Linfadenopatía y malignidad

examen físico

el examen físico debe ser dirigido regionalmente por el conocimiento de los patrones de drenaje linfático (Figuras 1 a 3) y debe incluir un examen linfático completo buscando linfadenopatía generalizada. Se debe examinar la piel para detectar lesiones inusuales que sugieran malignidad y lesiones traumáticas, que pueden ser sitios de inoculación infecciosa., La esplenomegalia, aunque rara vez se asocia con linfadenopatía, enfoca el diferencial en un número limitado de trastornos, más comúnmente mononucleosis infecciosa8,pero también los linfomas, las leucemias linfocíticas y la sarcoidosis.

Ver/Imprimir la Figura

la FIGURA 1.

ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello, y las regiones que drenan.

la FIGURA 1.

ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello, y las regiones que drenan.,

Ver/Imprimir la Figura

la FIGURA 2.

linfáticos axilares y las estructuras que drenan.

la FIGURA 2.

linfáticos axilares y las estructuras que drenan.

Ver/Imprimir la Figura

la FIGURA 3.,

ilustración de CHRISTY KRAMES

linfáticos inguinales y las estructuras que drenan.

la FIGURA 3.

ilustración de CHRISTY KRAMES

linfáticos inguinales y las estructuras que drenan.

linfadenopatía de cabeza y cuello

los ganglios linfáticos cervicales palpables, que son comúnmente apreciables a lo largo de la infancia, se observaron en el 56 por ciento de los exámenes físicos de adultos en un estudio de atención primaria ambulatoria12,aunque la incidencia disminuyó con la edad., La causa más común de linfadenopatía cervical es la infección, que en los niños suele ser una infección viral aguda y autolimitada. Si bien la mayoría de los casos se resuelven rápidamente, algunas entidades como las micobacterias atípicas, la enfermedad por arañazo de gato, la toxoplasmosis, la linfadenitis de Kikuchi, la sarcoidosis y el síndrome de Kawasaki pueden crear linfadenopatía persistente durante muchos meses y pueden confundirse con neoplasias.

entre este grupo, los ganglios supraclaviculares son los más propensos a ser malignos, y siempre deben investigarse, incluso en niños.,5,13 en general, se desconoce la prevalencia de neoplasias malignas en esta presentación, pero se observaron tasas de 54 a 85% en informes de series de biopsias.7,14-16

linfadenopatía axilar

debido a que las extremidades superiores que drenan los ganglios linfáticos axilares están comúnmente expuestas a infección local y lesión, la mayoría de la linfadenopatía axilar es inespecífica o reactiva en etiología., Las fuentes infecciosas de linfadenopatía prolongada como la toxoplasmosis, la tuberculosis y la mononucleosis rara vez se manifiestan con linfadenopatía sola8, y la linfadenopatía persistente se encuentra con menos frecuencia en los ganglios axilares que en la cadena inguinal.

el adenocarcinoma de mama a menudo hace metástasis inicialmente a los ganglios axilares anterior y central, que pueden ser palpables antes del descubrimiento del tumor primario. Los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin rara vez se manifiestan única o inicialmente en los ganglios axilarios17,aunque esta puede ser la primera región descubierta por el paciente., La linfadenopatía Antecubital o epitroclear puede indicar linfoma o melanoma de la extremidad, que primero hace metástasis en los ganglios linfáticos regionales ipsilaterales.18,19

linfadenopatía INGUINAL

la linfadenopatía Inguinal es común, con ganglios agrandados de hasta 1 a 2 cm de diámetro en muchos adultos sanos, particularmente aquellos que pasan tiempo descalzos al aire libre.19 la linfadenopatía reactiva benigna y la infección son las etiologías más comunes, y la linfadenopatía inguinal es de baja sospecha de malignidad.,

con poca frecuencia, los linfomas de Hodgkin se presentan por primera vez en esta zona11,17,al igual que los linfomas no Hodgkin. Los carcinomas de células escamosas del pene y la vulva, los linfomas y el melanoma también se pueden presentar con linfadenopatía en esta área. Cuando la piel suprayacente está comprometida, el carcinoma testicular puede conducir a linfadenopatía inguinal20,que está presente en el 58 por ciento de los pacientes diagnosticados con carcinoma de pene o uretra.21 en ninguno de los dos casos es el hallazgo típico de presentación.,

linfadenopatía generalizada

la linfadenopatía generalizada, definida como la linfadenopatía que se encuentra en dos o más regiones anatómicas distintas, es más probable que la adenopatía localizada se deba a infecciones graves, enfermedades autoinmunes y neoplasias diseminadas. Por lo general, merece pruebas específicas. Las causas benignas comunes incluyen enfermedad adenoviral en niños, mononucleosis, y algunos productos farmacéuticos, y éstos se pueden identificar generalmente con una historia y un examen cuidadosos., La adenopatía generalizada se presenta con poca frecuencia en pacientes con neoplasias, pero ocasionalmente se observa en pacientes con leucemias y linfomas, o tumores sólidos metastásicos diseminados avanzados. El linfoma de Hodgkin y la mayoría de los carcinomas metastásicos generalmente progresan a través de los ganglios en secuencia anatómica.,

Los pacientes inmunocomprometidos y los que tienen SIDA tienen un amplio diferencial para linfadenopatía generalizada, que incluye infección temprana por el virus de inmunodeficiencia humana, tuberculosis activada, criptococosis, citomegalovirus, toxoplasmosis y sarcoma de Kaposi, que puede presentarse con linfadenopatía antes de que aparezcan lesiones cutáneas visibles.

el carácter ganglionar y el tamaño

los ganglios linfáticos que son duros e indoloros tienen mayor importancia para la enfermedad maligna o granulomatosa y, por lo general, merecen más investigación., Por ejemplo, los ganglios del linfoma de Hodgkin esclerosante nodular son firmes, fijos, circunscritos y gomosos. Esto está en contraste con la infección viral, que típicamente produce nodos hiperplásicos que son bilaterales, móviles, no gnender y claramente demarcados. La linfadenopatía dolorosa o sensible es inespecífica, pero típicamente representa inflamación ganglionar de una infección. En casos poco frecuentes, la linfadenopatía dolorosa o sensible puede ser el resultado de una hemorragia en el centro necrótico de un ganglio neoplásico o de la presión sobre la cápsula ganglionar causada por una rápida expansión tumoral.,

La linfadenopatía se describe clásicamente como un ganglio mayor de 1 cm, aunque esto varía según la región linfática. Los ganglios supraclaviculares, ilíacos o poplíteos palpables de cualquier tamaño y los ganglios epitrocleares mayores de 5 mm se consideran anormales.5,23 no hay un tamaño ganglionar uniforme en el que uno deba sospechar de una etiología neoplásica. Dos series8, 13 reportaron diámetros máximos de más de 2 cm y 1,5 cm, respectivamente, como punto de partida adecuado para una alta sospecha de enfermedad maligna o granulomatosa., El aumento del tamaño y la persistencia con el tiempo son de mayor preocupación para la neoplasia maligna que un nivel específico de agrandamiento ganglionar.

diagnóstico

utilizando los factores anteriores como guía, una historia clínica completa y un examen físico deben permitir a los médicos categorizar los casos individuales de linfadenopatía de acuerdo con el algoritmo de la figura 4.1 si los hallazgos sugieren una enfermedad benigna y autolimitada, se debe tranquilizar al paciente, abordar las preocupaciones, explicar la historia natural de la enfermedad y ofrecer seguimiento para la adenopatía persistente., Se indican pruebas específicas si la historia y el examen sugieren enfermedades infecciosas autoinmunes o más graves (Tabla 1).1 Si se sospecha de neoplasia, el estudio puede incluir pruebas de laboratorio o evaluación radiológica, tomografía computarizada, imágenes por resonancia magnética y ecografía, que ha sido particularmente útil para distinguir los ganglios benignos de los malignos en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Sin embargo, el diagnóstico definitivo solo se obtiene de la biopsia.,

La tarea más difícil para el médico de atención primaria se produce cuando la inicial del examen y la historia no son sugestivos de un diagnóstico que puede ser perseguido con pruebas específicas. El uso de un ciclo corto de antibióticos o corticosteroides en el paciente con linfadenopatía inexplicable es común. Sin embargo, no hay evidencia que apoye esta práctica, que debe evitarse porque puede dificultar o retrasar el diagnóstico. El nivel de preocupación del paciente debe abordarse temprano y con frecuencia, con preguntas provocativas, si es necesario.,

el primer paso para evaluar la linfadenopatía inexplicable implica revisar los medicamentos del paciente (tabla 21,8,19), considerar las causas inusuales de linfadenopatía (tabla 31,8,19) y reconsiderar los factores de riesgo de neoplasia discutidos anteriormente. Si no se sugiere un diagnóstico, y el paciente se considera de bajo riesgo de neoplasia, entonces la linfadenopatía regional se puede observar de forma segura., Dado el número de causas graves de linfadenopatía generalizada, es esencial una búsqueda cuidadosa de pistas de etiología autoinmune o infecciosa, y las pruebas de laboratorio de detección de varios diagnósticos difíciles que podrían presentarse con linfadenopatía antes de otros síntomas pueden estar justificadas antes de la observación.,

no Hay consenso en el correspondiente período de observación para inexplicable linfadenopatía, aunque varios authors1,8,19 sugieren que inexplicable, noninguinal linfadenopatía una duración de más de un mes méritos específicos de la investigación o de la biopsia. A pesar de varios intentos de crear un sistema de puntuación para identificar qué pacientes con linfadenopatía requieren una biopsia13, 24, sigue siendo una ciencia inexacta. Se debe tener en cuenta tanto el nivel de sospecha clínica del médico de una enfermedad grave como el nivel de preocupación del paciente.,w/Print Table

BIOPSIA de ganglios LINFÁTICOS

una Vez que la biopsia ha sido elegido, lo ideal es que la más grande, la mayoría de los sospechosos, y más accesible nodo es seleccionado, teniendo en cuenta los distintos rendimiento diagnóstico por sitio. Los ganglios inguinales ofrecen el rendimiento más bajo, y los supraclaviculares tienen el más alto.14,16 aunque el advenimiento de nuevas técnicas analíticas inmunohistoquímicas ha aumentado la sensibilidad y la especificidad de la aspiración con aguja fina25-29,la biopsia por escisión sigue siendo el procedimiento diagnóstico de elección., La preservación de la arquitectura ganglionar es fundamental para el diagnóstico adecuado de la linfadenopatía, particularmente cuando se diferencia el linfoma de la hiperplasia reactiva benigna. Se pueden esperar mayores rendimientos diagnósticos de los centros médicos que se adhieren a protocolos estrictos sobre el manejo de muestras,30,31 y de los citopatólogos certificados por la Junta. La biopsia por escisión tiene pocas complicaciones, como lesión vascular y la rara lesión del nervio accesorio espinal.32