Esta sección trata sobre el acto de tomar por la fuerza el control del sistema de conducción cardíaca de alguien.
para una revisión detallada de este tema, dirijo al gentle reader al manual de operación del generador de pulsos 5388 Medtronic, así como a este artículo sobre ingeniería de generadores de pulsos. Además, me gustaría señalar con un dedo agradecido el manual de entrenamiento para fisiólogos cardíacos de Lancashire y South Cumbria.,
la selección de un modo de estimulación es un arte complejo, y se detalla en la declaración de consenso de expertos de HRS / ACCF sobre el dispositivo de marcapasos y la selección del modo.
El significado de los códigos de modo de estimulación
hay algo llamado el código NBG. Este es un código escrito que describe la función básica de los dispositivos de estimulación, según lo definido por el grupo británico de estimulación y Electrofisiología (Bpec) y la Sociedad Norteamericana de estimulación y Electrofisiología (NASPE, ahora conocida como Heart Rhythm Society). Se puede leer el documento completo aquí. Sin embargo, esto no es esencial., Solo hay 3 posiciones de letras relevantes para el pragmático intensivista.,>O = none
D = dual
(triggered and inhibited)
That is correct, one could have a pacemaker switched to OOO mode, which is essentially turned off.,
el modo D (estimulación de doble cámara) obviamente no está disponible si ambas cámaras no tienen un cable en ellas.
modos de estimulación de una sola cámara
sí, con el cable en una sola cámara, solo tiene una opción de AAI o AOO si está en la aurícula o VOO o VVI si está en el ventrículo. Modos disparados como AAT y VVT también están disponibles.
estimulación auricular unicameral
la estimulación auricular unicameral está contraindicada en presencia de trastornos de la conducción AV., Por supuesto, la aurícula puede hacer su trabajo, pero el ventrículo no lo hará, y su frecuencia ventricular seguirá siendo un ritmo ventricular «nativo» lento.
peor aún, si usted controla la aurícula en presencia de un fallo de conducción AV, la aurícula izquierda se contraerá contra una válvula mitral cerrada, enviando un pulso de sangre de vuelta a la circulación venosa central.
la estimulación auricular en general no tiende a funcionar en presencia de fibrilación auricular, particularmente si esta es crónica., Una gran aurícula dilatada con fibras de conducción inútiles no tendrá mejor suerte coordinando sus contracciones con el marcapasos que con el nodo sinoauricular.
AOO – estimulación auricular asíncrona
el modo de estimulación auricular asíncrona suele ser la respuesta programada de un marcapasos AAI a la aplicación de un imán. Esto nunca es un modo permanente. En general, se dice que la estimulación asíncrona está contraindicada en presencia de ritmos cardíacos intrínsecos.,
el diagrama anterior ilustra el ritmo AOO con una velocidad suficientemente rápida y una captura 1:1.
esencialmente, este modo aprovecha un nodo AV intacto y otras vías conductoras.
el nodo SA probablemente también intentará disparar, pero con una velocidad auricular suficientemente rápida las órdenes del nodo SA caerán sobre los oídos sordos de una aurícula en su período refractario.
este modo es totalmente asíncrono. Si la tasa no es lo suficientemente alta, tendrá un ritmo subyacente que compite con el marcapasos.,
hay algunos ejemplos muy buenos de estimulación auricular en esta página de ECGGuru
AAI – estimulación de la demanda auricular
en AAI la aurícula se detecta, así como el ritmo. No hay reacción si la aurícula se dispara normalmente: el marcapasos escucha la actividad auricular normal y no interfiere con ella.
sin embargo, si la actividad auricular se produce a un ritmo más lento que el ritmo establecido del marcapasos, el marcapasos intervendrá y se disparará.
de nuevo, este modo se basa en la conducción AV normal., En una persona con un nódulo AV normal y una aurícula razonablemente normal, el marcapasos AAI garantizará una cierta tasa.
AAT – estimulación auricular
Este extraño modo de estimulación solo se acelera cuando la aurícula se contrae. Esto parece contrario a lo intuitivo; el atrio está produciendo claramente algunas señales eléctricas válidas – ¿por qué querrías «seguir adelante»?
Bien. Este modo, como he descubierto en una guía práctica para la estimulación cardíaca de Moses y Mullin, es de interés puramente histórico.,
Los Picos de estimulación en la detección adecuada de AAT están por encima de cada onda P. Esto, en el pasado lejano, fue útil. El fisiólogo cardíaco programaba el marcapasos para que pasase en AAT para comprobar su sensibilidad, para ver si se detectaba toda la actividad auricular. Si la mitad de las ondas P no merecían un pico de estimulación, claramente el marcapasos no era lo suficientemente sensible. Por el contrario, un marcapasos hipersensible confundiría todo tipo de ruido con una contracción auricular, y los Picos de estimulación aparecerían por todas partes.,
en estos días, el equipo y los métodos están lo suficientemente avanzados como para que este modo se haya convertido en un artefacto de Museo. Para la mayoría de la gente, es completamente inútil sentir y luego caminar por la misma cámara.
estimulación ventricular unicameral
Estos son modos de estimulación disponibles para el hombre que clavó el cable en el ventrículo derecho.
Esta es su única opción si el nodo AV está atornillado, o si tiene una aurícula fibrilante inútil.
hay una desventaja real en este método de estimulación., La base de esta desventaja radica en la pobre sincronía entre las aurículas y los ventrículos, así como entre el ventrículo derecho e izquierdo.
cuando paseas el ventrículo derecho, se contrae primero, enviando un volumen de sangre a la circulación pulmonar. Sin embargo, está acostumbrado a contraerse contra un ventrículo izquierdo que también se contrae, utilizando así la rigidez de su pared rígida. Pero el ventrículo izquierdo aún no se ha contraído; es flácido en la diástole. Debido a esto, el ventrículo derecho pierde cierta eficiencia en su contracción, y su fracción de eyección sufre.,
después de que el ventrículo derecho se ha contraído, con algún retraso, la onda de despolarización llega al ventrículo izquierdo, que luego se contrae. Al mismo tiempo, las aurículas reciben una onda retrógrada de despolarización. Así, el ventrículo izquierdo y ambas aurículas se contraen simultáneamente. Esto, evidentemente, es inútil. La contracción auricular izquierda se encuentra con una válvula mitral cerrada, y el volumen del accidente cerebrovascular de la aurícula izquierda se lanza de nuevo a la circulación venosa pulmonar. Puedes perder mucho gasto cardíaco de esa manera.,
por esta razón, la estimulación ventricular (en el entorno ambulatorio) se limita a personas a las que no se espera hacer mucho, en términos de actividades diarias. En la UCI, recurrimos a esto como un medio para asegurar la contracción ventricular cuando el nodo AV o las aurículas han fallado por alguna razón.
voo – estimulación ventricular asincrónica
de nuevo, este es un modo de estimulación en el que los marcapasos VVI revertirán por defecto cuando se enfrentan a un imán.,
esto no se ve tan mal, pero recuerde que el marcapasos VOO es totalmente indiferente cuando se dispara. Si sucede que se dispara durante el» período vulnerable», puede producir una onda R encima de una onda T (el fenómeno R – on – T) que luego dará lugar a un VT polimórfico o VF. Este riesgo de R en T es grande y está bien documentado. Con la estimulación auricular, esto es menos problemático que con la estimulación ventricular.,
el acto de estimular el ventrículo derecho primero y luego permitir que el impulso se propague hacia el ventrículo izquierdo genera un complejo QRS ancho similar al BRI. Del mismo modo, cuando uno recorre el ventrículo izquierdo por sí solo, el ECG de 12 derivaciones se ve como BRD.
VVI – estimulación de la demanda ventricular
se detecta el ventrículo, y si produce un QRS, el marcapasos se sienta en silencio y espera.
el marcapasos VVI solo se disparará si no ha habido actividad eléctrica ventricular dentro del intervalo especificado por su velocidad establecida.,
TVV – estimulación ventricular
nuevamente, este es un modo de estimulación de interés puramente histórico.
el marcapasos se dispara solo cuando detecta un QRS normal, pero debido a que un QRS normal ya ha desencadenado una contracción ventricular, todo el ventrículo está en su período refractario, y por lo tanto el impulso del marcapasos no tiene efecto.
modos de estimulación de doble cámara
la estimulación de ambas cámaras es una muy buena idea., Hay varios beneficios:
- Mejora del gasto cardíaco debido a la adición de volumen sistólico auricular al llenado diastólico del ventrículo
- prevención del «síndrome del marcapasos» – la activación retrógrada de la contracción auricular
- en la población que camina alrededor de no morir, particularmente aquellos con disfunción del nodo sinusal, la calidad de vida es mejor con un marcapasos bicameral.,
- las posibilidades de desarrollar FA son menores con la estimulación bicameral
- no hay diferencia en la mortalidad entre la estimulación monocameral y la bicameral, según el ensayo MOST (MOde Selection Trial), por lo que parece no haber riesgo de complicaciones adicionales.
Cochrane ofrece una comparación entre la estimulación bicameral y la estimulación solo ventricular. Su análisis les ha llevado a concluir que los modos de doble cámara son mejores para todos., A pesar de que algunos de los ensayos no demostraron ninguna diferencia, o beneficio equívoco, el hecho es que ningún ensayo hasta ahora ha demostrado una superioridad de la estimulación ventricular monocameral.
VAT – detección auricular, estimulación ventricular
Este es un modo que se adapta a las personas con un nodo AV roto. Por ejemplo, si tienes un bloqueo cardíaco completo y una frecuencia auricular normal, un marcapasos VAT detectará la aurícula y marcará el ritmo del ventrículo en respuesta.,
de esta manera, los marcapasos VAT crean una gran extensión externalizada del circuito auriculoventricular normal. Actúa como el nodo AV, conduciendo señales entre las aurículas y los ventrículos. Sin embargo, no utiliza el paquete de su, y hay desventajas en esto.
Las desventajas de la estimulación ventricular siguen siendo prominentes. Los ventrículos derecho e izquierdo se despolarizan fuera de sincronía, lo que resulta en un patrón de contracción ligeramente desorganizado. Sin embargo, la contracción atrial nativa se conserva, y así se evita el síndrome del marcapasos.,
DDD – estimulación por demanda de cámara dual
Este modo es generalmente el hemodinámico superior. En esencia, es una combinación de cuatro modos. En caso de actividad auricular y ventricular normal, el marcapasos permanece latente. Si una de las cámaras se olvida de despolarizar, el marcapasos lo «recordará» suavemente con una descarga eléctrica leve., Si ambas cámaras se niegan a cooperar, el marcapasos pacientemente zap la aurícula, a continuación, el ventrículo, con un intervalo de tiempo predeterminado en el medio (aproximadamente la duración de un intervalo normal P-R)
deja de lado la versatilidad de este modo por un segundo. Claro, se acelerará bien sin importar lo que esté haciendo el sistema de conducción del paciente, pero esto no es todo. En la población decrépita de la UCI, con miocardia de mala calidad, hay un beneficio hemodinámico significativo de tener las aurículas y los ventrículos contraídos en sincronía.,
ritmo de Overdrive
hay una buena imagen de esto en ECGGuru.com. la estimulación Overdrive se usa para la TV lenta (ish); la idea es usar una velocidad rápida para poner gran parte del ventrículo en un período refractario, terminando así la TV, y luego hacerse cargo de la velocidad mediante la estimulación regular y lenta.
ventajas y desventajas de los diferentes modos de marcapasos
Esta tabla se replica de la alternativa a la respuesta oficial del colegio para la pregunta 20 (un SAQ del primer artículo de la beca CICM de 2007).,
| Pacing Mode | Description | Advantages | Disadvantages | |||
| AOO | asynchronous atrial pacing., |
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estimulación de demanda de doble cámara |
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