Más allá del apego Normal: Manejo del trastorno de ansiedad por separación infantil

«se convierte en un trastorno cuando se vuelve perjudicial e interfiere con la capacidad del niño para alcanzar los parámetros de desarrollo y participar en actividades infantiles ordinarias, y cuando un niño está experimentando padre o cuidador», le dijo al asesor de psiquiatría.

El Dr. Silverman proporcionó varios ejemplos., «Muchos de estos niños — estamos hablando de 8 o 10 años e incluso en la adolescencia — nunca han podido dormir solos en una cama sin la presencia de los padres, o asistir a eventos con niños de su propia edad, como fiestas, o actividades extraescolares como deportes o clases de ballet, sin la presencia de los padres.»

y similar a otros trastornos de ansiedad, «la ansiedad por separación es multideterminada y es causada por una serie de factores, incluidos los genéticos, la crianza, el temperamento, el modelado y el aprendizaje social», observó.,

etiología y mecanismos del TAE

aunque no hay respuestas definitivas sobre la causa del TAE, existen algunas hipótesis. El programa de ansiedad y trastornos del Estado de ánimo de Yale ha estado a la vanguardia en la publicación de estudios científicos que sugieren que el neuropéptido oxitocina puede verse afectado en niños con TAE y otros trastornos de ansiedad. Autor principal Eli R., Lebowitz, PhD, Director Asociado del Programa de ansiedad y trastornos del Estado de ánimo, informa que la oxitocina está «implicada en la regulación de la ansiedad y en la modulación del comportamiento interpersonal y de apego cercano, subrayando su potencial para informar los aspectos interpersonales de los trastornos de ansiedad juveniles leading lo que lleva a la hipótesis de que el funcionamiento oxitocinérgico juega un papel en la ansiedad juvenil y sus trastornos y el alojamiento familiar resultante.»5,6

Los cambios en la amígdala también pueden jugar un papel en el TAE., La interrupción significativa en el cuidado se asocia con síntomas de ansiedad por separación infantil, así como con el desarrollo funcional alterado de la amígdala, que es un correlato neurobiológico del comportamiento ansioso.7 Un estudio encontró que una historia de cuidado institucional se asoció con una reducción de las respuestas diferenciales de la amígdala en niños a señales socioafectivas de confiabilidad.7 las diferencias individuales en el grado de diferencia de la amígdala que responde a estas señales predijeron la gravedad de los síntomas de ansiedad por separación en el transcurso de un período de 2 años.,7

círculo vicioso

«es importante prestar atención a un mecanismo común que impulsa la ansiedad por separación, que es la naturaleza recíproca de las interacciones entre padres e hijos», señaló el Dr. Silverman.

«sabemos que hay ciertos niños que son temperamentalmente tímidos, retraídos o que tienen un comportamiento inhibido, y sabemos que la ansiedad es hereditaria. Por lo tanto, cuando un niño que es tímido o ansioso muestra angustia al separarse del padre, un padre demasiado ansioso puede tratar de evitar la angustia y la ansiedad del niño, y puede decidir quedarse con el niño», explicó.,

se desarrolla un ciclo, o una «trampa de protección», en el que el niño aprende a mostrar angustia porque logra el objetivo de tener la presencia continua del Padre, y el padre aprende que no separarse del niño reduce la angustia del niño.

aunque la gran dependencia de los padres para la ayuda en la regulación y evitar los sentimientos de ansiedad, un proceso llamado alojamiento familiar, puede ayudar a aliviar la angustia del niño ansioso en el corto plazo, mantiene la ansiedad en el largo plazo.,6

evaluar el posible TAE

Los niños que presentan TAE pueden mostrar renuencia a quedarse dormidos sin estar cerca del padre o cuidador, angustia excesiva ante la perspectiva de separación del cuidador, pesadillas o nostalgia, dijo el Dr. Silverman. El niño también puede experimentar síntomas físicos o somáticos frecuentes.

varios trastornos pueden imitar el TAE y deben descartarse antes de que se diagnostique el TAE (Tabla 2). Dependiendo de los síntomas que se presenten, la historia clínica familiar y el curso de los síntomas (por ejemplo, repentino vs gradual), un examen médico podría ser apropiado., (Cuadro 3).

«es bueno comenzar con una escala de calificación relativamente breve que pueda ser completada por el niño y el padre», aconseja el Dr. Silverman.

Las escalas útiles incluyen Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders Revised (SCARED-R, versiones para padres e hijos),9,10 y Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC).,11

Puede que no sea necesario administrar rutinariamente estas escalas a todos los niños, agregó, pero si el padre está expresando preocupaciones, o si el médico observa un comportamiento que sugiere ansiedad por separación (por ejemplo, un niño mayor que no permanecerá solo en la habitación con la enfermera), las pruebas de detección podrían ser útiles.

enfoques de tratamiento

«La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es la intervención más basada en la evidencia para el tratamiento de niños con TAE», enfatiza el Dr. Silverman.,

la TCC incluye psicoeducación, exposición a experiencias de separación para niños con TAE y estrategias cognitivas de autocontrol.12,13

la psicoeducación permite a los niños comenzar a comprender cómo se manifiesta la ansiedad (por ejemplo, sensaciones físicas, evitación o pensamientos particulares). Los niños aprenden a identificar las situaciones en las que surgen sus pensamientos, cuáles son sus pensamientos y cómo reaccionan a estos pensamientos. A los niños que experimentan reacciones somáticas se les pueden enseñar técnicas como estrategias de relajación para permitirles comenzar a enfrentar sus miedos en lugar de evitarlos., La educación de los niños es la primera fase del tratamiento.

los niños también reciben entrenamiento en estrategias cognitivas o de autocontrol que pueden usar para enfrentar sus miedos. Por ejemplo, la parada (miedo, pensamientos, otros pensamientos u otras cosas que puedo hacer para manejar mi miedo, y elogiarme por manejar mi miedo y exposición) puede ser una mnemotécnica útil para que los niños recuerden estas habilidades recién adquiridas.

La aplicación es la segunda fase del tratamiento, en la que los niños (y los padres, si están involucrados) practican los principios y procedimientos adquiridos en las sesiones anteriores., Las solicitudes se llevan a cabo durante las sesiones y fuera de las sesiones como tarea. Los niños avanzan a través de tareas de exposición cada vez más difíciles que provocan ansiedad (por ejemplo, se puede pedir a los padres que dejen al niño con una niñera durante intervalos cada vez más largos).

La prevención de recaídas es cuando el terapeuta trabaja con el niño para idear estrategias para adoptar si se producen «resbalones».

numerosos estudios han apoyado el uso de la TCC para el TAE. Por ejemplo, un estudio reciente que comparó una TCC de 12 semanas para la intervención del SAD con un período de espera de 12 semanas encontró que 76.,El 19% de los niños asignados al grupo de tratamiento ya no cumplían definitivamente los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, Cuarta Edición, para el TAE en el seguimiento, en comparación con el 13,64% en el grupo de Lista de espera.14

si los síntomas de un niño son atribuibles a causas no tristes (por ejemplo, miedo a matones o pandillas o un problema académico o de lenguaje), estos deben abordarse con la administración de la escuela o el consejero.,

«Es importante que los padres aprendan a distinguir entre la intervención necesaria para proteger al niño, como en una situación de intimidación, versus la modificación de sus comportamientos para ‘proteger’ al niño de miedos o recuerdos desagradables, como conducir 30 millas fuera del camino para evitar las incomodidades del niño», advirtió el Dr. Silverman.

agregó que trabajar con padres e hijos juntos es importante para que los padres reconozcan cómo sus propios comportamientos contribuyen al problema y para que padres e hijos estén todos a bordo con las tareas, técnicas y estrategias.,

Las Farmacoterapias se pueden utilizar de forma concomitante, aunque no son abordajes de primera línea. El Child-Adolescent Anxiety Multimodal Study comparó la TCC con sertralina, Sertralina más TCC y placebo en jóvenes con TAG, fobia social o SAD y encontró que el tratamiento combinado fue superior a la sertralina sola y la TCC sola, los cuales superaron al placebo.15 un reciente re-análisis de los datos originales encontró que » el tratamiento combinado era primordial para lograr la remisión en niños con ansiedad alta, mientras que los niños menos ansiosos eran propensos a remitir con cualquier tratamiento activo.,»16

un metaanálisis de 115 estudios (n=7719 pacientes, con edades comprendidas entre 5,4 y 16,1 años) encontró que, en comparación con el placebo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina produjeron una mejora significativa en los síntomas de ansiedad y en las tasas de respuesta / remisión. La TCC mejoró significativamente los síntomas primarios de ansiedad, la remisión y la respuesta. Además, la TCC redujo los síntomas primarios de ansiedad más que la fluoxetina y mejoró la remisión más que la sertralina., La combinación de sertralina y TCC redujo significativamente los síntomas de ansiedad primaria y la respuesta reportados por los médicos más que cualquiera de los tratamientos solos. La TCC se asoció con menos abandonos que la píldora placebo o los medicamentos.17

Los antidepresivos deben usarse con precaución. Una revisión reciente de la literatura sugirió que 6 a 9 meses de tratamiento antidepresivo pueden ser suficientes, aunque algunos médicos extienden el tratamiento a 12 meses.18

conclusión

«la ansiedad por separación puede ser un problema grave con repercusiones a largo plazo», dijo el Dr. Silverman., «La TCC puede permitir a los niños aprender a separarse de sus padres y participar en actividades apropiadas. Trabajar con los padres para aprender a interrumpir el ciclo que perpetúa el TAE también puede ser beneficioso.»

1. Masi G, Mucci M, Millepiedi S. Separation anxiety disorder in children and adolescents: epidemiology, diagnosis and management. Medicamentos para el SNC. 2001;15(2):93-104.
2. American Psychiatric Association. Sección II ansiedad. In: American Psychiatric Association. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition., Washington, DC: American Psychiatric Association Publishers; 2013.
3. Carmassi C, Gesi C, Massimetti e, Shear MK, Dell’Osso L. Separation anxiety disorder in the DSM-5 era. J Psicopatol. 2015;21:365-371.
4. Franz L, Angold Una, Copeland W, Costello EJ, Towe-Goodman N, Egger H. Preescolar trastornos de ansiedad en pediatría de atención primaria: prevalencia y comorbilidad. J Am Acad Child Adolesc Psiquiatría. 2013;52(12):1294-1303.Lebowitz ER, Silverman WK, Martino AM, Zagoory-Sharon O, Feldman R, Leckman JF., La respuesta de la oxitocina a las interacciones entre la juventud y la madre en la juventud clínicamente ansiosa se asocia con la ansiedad de separación y el comportamiento diádico. Deprime La Ansiedad. 2017;34(2):127-136.Lebowitz ER, Leckman JF, Feldman R, Zagoory-Sharon O, McDonald N, Silverman WK. Oxitocina salival en jóvenes clínicamente ansiosos: asociaciones con ansiedad por separación y acomodación familiar. Psiconeuroendocrinología. 2016;65:35-43.
5. Green SA, Goff B, Gee DG, et al. La discriminación de la respuesta de la amígdala predice la ansiedad de separación futura en jóvenes con privación temprana. J Psiquiatría Infantil., 2016;57(10):1135-1144.
6. Dufton LM, Dunn MJ, Compas BE. Ansiedad y quejas somáticas en niños con dolor abdominal recurrente y trastornos de ansiedad. J Pediatr Psychol. 2009;34(2):176-186.
7. Van Meter a, You DS, Halverson T, et al. Eficacia diagnóstica del cuidador informe sobre el miedo para identificar trastornos de ansiedad juvenil en entornos ambulatorios. J Clin Niño Adolesc Psychol. 2016:1-15.
8. Ivarsson T, Skarphedinsson G, Andersson M, Jarbin H., The validity of the screen for child anxiety related emotional disorders revised (SCARED-R) scale and sub-scales in Swedish youth. Psiquiatría Infantil Hum Dev. 2018;49(2):234-243.
9. Silverman WK, Nelles WB. El programa de entrevistas de trastornos de ansiedad para niños. J Am Acad Child Adolesc Psiquiatría. 1988;27(6):772-778.
10. Silverman WK, Berman SL. Intervenciones psicosociales para trastornos de ansiedad en niños: estado y direcciones futuras. In: Silverman WK, Treffers PDA, eds. Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes: investigación, Evaluación e intervención., Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2001: 313-334.
11. Silverman WK, Kurtines WM. Ansiedad y trastornos fóbicos: un enfoque pragmático. New York, NY: Plenum Press; 1996.
12. Schneider S, Blatter – Meunier J, Herren C, Adornetto C, In-Albon T, Lavallee K. Disorder-specific cognitive-behavioral therapy for separation anxiety disorder in young children: a randomized waiting-list-controlled trial. Psicotras Psicosom. 2011;80(4):206-215.
13. Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al. Terapia cognitiva conductual, Sertralina o una combinación en la ansiedad infantil. N Engl J Med., 2008;359(26):2753-2766.Taylor JH, Lebowitz ER, Jakubovski e, Coughlin CG, Silverman WK, Bloch MH. Monoterapia insuficiente en ansiedad severa? Predictores y moderadores en el estudio multimodal ansiedad niño/adolescente. J Clin Niño Adolesc Psychol. 2018;47(2):266-281.
14. Wang Z, Whiteside SPH, Sim L, et al. Efectividad comparativa y seguridad de la terapia cognitiva conductual y farmacoterapia para trastornos de ansiedad infantil: una revisión sistemática y meta-análisis. Jama Pediatr. 2017;171(11):1049-1056.Hathaway EE, Walkup JT, Strawn JR., Duración del tratamiento antidepresivo en los trastornos depresivos y de ansiedad pediátricos: ¿cuánto tiempo es suficiente? Curr Probl Pediatr Adolesc Atención De La Salud. 2018;48(2):31-39.

Tabla 1

Manual Diagnóstico y Estadístico de trastornos mentales, Quinta Edición, criterios diagnóstico Para trastorno de ansiedad por separación

1., Miedo o ansiedad inapropiada y excesiva con respecto a la separación de aquellos a quienes el individuo está apegado, como se evidencia por al menos 3 de los siguientes:

• sufrimiento excesivo recurrente al anticipar o experimentar la separación del hogar o de las principales figuras de apego.
• preocupación persistente y excesiva por perder figuras importantes de apego o por posibles daños, como enfermedades, lesiones, desastres o muerte.,
• preocupación persistente y excesiva por experimentar un evento adverso (por ejemplo, perderse, ser secuestrado, tener un accidente, enfermarse) que causa la separación de una figura de apego importante.
• persistente renuencia o rechazo a salir, estar lejos de casa, ir a la escuela, ir a trabajar o ir a otro lugar debido al miedo a la separación.
• miedo persistente y excesivo o renuencia a estar solo o sin figuras importantes de apego en casa o en otros entornos.,
• persistente renuencia o rechazo a dormir fuera de casa o a ir a dormir sin estar cerca de una figura de apego importante.
• pesadillas repetidas que involucran el tema de la separación.
• quejas repetidas de síntomas físicos (por ejemplo, dolores de cabeza, dolores de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se anticipa la separación de las principales figuras de apego.

2. El miedo, la ansiedad o la evitación son persistentes, duran al menos 4 semanas en niños y adolescentes y típicamente 6 meses o más en adultos.

3.,La perturbación causa angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, académicas, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento.

4., El trastorno no se explica mejor por otro trastorno mental, como negarse a salir de casa debido a una resistencia excesiva al cambio en el trastorno del espectro autista, delirios o alucinaciones relacionadas con la separación en trastornos psicóticos, negarse a salir sin un compañero de confianza en la agorafobia, preocupaciones sobre la mala salud u otros daños que afectan a otras personas significativas en el trastorno de ansiedad generalizada, o preocupaciones sobre tener una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad.

American Psychiatric Association. Sección II ansiedad., In: the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013., and hemoglobin concentrations (if child is presenting with abdominal pain or fatigue) Rule out anemia Urine screening Rule out stimulant, steroid, cannabis use Gastrointestinal testing (if child is presenting with abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhea) Rule out lactose intolerance, other gastrointestinal disorders