los umbrales de creatinina solos, al tomar la decisión de iniciar RRT».,
en 2016, dos ensayos controlados aleatorizados prospectivos grandes (ECA) evaluaron el impacto de los diferentes tiempos de terapia de reemplazo renal en pacientes de UCI gravemente enfermos con AKI sin complicaciones potencialmente mortales. Estos son el estudio Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI), un ensayo multicéntrico realizado en Francia, y el inicio temprano o tardío de la terapia de reemplazo Renal en pacientes críticos con Aki (Elain), un estudio alemán DE UN SOLO centro., El ensayo AKIKI, realizado en 620 pacientes en UCI con ventilación mecánica y / o infusión de catecolaminas con KDIGO estadio 3 AKI, no mostró diferencia significativa en la mortalidad a 60 días entre la TRR temprana y tardía . Sin embargo, un análisis post-hoc, en el que los pacientes que finalmente no recibieron TRR fueron tratados como un grupo separado, mostró que el inicio tardío se asoció con una mortalidad significativamente mayor en comparación con el grupo temprano.,
el ensayo ELAIN, realizado durante un período de tiempo similar, seleccionó a 604 pacientes casi exclusivamente postquirúrgicos y traumáticos para incluir a 231 pacientes en la UCI con AKI en estadio KDIGO 2 con un nivel plasmático de NGAL > 150 ng/ml. Una estrategia de inicio temprano resultó en una menor mortalidad a 90 días, una recuperación más rápida de la función renal y una duración significativamente menor de la estancia hospitalaria . El seguimiento a largo plazo (12 meses) mostró un efecto beneficioso persistente en la tasa de supervivencia en el grupo que recibió TRCR de inicio temprano versus inicio tardío., Estos hallazgos requieren confirmación en ECA más grandes, multicéntricos, que involucran diferentes grupos de pacientes que requieren TRR. Después de estos dos estudios, se publicaron varios metanálisis que comparaban el inicio temprano y tardío de la TRCR con resultados contradictorios .
el ECA cronometrado más reciente involucró a un grupo temprano que recibió TRR dentro de las 12 h después de la documentación del estadio de fracaso de la AKI o a un grupo tardío que recibió TRR después de un retraso de 48 h si no se había producido recuperación renal ., Este estudio francés, que evaluó el resultado primario como la muerte a los 90 días, no mostró diferencia entre el inicio temprano y el inicio tardío de la TRCR. Sin embargo, una limitación importante de este ensayo fue la dependencia para las decisiones de tiempo en el sistema de clasificación de fusiles, que ha demostrado ser relativamente insensible para el propósito en comparación con otros enfoques. La segunda limitación es la elección de un período de retraso de tan solo 48 h, que puede no ser lo suficientemente largo como para permitir la recuperación de la función renal o detectar una diferencia entre la TRR temprana y tardía .,
Más recientemente, la Cochrane Database of Systematic Reviews estudió el efecto cronológico del inicio de la TRR para la AKI en la muerte (día 30 o después de 30 días) y la recuperación de la función renal según la modalidad de TRR (TRR continua vs TRR continua e intermitente), etiología de la TRR (quirúrgica vs no quirúrgica), criterios clínico-bioquímicos, tiempo de permanencia en la UCI y efectos adversos. Esta revisión, que incluyó cinco estudios aleatorizados que incluyeron a 1084 participantes, concluyó que la RRT temprana puede reducir el riesgo de muerte y puede mejorar la recuperación de la función renal en pacientes críticos con IKA., Sin embargo, hubo un aumento del riesgo de acontecimientos adversos con la TRR temprana .
finalmente, el grupo de trabajo de la acute disease quality initiative (ADQI) sugirió que se puede desarrollar un enfoque más personalizado basado en evaluaciones dinámicas de diferentes parámetros clínicos que reflejen el desajuste entre demanda y capacidad . Aunque no se han definido parámetros específicos para cuantificar la demanda y la capacidad, este enfoque de «precisión» merece una evaluación más a fondo.,
la interrupción de la TRCR, tal como se define en la guía de KDIGO AKI, es «cuando la TRR ya no es necesaria, ya sea porque la función renal intrínseca se ha recuperado hasta el punto de ser adecuada para satisfacer las necesidades del paciente, o porque la TRR ya no es coherente con los objetivos de la atención». Estas pautas también establecen que» el uso de diuréticos no se recomienda para mejorar la recuperación de la función renal, o para reducir la duración o frecuencia de RRT». Estudios recientes mostraron que la mejora en la producción de orina y la evaluación diaria de creatinina urinaria siguen siendo marcadores confiables de recuperación renal ., Los indicadores clínicos, más específicos para la interrupción de la TRCR, incluyen el cese del vasopresor, aumento del gasto urinario ≥ 500 ml/24 h (sin diuréticos), estabilidad hemodinámica, corrección de la sobrecarga de líquidos y la posible necesidad de cambiar a la EIC debido al inminente alta de la UCI.,
prescripción en sepsis
en 2016, el Sepsis Definitions Task Force de la Society of Critical Care Medicine / European Society of Intensive Care Medicine publicó una definición revisada de sepsis en la que la sepsis se definió como disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección . El shock séptico se definió como un subconjunto de sepsis en el que las anomalías circulatorias y celulares/metabólicas subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad.,
Los estudios han reportado que aproximadamente 10 a 40% de los pacientes en la UCI tienen sepsis, y aproximadamente 25 a 30% de los pacientes desarrollan sepsis dentro de las 24 h de ingreso en la UCI . La mortalidad de los pacientes con sepsis en la UCI varía de 15 a 35% . Además, la sepsis es la principal causa de ira en la UCI y se asocia con desenlaces adversos a corto y largo plazo junto con un mayor riesgo de muerte. Se ha notificado disfunción/fallo Renal en el 22% al 69% de los pacientes con sepsis ., En el AKI asociado a sepsis, 15-20% de los pacientes desarrollan etapas graves de insuficiencia renal y necesitan TRR .
la ICCA grave no tratada en pacientes críticos se asocia con una alta mortalidad. La TRR representa la piedra angular del manejo de la AKI grave, y la TRRC ha sido considerada como la forma predominante de TRR en la UCI, especialmente en la AKI con sepsis . Esto se debe a su capacidad para proporcionar un control preciso del volumen, una corrección lenta de las anomalías metabólicas y estabilidad hemodinámica ., Además, se ha demostrado que la TRCR está asociada con una tasa más baja de dependencia a la diálisis que la hemodiálisis intermitente .
Los pacientes con sepsis típicamente tienen niveles elevados de endotoxinas y citoquinas en la sangre . El aumento de los niveles plasmáticos de endotoxina puede ser el resultado de una infección debida a bacterias gramnegativas o de la translocación de endotoxina de bacterias gramnegativas a través de la pared del intestino anormalmente permeable . Los niveles de citoquinas varían considerablemente según el paciente y la citoquina, y por factores como la gravedad de la sepsis y el tiempo desde el diagnóstico o el ingreso en la UCI ., En un estudio retrospectivo de cohortes sobre la respuesta de las citoquinas a la neumonía, se encontró que las concentraciones de IL-6, IL-10 y TNF-α fueron significativamente más altas entre aquellos que presentaron sepsis grave (sobrevivientes y no sobrevivientes) en comparación con aquellos que no lo hicieron . Los niveles elevados de IL-6 generalmente se asocian con un mayor riesgo de mortalidad o mortalidad post-alta .,
la eliminación de endotoxinas y citocinas plasmáticas mediante dispositivos extracorpóreos de purificación de la sangre puede controlar la desregulación asociada del sistema inmunitario (que se sabe que induce disfunción orgánica) y está potencialmente asociada con mejores resultados en pacientes con sepsis . En un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados de pacientes con sepsis o shock séptico, se encontró que cuando se combinaron todos los tipos de purificación extracorpórea de sangre, se redujo el riesgo de mortalidad hospitalaria, a los 28 días y general en comparación con la ausencia de purificación de sangre ., Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la CVVH de alto volumen (IVOIRE, 70 ml/kg/h) no mejoró los resultados clínicos en pacientes con ira séptica (frente a una intensidad de dosis de 35 ml/kg/h). Asimismo, una revisión sistemática/metanálisis realizada por Clark et al. no se encontró un beneficio clínico para la hemofiltración de alto volumen (> 50 ml/kg/h) en pacientes con IKA séptica. La eliminación de endotoxinas y citocinas plasmáticas por intercambio plasmático mostró resultados contradictorios en la reducción de la mortalidad en pacientes con sepsis o shock séptico .,
estudios recientes que utilizan diferentes tipos de adsorbentes de membrana de endotoxinas y citocinas han mostrado algunos resultados prometedores (Tabla 1). Se reportó alguna mejoría clínica en estudios seleccionados con pacientes sépticos tratados con dispositivos de hemoperfusión compuestos por fibras unidas a la polimixina B diseñadas para adsorber la endotoxina . Sin embargo, otros estudios no mostraron diferencias en las variables clínicas entre la polimixina B Más terapia convencional y la terapia convencional sola . Se cree que la eliminación de endotoxinas por polimixina B ocurre por una combinación de interacciones iónicas e hidrofóbicas.,
CytoSorb, un dispositivo de hemoperfusión destinado a eliminar citoquinas por interacciones hidrofóbicas, se empleó recientemente en un pequeño estudio piloto de pacientes con shock séptico refractario. En este ensayo , se notificó una reducción de la dosis de vasopresor en comparación con el valor basal en los pacientes tratados con el dispositivo, aunque los resultados fueron difíciles de interpretar debido a la falta de un grupo control., Además, un ECA y una revisión sistemática encontraron pruebas insuficientes para apoyar un efecto beneficioso de CytoSorb en los resultados de los pacientes. Además, Schadler et al. no se encontró que CytoSorb lograra una reducción significativa en los niveles plasmáticos de IL-6 (frente al manejo convencional), lo que puede ser necesario para mejorar los resultados de los pacientes. Más recientemente, el tratamiento con CytoSorb en pacientes sépticos sometidos a TRR mostró una reducción de los niveles plasmáticos de IL-8, pero no de otras citocinas. Este estudio (de 24 h de duración) mostró una mejora de la microcirculación a pesar de que no hubo variación significativa en la macrohemodinámica .,
Los estudios clínicos en pacientes con sepsis o shock séptico utilizando filtros compuestos por la membrana AN69, que es capaz de adsorber citocinas a través de interacciones iónicas debido a su contenido de grupos sulfonatos, mostraron una reducción en los requerimientos de vasopresores , una disminución en el nivel de lactato después de 3 h y un aumento en la presión arterial media después de 24 h de terapia . Estos cambios se acompañaron de disminuciones en los niveles sanguíneos de TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 y HMGB1 después de 72 h ., Un estudio de registro de TRCR en pacientes en UCI (48% con sepsis) encontró que el uso de AN69 se asoció con una reducción en la mortalidad y el tiempo de permanencia en la UCI . En años posteriores, la membrana AN69 se desarrolló aún más y su superficie se trató con polietilenimina (PEI) para producir AN69ST, lo que no solo mejoró su biocompatibilidad sino que también ofreció la posibilidad de adsorber endotoxinas a través de interacciones iónicas. La última generación de conjuntos basada en AN69 es oXiris, que tiene dos características únicas., Una, habilitada por la alta concentración de PEI en el aspecto interno de la membrana, es el mayor potencial para adsorber endotoxinas de la sangre. La otra característica única es la heparina injertada (inmovilizada), que imparte una característica anti-trombogénica. Por lo tanto, además de su capacidad para realizar el tratamiento CRRT con una membrana anti-trombogénica, oXiris ha demostrado adsorber endotoxinas y citocinas .,
una serie retrospectiva de casos de pacientes con AKI séptico encontró que el uso del conjunto oXiris para CVVH se asoció con una mayor reducción en la puntuación de SOFA después de 48 h en comparación con los controles históricos. Sin embargo, no hubo diferencia entre los grupos en cuanto a la dosis del vasopresor, el tiempo de estancia en la UCI o en el hospital, o la mortalidad en la UCI o en el hospital . Un reciente informe de caso clínico sueco, en dos pacientes con shock séptico Gram negativo grave (KDIGO clase 3 AKI) y endotoxemia verificada , confirmó la capacidad de la membrana de oXiris para adsorber eficazmente las endotoxinas, corroborando así estudios in vitro anteriores ., En otro caso reciente, un paciente críticamente enfermo con sepsis grave secundaria a una infección bacteriana gramnegativa y AKI asociada a sepsis fue tratado con CVVHDF utilizando el conjunto oXiris cambiado electivamente cada 12 h durante 3 días consecutivos. El paciente, que requirió soporte de vasopresor a dosis altas y ventilación mecánica, mostró reducción en la necesidad de soporte de vasopresor—al día 4, cesaron los requerimientos de vasopresor Y ocurrió la extubación . Se documentaron hallazgos similares en un estudio francés en el que participaron 31 pacientes sépticos que recibieron TRCR basada en oXiris entre 2014 y 2019., En este estudio, se reportó una mortalidad hospitalaria menor de la prevista (basada en la puntuación de gravedad) para los pacientes más críticos, aunque no se observó mejoría en la puntuación SOFA a lo largo de 48 h. Sin embargo, hubo una disminución relativa del 88% en la infusión de norepinefrina (con estabilización del estado hemodinámico) y una mejora significativa en la lactatemia y el pH con el tiempo. Estas mejorías fueron más evidentes en pacientes con sepsis intraabdominal y aquellos con infección por bacilos gramnegativos .,
en un estudio reciente más amplio, se revisaron las historias clínicas de 60 pacientes sépticos tratados con TRCR utilizando el conjunto oXiris desde abril de 2011 hasta diciembre de 2018: el 85% de los pacientes tenían IAK. Los resultados de este estudio, en el que se informó que el uso de oXiris era seguro sin efectos adversos, mostraron una mejora en los parámetros cardio-renales y respiratorios, una disminución de la dosis de noradrenalina y una reducción en el ensayo de actividad de endotoxinas, citoquinas y procalcitonina .,
hallazgos similares se documentaron recientemente en un estudio prospectivo, aleatorizado cruzado, doble ciego de 16 pacientes, realizado entre febrero de 2016 y febrero de 2018. Estos pacientes necesitaron TRCR por shock séptico gramnegativo documentado o sospechoso (niveles de endotoxina sanguínea > 0,03 EU/mL) y AKI KDIGO en estadio 3 . Los pacientes recibieron un total de 48 h de pre-dilución CVVHDF, 24 h cada uno con el filtro oXiris, y un filtro AN69ST en orden aleatorio., Los niveles de endotoxinas y citoquinas se midieron al inicio y a las 1, 3, 8, 16 y 24 h después del inicio de cada periodo de tratamiento. También se registraron la presión arterial media, la velocidad de infusión de norepinefrina y los niveles de lactato. El nivel de endotoxinas disminuyó más en el grupo oXiris que en el grupo AN69ST a las 3, 8 y 16 h, lo que se acompañó de una reducción más sustancial en las citocinas TNF-α, IL-6, IL-8 e IFN-γ que en el grupo de filtros estándar., el tratamiento con oXiris se asoció a un efecto hemodinámico favorable, como lo sugiere una disminución más rápida de los niveles de lactato en sangre y dosis más bajas de norepinefrina necesarias para mantener la presión arterial media.
finalmente, un informe reciente incluyó a cuatro pacientes con IKA inducida por sepsis que recibieron TRCR con oXiris en UCI de los principales hospitales Chinos. El objetivo de este estudio fue obtener información sobre el uso de la membrana de oXiris para la estabilización de pacientes críticos, que incluyó tiempos de inicio y finalización, modo, dosis y anticoagulante adicional., Los autores concluyeron las recomendaciones de que oXiris se debe considerar para el tratamiento temprano de pacientes con IKA séptica como terapia adyuvante .
