Los Stents liberadores de fármacos y LIMA a da: el futuro de la revascularización coronaria

La combinación de un injerto de derivación coronaria mínimamente invasivo (CABG) con una intervención coronaria percutánea (ICP), a menudo denominada procedimiento híbrido o revascularización coronaria integrada (RCI), se describió por primera vez a mediados de la década de 1990. los objetivos para los primeros procedimientos son esencialmente los mismos para los procedimientos híbridos AHORA: mantener la durabilidad a largo plazo de la CABG, pero disminuir la morbilidad y el trauma del procedimiento a favor de un enfoque minimalista, similar a la por PCI., El concepto de combinar lo mejor de ambos mundos desde el laboratorio de cateterismo y el quirófano surge de la simple verdad de que en su forma actual, la ICP es inferior a la CABG con respecto a la revascularización del vaso Diana, la ausencia de angina y la supervivencia a largo plazo en aquellos pacientes que reciben un injerto de arteria mamaria interna izquierda (LIMA) a la arteria coronaria descendente anterior izquierda (da). Por otro lado, la CABG es altamente invasiva, traumática y posee una mayor morbilidad procedimental y un mayor tiempo de recuperación en comparación con la ICP., Además, a pesar de los beneficios superiores a largo plazo de la CABG, los pacientes con más frecuencia optan por la solución a corto plazo ofrecida por la ICP debido a su muy bajo nivel de invasividad.La revascularización coronaria integrada ofrece al paciente una tercera opción más allá del abordaje de la enfermedad arterial coronaria: mejora de la supervivencia, permeabilidad de los vasos y menor invasividad., Teóricamente, el procedimiento híbrido logra este ambicioso objetivo combinando un procedimiento mínimamente invasivo de LIMA a la da, posiblemente el procedimiento más valioso que el cirujano coronario tiene para ofrecer con el implante de stent liberador de fármacos (SFA) de las dianas no da, actualmente el mejor que los cardiólogos intervencionistas tienen para ofrecer. En realidad, es una ventaja teórica, ya que no disponemos de datos a largo plazo de un ensayo aleatorizado prospectivo para apoyar el uso del abordaje híbrido en todos los pacientes., Sin embargo, está claro que en pacientes con una plétora de comorbilidades y con alto riesgo quirúrgico para la CABG estándar, el abordaje híbrido tiene sentido. Desde un punto de vista logístico, los problemas de anticoagulación a menudo dictan que el cirujano realice el procedimiento LIMA a Da antes de la colocación del stent en las dianas no da. La mayoría de los cirujanos preferirían no realizar un procedimiento mientras el paciente está en tratamiento con clopidogril (Plavix) por el riesgo de aumento del sangrado perioperatorio. Por el contrario, la interrupción del fármaco poco después de la implantación del SFA corre el riesgo de trombosis del stent., La parte quirúrgica consta esencialmente de tres fases: (1) la recolección toracoscópica de la LIMA; (2) Determinación y creación del puerto de acceso para la anastomosis;(3) realización de la anastomosis de LIMA a DAAD sin bomba. Bajo anestesia general y utilizando un tubo endotraqueal de doble lumen, el pulmón izquierdo se colapsa para crear espacio de trabajo en la cavidad pleural izquierda (figura 1). Utilizando tres puertos de 5 mm a lo largo del lado izquierdo del paciente, la LIMA se extrae de la pared torácica, dejando la arteria intacta proximalmente con la arteria subclavia izquierda., Luego se abre el pericardio y se expone la superficie epicárdica. Luego se tiene un cuidado Considerable para identificar claramente las ramas LAD y diagonales y determinar el sitio óptimo para el injerto. A continuación, se crea un puerto de acceso de 3 cm directamente sobre el área prevista del injerto. Este puerto de trabajo se hace lo más atraumático posible preservando los músculos pectorales mayores y menores y no extendiendo o manipulando las costillas de ninguna manera. A través de este túnel, la LIMA cosechada se sutura al lado del muchacho mientras el corazón continúa latiendo., La pequeña área de la superficie epicárdica que involucra el injerto se mantiene inmóvil mediante el uso de un dispositivo estabilizador. Este dispositivo permite al cirujano colocar las suturas con precisión, pero también minimiza los efectos sobre la contractilidad cardíaca para mantener parámetros hemodinámicos seguros. El flujo a través del injerto se mide entonces usando un tiempo de tránsito Doppler.At al final del procedimiento, el paciente es extubado y observado durante la noche en la unidad de cuidados intensivos. En el segundo día postoperatorio, el paciente acude al laboratorio de cateterismo para la colocación de stent en las dianas no da., El cardiólogo intervencionista también cateteriza el ostium del LIMA primero y toma varias tomas del injerto en toda su longitud, así como la anastomosis. El paciente es dado de alta más tarde ese día o la mañana del tercer día postoperatorio. En general, el 80% de los pacientes han regresado al trabajo y/o a la actividad normal en tres semanas, muchos dentro de las diez days.At Hospital Universitario Emory, hemos realizado 35 procedimientos híbridos en los últimos 14 meses, con 30 pacientes sometidos a un injerto LIMA A DA y cinco pacientes que recibieron un injerto Lima A DA y diagonal secuencial., Se implantaron un total de 46 stents en 42 vasos Diana no da, con una media de 1,1 stents por vaso y 1,3 stents por paciente. Treinta y cinco de los 46 stents (76,1%) fueron liberadores de fármacos: 20 con paclitaxil (Taxus, Boston Scientific Corporation, Maple Grove, MN) y 15 con sirolimus (Cypher, Cordis Corporation, Miami Lakes, FL). No hubo eventos cardíacos adversos mayores de noventa días (MACE) incluyendo mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio no mortal o ictus. Todos los pacientes se sometieron a angiogramas postoperatorios que revelaron puntuaciones de permeabilidad de FitzGibbon a, 95% y FitzGibbon A + B, 100%., La tasa de fallo del vaso Diana (FVD) para el implante de stent fue del 7,1%. Tres pacientes requirieron la repetición del stent. Ningún paciente requiere repetir la CABG.Nuestro paciente con enfermedad de tres vasos al inicio de la discusión se sometió a un tratamiento mínimamente invasivo de LIMA a da, seguido dos días después de la implantación de la arteria principal izquierda y PDA con dos stents liberadores de paclitaxil. Ella fue dada de alta en el tercer día postoperatorio y desde su procedimiento, hace un mes, ha sido sin dolor y caminar casi una milla todos los días.,En resumen, la seguridad y viabilidad de realizar un abordaje híbrido de la revascularización coronaria se ha establecido en nuestra institución como lo ha hecho en varios centros de todo el mundo. Lo racional para un abordaje integrado es lógico y parece ofrecer ventajas significativas a los pacientes, especialmente en los casos de alto riesgo. Sin embargo, muchas preguntas permanecen sin respuesta con respecto a los resultados a largo plazo del procedimiento híbrido., A pesar del éxito clínico a corto plazo de los stents mínimamente invasivos LIMA to DA y farmacoactivos en varios centros de élite, ¿son los resultados aplicables al mundo real? Con el fin de justificar un uso más liberal del enfoque híbrido, se necesitarán datos clínicos para apoyar una afirmación de superioridad del híbrido sobre la cirugía de derivación estándar con respecto a la morbilidad del procedimiento y una afirmación de no inferioridad con respecto a los eventos clínicos y la revascularización del vaso Diana. En última instancia, estas son preguntas que solo pueden ser respondidas adecuadamente por un ensayo clínico controlado.