La epidemiología y fisiopatología de la vejiga neurogénica

la micción Normal (micción) requiere la función adecuada tanto de la vejiga como de la uretra, incluyendo el cumplimiento normal dentro del músculo detrusor de la vejiga y un esfínter urinario fisiológicamente competente. El proceso de micción es controlado por el sistema nervioso central (SNC), que coordina la actividad del sistema nervioso simpático, parasimpático y somático para la micción normal y la continencia urinaria., La disfunción en la micción puede resultar de anomalías mecánicas o fisiológicas en el tracto urinario que conducen a una incapacidad del esfínter para aumentar o disminuir adecuadamente su presión cuando se aumenta la presión de la vejiga. El daño o las enfermedades del SNC o dentro del sistema nervioso periférico o autónomo pueden llevar a la disfunción de la vejiga neurogénica (NGB). La disfunción de NGB puede surgir como resultado de varias condiciones neurológicas., Se ha encontrado NGB en 40 a 90% de los pacientes en los Estados Unidos con esclerosis múltiple (em), 37 a 72% de los pacientes con parkinsonismo y 15% de los pacientes con accidente cerebrovascular.1,2 se estima que entre el 70% y el 84% de los pacientes con lesiones medulares presentan al menos algún grado de disfunción vesical.1,3 la disfunción vesical también se observa con frecuencia en pacientes con espina bífida, con reflujo vesicoureteral presente en hasta el 40% de los niños afectados por 5 años de edad y con hasta el 60,9% de los adultos jóvenes con espina bífida experimentando incontinencia urinaria.,1,4 los escenarios menos comunes para el BGN pueden incluir diabetes mellitus con neuropatía autónoma, secuelas no deseadas después de la cirugía pélvica y síndrome de cauda equina como resultado de la patología de la columna lumbar.1 Muchos pacientes con BGN, especialmente aquellos con esclerosis múltiple, accidentes cerebrovasculares y lesiones de la médula espinal, experimentan contracciones de vejiga desinhibidas.1,5 los síntomas urinarios molestos asociados con el BGN incluyen incontinencia urinaria (IU), frecuencia y urgencia.5 Los pacientes también pueden tener mayor riesgo e incidencia de infecciones del tracto urinario (tis) y obstrucción de la salida de la vejiga., Si no se trata de manera óptima, los pacientes con BGN también pueden estar en riesgo de sepsis e insuficiencia renal, y estos pacientes tienen un mayor número de consultas clínicas y de urgencias al año, con hasta un tercio de estas visitas que conducen a la necesidad de hospitalización.1,3 además de la carga física y clínica asociada al BGN, la incontinencia urinaria asociada puede afectar negativamente la calidad de vida del paciente, causando vergüenza, depresión y aislamiento social.,1,6 a medida que las opciones de diagnóstico y tratamiento continúan avanzando para los pacientes con BGN, es importante reevaluar su epidemiología y fisiología, diagnóstico, evaluación y clasificación, y el impacto de los síntomas y complicaciones asociados con el BGN en los pacientes afectados por este trastorno.

Trastornos Neurológicos y vejiga neurogénica esclerosis múltiple

La función normal del tracto urinario depende de la integración neuronal entre el sistema nervioso central y periférico.,7 MS, el trastorno neuroinflamatorio más común del SNC, puede causar disfunción del tracto urinario inferior y BGN como resultado de una interrupción de esta integración. Los síntomas urinarios en la EM son probablemente causados por la desmielización neural y la degradación axonal, y los pacientes con lesiones en la EM en regiones específicas del SNC (regiones suprasacrales encefálicas y espinales) pueden tener más probabilidades de experimentar síntomas urinarios mayores.7,8 también se ha planteado la hipótesis de que las lesiones del SNC por EM pueden ejercer un efecto local sobre la función vesical.,8 se puede observar una variedad de patrones, con una hiperactividad del detrusor de la vejiga observada en 50 a 90% de los pacientes con EM y una areflexia del detrusor en 20 a 30% de los pacientes con EM.1,3 la disfunción neurogénica del tracto urinario inferior se observa a menudo durante los primeros 10 años después del diagnóstico de EM y tiende a aumentar a medida que el nivel de discapacidad del paciente empeora.7,9 esta disfunción del tracto urinario puede conducir a limitaciones sustanciales en la actividad diaria de los pacientes con EM.,7 Más del 80% de los pacientes con EM presentan síntomas genitourinarios, con disfunción miccional que afecta a la gran mayoría de estos pacientes.9,10 además, los síntomas de la vejiga con frecuencia se gestionan mal en pacientes con EM, lo que a menudo conduce a la retención urinaria y/o a una infección urinaria posterior.11 la evaluación temprana y precisa de la posible disfunción del tracto urinario inferior es esencial para proteger el tracto urinario superior, optimizar el manejo y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.,7

enfermedad de Parkinson idiopática

la enfermedad de Parkinson idiopática (ENI) se presenta como un síndrome neurológico extrapiramidal, más comúnmente asociado con síntomas motores prominentes. Sin embargo, se han reconocido síntomas no motores en el parkinsonismo, y los síntomas urinarios están frecuentemente presentes en estos pacientes.12 la disfunción urinaria como manifestación de fallo autonómico es común en pacientes con Eni.,13 Los estudios han demostrado que los síntomas de almacenamiento urinario (frecuencia, urgencia, incontinencia urinaria de urgencia) están presentes en el 57% al 83% de los pacientes con Eni, y los síntomas de micción (poca fuerza de flujo, vacilación, vaciamiento incompleto) se observan en el 17% al 27% de esta población de pacientes.12 para la mayoría de los pacientes, el inicio de la disfunción vesical ocurre después de que los síntomas motores son evidentes, y la disfunción miccional tiende a aumentar con el deterioro neurológico en comparación con la duración de la enfermedad.,14 al igual que con el BGN asociado con otros trastornos, la función renal y la salud a largo plazo de un paciente pueden verse comprometidas si la disfunción urinaria en ENI no se reconoce y se aborda con prontitud. Un factor de confusión que afecta el diagnóstico y el manejo correctos es la posibilidad de que los médicos confundan a los pacientes con Eni pura con aquellos que tienen atrofia de síntomas MÚLTIPLES, un trastorno que se manifiesta con síntomas motores parkinsonianos, pero con diferencias sustanciales tanto en la progresión neurológica como en los trastornos urinarios.,12,14 los síntomas de la vejiga también pueden ser el resultado de procesos de enfermedad coexistentes comoti, diabetes, o en los hombres, hipertrofia prostática benigna, que puede complicar el diagnóstico preciso. El diagnóstico adecuado es clave para el manejo de la disfunción urinaria en ENI, y puede ser necesario un enfoque multidisciplinario para el manejo de los síntomas y la calidad de vida óptima del paciente.14

Las quejas urinarias primarias en pacientes con disfunción urinaria debido a ENI incluyen urgencia, frecuencia, IU y nicturia., Esto es probablemente debido al hallazgo urodinámico de hiperactividad del detrusor, que se puede observar en 45 a 93% de los pacientes con Eni.12 UI en pacientes con Eni puede ser de origen multifactorial; no solo los pacientes tienen disfunción vesical significativa, sino que también hay problemas funcionales como movilidad perjudicada y mala destreza manual, lo que puede afectar la capacidad del paciente para realizar el baño apropiado. Algunos pacientes con Eni también experimentan trastornos del sueño y poliuria nocturna., El tratamiento de estos pacientes debe tener en cuenta cómo la ENI influye en el tracto urinario inferior, así como los posibles efectos farmacológicos de los agentes antiparkinsonianos que el paciente pueda estar tomando.14

Lesión Medular

Se estima que hay más de 200,000 pacientes con lesión medular traumática (SCI) en los Estados Unidos, con una incidencia de aproximadamente 12,000 nuevos casos estimados anualmente.,15 la disfunción urinaria es muy común en estos individuos; aproximadamente el 81% de los pacientes con SCI reportan al menos algún grado de deterioro de la función vesical dentro de 1 año después de la lesión.16,17 el nivel esperado de disfunción vesical puede ser potencialmente determinado por el nivel espinal en el que ocurrió la lesión del cordón espinal. Lesión proximal a la médula espinal Sacra debe conducir a una lesión de la neurona motora superior y la hiperactividad detrusor. Las lesiones que involucran la médula espinal Sacra o la cauda equina deben resultar en una lesión de la neurona motora inferior y una areflexia detrusora., Ambas clasificaciones asumen la presencia de una lesión neurológica completa; sin embargo, la presencia de una lesión completa puede ser variable. Además, los pacientes con SCI suprasacral están en riesgo de disinergia detrusor-esfínter externo, lo que puede poner al paciente en riesgo de vaciamiento incompleto de la vejiga y presiones vesicales elevadas.1,18 muchos pacientes con SCI no tienen lesiones completas bien definidas, y aunque la mayoría de los pacientes demuestran un comportamiento de vejiga y esfínter bastante consistente basado en el déficit neurológico, esto no es definitivo para todos los pacientes con SCI., Es necesario realizar una evaluación urodinámica exhaustiva para evaluar el comportamiento de la vejiga y el esfínter a fin de evaluar mejor la disfunción urinaria antes de iniciar el tratamiento.18 el manejo de la disfunción del BGN es un componente crítico de un programa de rehabilitación para un paciente con SCI, ya que el BGN contribuye significativamente a la morbilidad general de estos pacientes. La pérdida de la función normal de la vejiga es incapacitante y puede conducir al deterioro del tracto urinario, la incontinencia urinaria, y la reducción de la calidad de vida., Los principales objetivos del tratamiento son la preservación de la función renal, la mejora de la continencia y la reducción de las complicaciones urinarias, como cálculos renales e infecciones urinarias. El manejo de la vejiga se centra en la terapia para facilitar el llenado de la vejiga y el almacenamiento de orina y el tratamiento para facilitar el vaciado de la vejiga que ayuda a preservar la función renal y el funcionamiento social para permitir que los pacientes disfruten de una vida más saludable.16

espina bífida

La espina bífida es una anomalía neurológica común, con una incidencia mundial estimada de 0,3 a 4,5 por 1.000 nacimientos.,19 mientras que apenas el 10% de estos pacientes sobrevivieron a la infancia antes de 1960, la mayoría de los pacientes hoy en día tienen una esperanza de vida normal. Esta esperanza de vida extendida también significa ahora que muchos pacientes con esta enfermedad y discapacidades complejas sobreviven hasta bien entrada la edad adulta con crecientes expectativas de vida.4 El trastorno está asociado con la deficiencia prenatal de folato, y con la suplementación de folato obligatoria por el gobierno en los alimentos en los Estados Unidos, la incidencia de espina bífida ha estado disminuyendo.,20 la IU es un síntoma común relacionado con el BGN en pacientes con espina bífida, y los posibles hallazgos urodinámicos incluyen hiperactividad del detrusor, cumplimiento deficiente de la vejiga y una salida de obstrucción fija que también puede ser incompetente. NGB secundario a espina bífida puede resultar en una vejiga de alta presión, lo que pone al paciente en riesgo de daño del tracto urinario superior.19,20 el objetivo principal de la terapia es convertir la vejiga en un reservorio de baja presión y proteger el tracto urinario superior. La preservación de la función renal es clave en el manejo de la disfunción urinaria relacionada con espina bífida.,19 los ajustes en el manejo del paciente deben hacerse a medida que el paciente crece y progresa hacia la adolescencia y la edad adulta para permitir al paciente Independencia con respecto al manejo de la vejiga.19 el tratamiento exitoso de la IU relacionada con la espina bífida puede ser complejo y continuará hasta la edad adulta.20 en 1 estudio, se encontró IU en casi el 61% de los adultos jóvenes con el trastorno. Las técnicas de manejo de la vejiga deben ser individualizadas en pacientes con espina bífida para preservar tanto la función renal como la calidad de vida.,4,20

diagnóstico y Evaluación de la vejiga neurogénica

Neurofisiología Normal y anormal del tracto urinario inferior

Es importante considerar la neuroanatomía y la neurofisiología del tracto urinario superior e inferior en la evaluación y manejo de pacientes con BGN. El tracto urinario inferior, compuesto por la vejiga y la uretra, realiza 2 funciones principales, a saber, el almacenamiento de orina a bajas presiones sin fugas y la micción de orina a intervalos apropiados. Estas funciones son controladas por mecanismos complejos que involucran todos los niveles del sistema nervioso.,1,21 la fase de almacenamiento abarca la gran mayoría del tiempo en vejigas sanas y se mantiene por inhibición de la actividad parasimpática y relajación activa del músculo detrusor. La contracción mediada por el nervio simpático y pudendo de los esfínteres uretrales previene la fuga de orina en condiciones normales. La interrupción de la fase de almacenamiento de la vejiga conduce a síntomas molestos, como la frecuencia urinaria, la urgencia y la incontinencia de urgencia.21,22 durante la micción, la información sensorial de la vejiga desencadena el reflejo de la micción., La inhibición del nervio pudendo y la supresión de la actividad simpática resultan en la contracción del músculo detrusor y la relajación dentro de los músculos del suelo pélvico y los esfínteres uretrales. Tres centros miccionales controlan la función de la vejiga: el Centro de micción Sacra, el Centro de micción Pontina y la corteza cerebral.21-23 el Centro de micción Sacra se encuentra en los niveles s2 a S4 del Sacro espinal y controla la contracción de la vejiga., Esta área es un centro reflejo donde los impulsos aferentes de la vejiga indican la plenitud de la vejiga y los impulsos parasimpáticos eferentes a la vejiga resultan en la contracción de la vejiga. El Centro de micción Pontina se encuentra en el tronco encefálico y coordina la relajación del esfínter externo para sincronizarse con las contracciones de la vejiga. La corteza cerebral ejerce el control final sobre los procesos de la vejiga, ya que el centro detrusor en esta región dirige los centros de micción para comenzar o retrasar la micción, dependiendo de la situación particular en la que se encuentre el paciente en ese momento.,21

muchos trastornos neurológicos diferentes pueden crear disfunción del tracto urinario inferior a través del desarrollo de lesiones en diferentes centros nerviosos. Por ejemplo, la EM tiende a atacar la región suprasacral, mientras que el accidente cerebrovascular y la enfermedad de Parkinson afectan el área suprapontina. Las lesiones en los nervios periféricos o en el Centro de micción Sacra pueden llevar a una areflexia detrusora, en la que el paciente puede no experimentar necesidad de orinar, lo que lleva a distensión vesical e incontinencia por desbordamiento., El daño del tronco encefálico o de la médula espinal entre los centros de micción sacra y Pontina resulta en una hiperactividad neurogénica del detrusor que presenta una contracción de la vejiga desinhibida y una disinergia del detrusor en la que la actividad del esfínter es a menudo descoordinada en relación con la contracción de la vejiga. Las lesiones localizadas en la región suprapontina a menudo resultan en contracciones de la vejiga desinhibida como resultado de la falta de inhibición por parte de la corteza cerebral., Esta circunstancia deja intacta la relajación del esfínter uretral, lo que resulta en una hiperactividad del detrusor sola y un esfínter que es sinérgico en relación con la contracción de la vejiga.21

clasificación de la vejiga neurogénica

Se han utilizado varias clasificaciones diferentes para categorizar la disfunción del BGN, y cada tipo tiene sus propias ventajas y potencial utilidad clínica. Las clasificaciones pueden basarse en hallazgos urodinámicos, criterios neurourológicos o función del tracto urinario inferior., Se puede utilizar un sistema de clasificación bien aceptado basado en la ubicación de la lesión neurológica en el BGN para guiar las terapias farmacológicas y otras intervenciones. Usando este sistema, la BGN surge de localizaciones y condiciones neurológicas identificadas1, 24:

• Lesiones por encima del tronco encefálico: la pérdida de la inhibición normal de una contracción vesical refleja resulta en una hiperactividad detrusora. Los síntomas comunes incluyen frecuencia urinaria, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia. La sensación de la vejiga puede ser normal a disminuida., Los esfínteres urinarios deben ser sinérgicos con la vejiga (es decir, relajarse cuando la vejiga se contrae); por lo tanto, las presiones vesicales altas no deben desarrollarse. La areflexia detrusora puede ocurrir en algunos pacientes, ya sea inicial y temporalmente o manifestándose como disfunción permanente.
• Lesiones suprasacrales completas de la médula espinal: estos pacientes exhiben hiperactividad detrusora que puede conducir a incontinencia urinaria. Además, se puede encontrar disinergia detrusor-esfínter externo que conduce a la micción obstructiva y al vaciado incompleto de la vejiga. La sensación de llenado de la vejiga puede ser normal a disminuida., Además, si la lesión se encuentra por encima de T6, el paciente puede experimentar hiperreflexia autonómica.
• traumatismo o enfermedad de la médula espinal Sacra: estos pacientes presentan arreflexia detrusora y no suelen tener contracciones involuntarias de la vejiga. Dependiendo del tipo y la extensión de la lesión neurológica, puede ocurrir una disminución del cumplimiento de la vejiga durante el llenado. Un área lisa abierta del esfínter puede resultar pero el esfínter estriado puede exhibir tipos variados de disfunción, aunque esta área mantiene generalmente un tono del esfínter que descansa y no puede ser controlada voluntariamente., La sensación de llenado de la vejiga puede ser normal a disminuida.
• interrupción del arco reflejo periférico (lesión distal a la médula espinal): la disfunción del BGN en esta situación puede ser similar a lo que ocurre con la lesión distal de la médula espinal o de la raíz nerviosa. La arreflexia del Detrusor está generalmente presente y puede conducir a la conformidad baja. El esfínter liso es probablemente incompetente, y el esfínter estriado puede exhibir un tono residual fijo que no se puede relajar voluntariamente. La sensación de llenado de la vejiga puede ser normal a disminuida.,

la evaluación Neurourológica de la vejiga neurogénica/Urodinámica

la evaluación exhaustiva del paciente con posible BGN es esencial para evaluar la función del tracto urinario inferior. Al obtener la historia clínica del paciente, los médicos deben preguntar acerca de condiciones o cirugías genitourinarias previas, antecedentes de micción y quejas, y cualquier medicamento que el paciente esté usando, ya que muchos tipos de medicamentos pueden afectar la función de la vejiga y la micción., Un diario urinario que registre los patrones de micción (tiempo de vacío, volumen de vacío, episodios de fuga, etc.) y la ingesta de líquidos, y que describa cualquier problema relacionado con la vejiga y la micción, puede ser muy útil para la evaluación del paciente y puede guiar las vías de tratamiento y el manejo general. El examen físico debe centrarse tanto en el estado del sistema neurológico del paciente como en la anatomía pélvica. El examen neurológico debe incluir el estado mental, la fuerza, la sensibilidad y los reflejos., Las anomalías mecánicas que pueden interferir con la micción, como el agrandamiento de la próstata o el prolapso de la vejiga, deben evaluarse y descartarse. Deben evaluarse los problemas relacionados con la cognición, la coordinación, la fuerza de la mano, la movilidad, el apoyo familiar/social y la atención y el apoyo médicos que pueden influir en el manejo de la vejiga. En pacientes con SCI, conocer el nivel de la lesión espinal es crucial, y se deben evaluar las otras características de la lesión (integridad, tono de la extremidad, sensación y tono rectal, reflejo bulbocavernoso)., Las evaluaciones de laboratorio deben incluir análisis de orina, nitrógeno ureico en sangre sérica (BUN) y creatinina sérica.1 se debe evaluar el volumen de orina residual (RVP) después del vacío. La evaluación del volumen de la RVP es necesaria para prevenir la sobredistención vesical y ayudar en la determinación de la frecuencia del cateterismo si está indicado.1,25 si es necesario, también se puede realizar una evaluación renal adicional, incluyendo el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas y estudios de isótopos nucleares para evaluar la función renal basal y la función continua durante el curso del tratamiento.,1

Los estudios urodinámicos constituyen una base para la evaluación neurourológica en pacientes con BGN.1 la urodinámica es el método más autorizado y más objetivo para evaluar anomalías en el tracto urinario inferior en la fase de llenado/almacenamiento y durante la micción. Las evaluaciones urodinámicas para evaluar la función urinaria pueden incluir el volumen de RVP, la flujometría urinaria, el cistometrograma vesical (CMG), la electromiografía del esfínter (EMG), la medición de la presión del punto de fuga de Valsalva (LPP) y el perfil de presión uretral.,1,21 el estudio más común utilizado es la uroflujometría no invasiva, que mide la tasa de micción y el volumen anulado.21 el volumen de orina vaciado por unidad de tiempo, denominado flujo urinario, depende de la fuerza de contracción del detrusor y la resistencia uretral. Aunque las tasas de flujo urinario no son diagnósticas para NGB, con frecuencia se observan altas tasas de flujo con hiperactividad del detrusor neurogénico, mientras que las tasas de flujo débiles pueden indicar baja presión del detrusor y/o obstrucción de la salida urinaria.,1,21 un CMG de vejiga permite el llenado de la vejiga (a menudo con solución salina) para evaluar la capacidad de la vejiga, el cumplimiento, la sensación, la presencia de hiperactividad del detrusor y la medición de las presiones del punto de fuga. El LPP del Detrusor es la presión del detrusor cuando ocurre la salida en ausencia de la contracción de la vejiga o de la presión abdominal creciente.1,26 las presiones Detrusoras altas sostenidas pueden ocurrir en los NGB con cumplimiento deficiente, y los LPP detrusores más altos indican un mayor riesgo de daño del tracto urinario superior.,1,27 además de los estudios urodinámicos estándar, se pueden agregar pruebas de esfuerzo como intentos de recrear los síntomas y evaluar las características de fuga urinaria. El Debate rodea la utilidad de la urodinámica en todos los pacientes que se evalúan para NGB; sin embargo, se recomienda en pacientes con SCI, MS más avanzada o espina bífida con riesgo sustancial de daño del tracto urinario superior.,21,22,28

en 2012, la American Urological Association, en colaboración con la Society of urodynamics, Female Pélvic Medicine y urogenital Reconstruction, publicó un documento de guía de consenso sobre los estándares y/o recomendaciones para el uso de la urodinámica en la evaluación del estado urológico y los trastornos en pacientes adultos., Este documento incluyó 5 estándares o recomendaciones específicas sobre el uso de la urodinámica en pacientes con NGB28:

• Los médicos deben realizar una evaluación de la RVP, ya sea como parte de una evaluación urodinámica completa o por separado, durante la evaluación urológica inicial de pacientes con afecciones neurológicas relevantes y como parte del seguimiento continuo cuando sea apropiado. (Estándar; fuerza de la evidencia grado B.,)
• Los médicos deben realizar una CMG durante la evaluación urológica inicial de pacientes con afecciones neurológicas relevantes con o sin síntomas y como parte del seguimiento continuo cuando sea apropiado. En pacientes con otras enfermedades neurológicas, los médicos pueden considerar la CMG como una opción en la evaluación urológica en pacientes con síntomas del tracto urinario inferior. (Recomendación; fuerza de la evidencia grado C.,)
• Los médicos deben realizar análisis de flujo de presión (SLP) durante la evaluación urológica inicial de pacientes con afecciones neurológicas relevantes con o sin síntomas y como parte del seguimiento continuo cuando sea apropiado, en pacientes con otra enfermedad neurológica y RVP elevada, o en pacientes con síntomas persistentes. (Recomendación; fuerza de la evidencia grado C.,)
• Cuando esté disponible, los médicos pueden realizar fluoroscopia en el momento de la urodinámica (videourodinámica) en pacientes con enfermedad neurológica relevante en riesgo de BGN, en pacientes con otra enfermedad neurológica y RVP elevada y en pacientes con síntomas urinarios. (Recomendación; grado de comprobación científica C.)
• Los médicos deben realizar EMG en combinación con CMG con o sin SLP en pacientes con enfermedad neurológica relevante con riesgo de BGN, en pacientes con otra enfermedad neurológica y RVP elevada, y en pacientes con síntomas urinarios., (Recomendación; fuerza de la evidencia grado C.)

conclusión

El BGN y la disfunción asociada del tracto urinario inferior presentan problemas graves tanto para los pacientes con trastornos neurológicos como para los médicos que manejan a estos pacientes. NGB puede crear cargas sustanciales para los pacientes tanto desde el punto de vista sanitario como social, incluidas las demandas impuestas a sus familias y a varios cuidadores. Los médicos que manejan a estos pacientes tienen el desafío de proporcionar un diagnóstico integral y una evaluación de la disfunción vesical para guiarlos a las vías de tratamiento individualizadas adecuadas., Una mejor comprensión de la relación entre los trastornos neurológicos y el BGN, una evaluación neurourológica exhaustiva y el uso centrado de la urodinámica pueden ayudar a los médicos a controlar mejor el BGN, sus síntomas y complicaciones y, en última instancia, mejorar los resultados y la calidad de vida en pacientes con estos trastornos.

afiliaciones de autores: Departamento de Urología, Keck School Of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, CA; Departamento de Urología, Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center, Downey, CA.,

fuente de financiación: esta actividad cuenta con el apoyo de una subvención educativa de Allergan, Inc.

divulgación del autor: el Dr. Ginsberg informa haber recibido honorarios y haber servido como consultor/miembro del Consejo Asesor de Allergan, Inc, American Medical Systems y Pfizer. El Dr. Ginsberg también reporta haber recibido honorarios de conferencias por hablar por invitación de un patrocinador comercial de Allergan, Inc.

información de autoría: concepto y diseño; análisis e interpretación de datos; redacción del manuscrito; y revisión crítica del manuscrito para contenido intelectual importante.,

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