Winged Scapula

Number: 0859

Policy

Aetna considera il trattamento chirurgico utilizzando un tipo di trasferimento muscolare dinamico medicalmente necessario per compromissione funzionale correlata alla scapola alata quando i sintomi non si risolvono dopo 12 mesi (causa traumatica) a 24 mesi (causa non traumatica) di terapia conservativa. La correzione chirurgica per una scapola alata con conseguente deformità cosmetica è considerata cosmetica.,

Aetna considera i seguenti sperimentale e in fase di sperimentazione, perché la loro efficacia non è stata stabilita:

• risonanza Magnetica neurography per la valutazione del nervo toracico lungo infortunio
• Neurolisi del nervo toracico lungo o accessorio spinale muscolare per il trattamento della scapola alata
• nastro in Poliestere scapulopexy per la stabilizzazione scapolare.

Vedi anche CPB 0387-Neurografia a risonanza magnetica.,

Sfondo

Le scapole o scapole sono strutture ossee sulla parte superiore della schiena che collegano le braccia al torace. Ogni scapola è circondata da spessi strati di muscoli responsabili del movimento regolare dell’articolazione della spalla. Una scapola alata è caratterizzata dalla protrusione del bordo mediale della scapola dal torace mentre la scapola ruota ed è causata dalla paralisi del muscolo serrato anteriore., È più comunemente causato da danni o una contusione al lungo nervo toracico della spalla e/o debolezza del muscolo anteriore serrato a seguito di trauma contusivo alla spalla, trazione del collo o talvolta da una malattia virale. Le ali scapolari sono classificate come statiche o dinamiche. L’ala statica è attribuita a una deformità fissa del cingolo scapolare, della colonna vertebrale o delle costole ed è presente quando le braccia del paziente sono ai loro lati. Il winging dinamico è attribuito a un disturbo neuromuscolare ed è prodotto dal movimento attivo o resistito e di solito non osservato a riposo., L’ala scapolare è stata anche classificata anatomicamente in base al fatto che l’eziologia della lesione causale sia correlata a malattie nervose, muscolari, ossee o articolari. L’ala scapolare è il risultato di lesioni neuroprassiche nella maggior parte dei pazienti con sintomi che si risolvono spontaneamente entro 6-9 mesi dopo la lesione traumatica e entro 2 anni dopo le lesioni non traumatiche. È stato sostenuto un trattamento conservativo di almeno 12-24 mesi che consiste nel controllo del dolore, nell’immobilizzazione e nella riabilitazione. Le iniezioni localizzate non vengono utilizzate di routine per l’alaggio scapolare isolato., Una deformità cosmetica può verificarsi nella parte superiore della schiena come risultato di scapolare alato.

Il trattamento chirurgico con un tipo di trasferimento muscolare dinamico può essere indicato per compromissione funzionale correlata alla scapola alata quando i sintomi non si risolvono dopo 12 mesi (causa traumatica) a 24 mesi (causa non traumatica) di terapia conservativa.

Il trattamento chirurgico è diviso in 2 categorie:

• Le procedure di stabilizzazione statica comportano la fusione scapulotoracica e l’artrodesi scapulotoracica in cui la scapola è fusa al torace., Queste procedure possono essere efficaci nei casi di debolezza generalizzata (ad esempio, distrofia muscolare facioscapuloumerale) quando il paziente ha dolore invalidante e perdita funzionale e senza muscoli trasferibili. Possono alleviare l’affaticamento e il dolore alla spalla e consentire l’abduzione funzionale e la flessione dell’arto superiore. Le procedure di stabilizzazione statica sono cadute in disgrazia per l’ala scapolare correlata alla debolezza muscolare isolata perché i risultati si deteriorano nel tempo con la ricorrenza dell’ala. La solita incidenza di complicanze associate ad alcune di queste procedure è elevata.,
• Le procedure di trasferimento muscolare dinamico hanno mostrato risultati migliori per la correzione delle ali scapolari e il ripristino della funzione. Diversi muscoli diversi sono stati utilizzati in varie tecniche di trasferimento muscolare per fornire un controllo dinamico della scapola e per migliorare il movimento scapulotoracico e gleno-omerale. Trasferimento della testa sternale del muscolo pettorale maggiore per l’angolo inferiore della scapola con fascia lata autotrapianto di rinforzo è il metodo preferito di trattamento per scapolare winging legati alla lunga lesione del nervo toracico., La procedura chirurgica di scelta per l’ala scapolare correlata alla disfunzione muscolare trapezio cronica prevede il trasferimento laterale delle inserzioni delle scapole levatrici e dei muscoli romboidali maggiori e minori. Questa procedura consente ai muscoli di sostenere il cingolo scapolare e di stabilizzare la scapola.,

le procedure Chirurgiche per il trattamento della scapola alata includono:

• scapolo-toracica artrodesi (fusione)
• Scapulopexy (intervento chirurgico di fissazione della scapola alla parete toracica o al processo spinoso della vertebra)
• il trasferimento del Nervo al muscolo dentato anteriore
• Eden-Lange procedura o modificati Eden-Lange procedura di trasferimento del muscolo elevatore scapole per l’acromion e il rombo dei muscoli per il sottospinato fossa).,

La correzione chirurgica per una scapola alata con conseguente deformità solo estetica sarebbe considerata non necessaria dal punto di vista medico.

La neurolisi è la distruzione dei nervi per promuovere l’analgesia o il sollievo dal dolore. Il nervo accessorio spinale è l’undicesimo nervo cranico. Emerge dal cranio e riceve una radice extra (o accessorio) dalla parte superiore del midollo spinale. Questo nervo fornisce i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio., Il muscolo sternocleidomastoideo si trova nella parte anteriore del collo e gira la testa mentre il muscolo trapezio muove la scapola, gira la testa sul lato opposto e aiuta a tirare indietro la testa. La neurolisi del muscolo accessorio spinale per il trattamento della scapola alata è sperimentale / sperimentale perché non vi è evidenza inadeguata nella letteratura clinica pubblicata peer-reviewed per quanto riguarda la sua efficacia.

Marie et al (2013) hanno notato che l’ala scapolare secondaria alla paralisi del muscolo anteriore serrato è una patologia rara., Di solito è dovuto a una lesione nella parte toracica del lungo nervo toracico a seguito di violento allungamento dell’arto superiore con compressione sul nervo dal ramo anteriore dell’arteria toraco-dorsale al “punto di riferimento del piede del corvo” dove l’arteria attraversa davanti al nervo; l’ala scapolare causa dolore all’arto superiore, affaticamento o impotenza. La diagnosi è clinica e la gestione inizialmente conservativa. Quando il trattamento funzionale con fisioterapia non riesce a portare il recupero entro 6 mesi e l’elettromiografia (EMG) mostra un aumento delle latenze distali, può essere suggerita la neurolisi., Il trasferimento muscolare e l’artrodesi scapolo-toracica sono considerati trattamenti palliativi. Questi ricercatori hanno riportato l’esperienza di un singolo chirurgo di 9 neurolisi aperti della parte toracica del nervo toracico lungo in 8 pazienti. Al follow-up di 6 mesi, nessun paziente ha mostrato segni continui di scapola alata. Il controllo EMG ha mostrato una significativa riduzione della latenza distale; i punteggi costanti hanno mostrato un miglioramento; e il dolore valutato con la scala analogica visiva (VAS) è stato notevolmente ridotto. La neurolisi sembrerebbe quindi essere l’atteggiamento chirurgico di prima linea di scelta in caso di compressione confermata su EMG., Gli autori hanno affermato che i risultati attuali dovrebbero essere confermati in studi più ampi con un follow-up più lungo, ma ciò è reso difficile dalla rarità di questa patologia.

Nastro in poliestere Scapulopessi per la stabilizzazione scapolare

Leechavengvongs et al (2015) hanno riportato i risultati della stabilizzazione scapolare per il winging in pazienti con lesione cronica del plesso brachiale superiore (BPI)., Un totale di 8 pazienti, età media di 36 anni, che avevano una scapola alata dopo il successo del ripristino della funzione principale della spalla mediante trasferimento nervoso, sono stati sottoposti a stabilizzazione scapolare alla cassa toracica utilizzando nastro di poliestere. Il periodo di follow – up variava da 24 a 40 mesi (media di 38). La raccolta dei dati comprendeva l’analisi radiografica, la misurazione della gamma attiva di movimento (ROM), il punteggio della spalla dell’Università della California Los Angeles e il punteggio del dolore VAS. Tutti i pazienti hanno avuto un miglioramento clinico con risoluzione del winging scapolare; 5 pazienti non avevano winging e 3 avevano lieve winging dopo l’intervento chirurgico., La flessione in avanti attiva media è aumentata da 101 ° preoperatorio a 127 ° postoperatorio. L’abduzione attiva media della spalla è aumentata da 91 ° preoperatorio a 121 ° postoperatorio. Il punteggio medio della spalla dell’Università della California Los Angeles è migliorato da 17 a 27 e il punteggio medio del dolore VAS è migliorato da 6.1 a 0.7. Inoltre, l’angolo medio deviato laterale è aumentato da 4° dal neutro preoperatorio a 9° all’ultimo follow-up. Tutti i pazienti hanno riportato soddisfazione per l’aspetto post-operatorio., Gli autori hanno concluso che i risultati della scapulopessi a nastro di poliestere nel breve – medio termine erano favorevoli in termini di aspetto migliorato, funzione degli arti superiori e riduzione del dolore nei pazienti con scapola alata derivante da BPI superiore cronico e con successo ripristino del movimento della spalla da precedenti trasferimenti nervosi (Livello di evidenza = IV). Si trattava di uno studio di piccole dimensioni (n = 8) con follow-up da breve a intermedio (da 24 a 40 mesi). Questi risultati devono essere convalidati da studi ben progettati con dimensioni del campione più grandi e follow-up a lungo termine.,

Neurografia a risonanza magnetica

Deshmukh e colleghi (2017) hanno dichiarato che la lesione del nervo toracico lungo (LTN) può causare paralisi anteriore del serrato ipsilaterale e alare scapolare. I mezzi tradizionali di valutazione dei pazienti con sospetta lesione LTN includono l’esame fisico e gli studi elettrodiagnostici (EDX). Questi ricercatori hanno descritto i risultati della risonanza magnetica ad alta risoluzione (MRI; MR neurography) in pazienti con sospetto clinico di neuropatia LTN., In questo HIPAA-compliant, institutional review board (IRB)-approvato, studio retrospettivo, 2 radiologi recensione MRI eseguita per neuropatia toracica lungo. Sono stati rivisti la presentazione clinica, gli studi EDX e la risonanza magnetica di 20 soggetti. Gli osservatori hanno esaminato la risonanza magnetica per l’intensità del segnale LTN, la dimensione, il decorso, la presenza o l’assenza di massa e di reperti secondari (denervazione del muscolo scheletrico e alaggio scapolare). Sono state riportate statistiche descrittive., Le indicazioni cliniche includevano trauma (n = 5), neuropatia ereditaria (n = 1), dolore (n = 8), scapola alata (n = 6), plexite brachiale (n = 4) e massa (n = 1); il test EDX (n = 7) è risultato positivo alla denervazione anteriore del serrato in 3 soggetti. Anormale intensità del segnale LTN, dimensione, corso o massa era presente in 0/20. I risultati secondari includevano denervazione del muscolo scheletrico nel serrato anteriore nel 40 % (8/20), trapezio nel 20 % (4/20) e romboide nel 20% (4/20). Nel 5% (1/20), un osteocondroma ha simulato una scapola alata e in 2/20 (10%) la risonanza magnetica ha mostrato l’alatura scapolare., Gli autori hanno concluso che la risonanza magnetica ad alta risoluzione era limitata nella sua capacità di visualizzare direttamente l’LTN, ma ha rivelato segni secondari che potrebbero confermare un sospetto clinico di lesione LTN. Questo è stato uno studio piccolo (n = 6 per la scapola alata); i suoi risultati devono essere convalidati da studi ben progettati.

Maldonado and associates (2017) ha osservato che sono state proposte 2 ipotesi principali per la fisiopatologia della paralisi LTN:

1. compressione del nervo e
2. infiammazione del nervo.,

Questi ricercatori hanno ipotizzato che la reinterpretazione critica degli studi EDX e della risonanza magnetica di pazienti con diagnosi di paralisi LTN isolata non traumatica potrebbe fornire informazioni sulla fisiopatologia e, potenzialmente, sul trattamento. Questi ricercatori hanno eseguito una revisione retrospettiva di tutti i pazienti con una diagnosi di paralisi LTN isolata non traumatica e un EDX e plesso brachiale o studi di risonanza magnetica della spalla eseguiti presso l’istituto degli autori., Gli studi EDX originali e la risonanza magnetica sono stati reinterpretati rispettivamente da un neurologo neuromuscolare e da un radiologo muscoloscheletrico, entrambi accecati all’ipotesi. Un totale di 7 pazienti ha soddisfatto i criteri di inclusione come affetti da una paralisi LTN isolata non traumatica. Dopo la ri-interpretazione, tutti sono risultati non coerenti con un LTN isolato., All’esame fisico, 3 di loro (43 %) presentavano debolezza nei muscoli non innervati dall’LTN; 4 di loro (57 %) avevano anomalie EDX aggiuntive oltre la distribuzione dell’LTN; 5 di loro (71 %) avevano evidenza di RM di allargamento dei nervi o atrofia della denervazione dei muscoli al di fuori dell’innervazione dell’LNT, senza evidenza di compressione dell’LTN nel muscolo scaleno medio., Gli autori hanno concluso che in questa piccola serie, tutti e 7 i pazienti, originariamente diagnosticati come aventi un LTN isolato, su re-interpretazione, sono stati trovati per avere un modello di coinvolgimento muscolo/nervo più diffuso, senza risultati MRI per suggerire compressione nervosa. Questi ricercatori hanno dichiarato che questi dati hanno fortemente supportato una fisiopatologia infiammatoria.

Una revisione aggiornata su “Esame fisico della spalla” (Simons e Dixon, 2017) non menziona la neurografia a risonanza magnetica come strumento di gestione., Inoltre, una revisione aggiornata su ” Panoramica delle sindromi nervose periferiche degli arti superiori “(Rutkove, 2017) afferma che ” Un certo numero di altre neuropatie focali isolate possono influenzare l’estremità superiore, tra cui neuropatia suprascapolare, neuropatia toracica lunga e neuropatia ascellare. Questi disturbi sono rari. La neuropatia soprascapolare e le neuropatie ascellari possono presentarsi con debolezza nell’abduzione del braccio e nella rotazione esterna; la neuropatia toracica lunga di solito produce l’oscillazione della scapola. La perdita sensoriale e le parestesie si verificano solo con neuropatie ascellari., Il dolore è solitamente presente in tutti questi disturbi. L’elettromiografia (EMG) e gli studi sulla conduzione nervosa (NCS) identificano anomalie confinate ai muscoli del nervo interessato”.

Innesto nervoso

Louis e colleghi (2017) hanno dichiarato che ci sono pochissime opzioni chirurgiche disponibili per il trattamento di un paziente con scapola alata causata da una lesione LTN. Pertanto, questi ricercatori hanno ideato una nuova tecnica basata su una dissezione cadaverica per cui i nervi intercostali regionali (ICN) sono stati raccolti e trasposti nell’LTN adiacente in 10 cadaveri imbalsamati (20 lati)., L’LTN è stato identificato lungo il bordo laterale del serrato anteriore e gli ICN sono stati identificati nella linea medio-ascellare inferiore al bordo inferiore del muscolo pettorale maggiore. Lungo la linea medio-clavicolare, ogni ICN è stato transetto e trasposto nell’LTN adiacente. Sono stati misurati la lunghezza e il diametro di ciascun ICN disponibile per la mobilitazione al LTN. Tutte le misurazioni sono state effettuate con micro-pinze. All’interno del sito operativo, i diametri medi prossimale e distale dell’LTN erano rispettivamente di 1,6 e 1,1 mm. L’ICN adiacente aveva un diametro medio di 1,3 mm., Su tutti i lati, i rami ICN sono stati facilmente trasposti nell’LTN adiacente senza alcuna tensione. L’anastomosi al LTN è stata eseguita al 3 ° al 6 ° ICN a condizione che ogni intercostale fosse conservato e mobilizzato anteriormente almeno fino alla linea medio-clavicolare. La corrispondenza di dimensioni end to end tra donatore e LTN era appropriata su tutti i lati. Gli autori hanno scoperto che era fattibile raccogliere ICN adiacenti e spostarli nell’LTN adiacente. Hanno dichiarato che tale procedura, dopo essere stata confermata nei pazienti, potrebbe offrire una nuova tecnica per ripristinare la protrazione a seguito di una lesione LTN.,

Vetter and associates (2017) ha osservato che diverse tecniche prospettiche per l’innesto nervoso che potrebbero essere potenzialmente utili per il trattamento della scapola alata stanno emergendo sulla base di studi di fattibilità cadaverica. Uno di questi metodi prevede l’anastomosi del nervo accessorio con rami del plesso brachiale e l’uso del LTN controlaterale per re-innervare un muscolo anteriore serrato paralizzato. Gli autori hanno concluso che i trattamenti chirurgici si sono evoluti nel tempo, dalla fissazione del filo e dai trasferimenti muscolari agli innesti nervosi, ognuno con vantaggi e complicazioni comuni., Hanno dichiarato che l’uso continuato di studi di fattibilità per studiare tecniche relativamente nuove come gli innesti nervosi può essere uno dei modi più significativi in cui la letteratura medica può contribuire ulteriormente al trattamento efficace della scapola alata. Questi studi potrebbero essere utilizzati nelle prove chirurgiche per identificare i donatori ideali ed i nervi dell’obiettivo per tali procedure.,

Decompressione e neurolisi del nervo toracico lungo

Nath e Somasundaram (2019) hanno notato che negli adolescenti, gli atleti, in generale, sono stati trovati ad avere dolore alla spalla e / o scapola alata derivanti da lunghe lesioni del nervo accessorio toracico o spinale. Incidenti (caduta) e lesioni da stiramento a causa di un uso eccessivo e di tecniche sportive scadenti causano principalmente queste lesioni che influenzano i movimenti e le funzioni degli arti superiori (UE)., In uno studio retrospettivo, questi ricercatori hanno riportato un miglioramento significativo nella scapola e nella ROM attiva della spalla in 16 pazienti adolescenti dopo una lunga decompressione e neurolisi del nervo toracico. Questo studio ha incluso 16 pazienti adolescenti che avevano una grave scapola alata e movimenti e funzioni della spalla poveri; sono stati sottoposti a decompressione e neurolisi del nervo toracico lungo tra 2005 e 2016. L’età media del paziente era di 17 anni (intervallo da 14 a 19). Questi pazienti avevano sofferto di paralisi per una media di 15 mesi (intervallo da 2 a 48)., Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una valutazione EMG preoperatoria in aggiunta alla valutazione clinica per confermare la lunga lesione del nervo toracico. L’oscillazione della scapola è stata grave in 10 pazienti su 16 (63 %), moderata in 2 pazienti (12%) e lieve in 4 pazienti (25% ). L’abduzione media della spalla (128°) e la flessione (138°) erano scarse preoperatorie. L’abduzione e la flessione della spalla sono migliorate a 180 ° in 15 pazienti (94 %) e buone (120°) in 1 paziente (6 %) almeno 2 mesi dopo l’intervento. In 11 pazienti (69 %), la scapola alata è stata completamente corretta post-chirurgicamente ed era meno prominente in altri 5 pazienti., Gli autori hanno concluso che la lunga decompressione del nervo toracico e la neurolisi hanno migliorato significativamente l’ala scapolare in tutti i 16 pazienti adolescenti in questo studio, producendo movimenti della spalla ” eccellenti “in 15 pazienti (94 %) e” buoni ” risultati in 1 paziente (6 %). Questo come un piccolo (n = 16), studio retrospettivo con follow-up a breve termine (2 mesi); questi risultati devono essere convalidati da studi ben progettati.,

The above policy is based on the following references: