Abstract
Riportiamo il caso di una femmina caucasica di 26 anni con sensazioni persistenti di movimento in avanti e indietro con insorgenza spontanea. Questo è peggiorato nel corso 4 settimane. Il paziente ha riportato un episodio di questi sintomi 5 mo prima, che è durato per 3 mo prima di migliorare. Il nostro caso descrive il trattamento della sindrome di Mal de Debarquement, o sindrome da sbarco, in un ambiente militare schierato., Mal de Debarquement era un termine originariamente coniato per descrivere la persistente sensazione di dondolare avanti e indietro dopo lo sbarco di una barca e il ritorno a terra. Questo è normale e di solito dura solo per minuti o ore. Quando persiste, si chiama Sindrome di Mal de Debarquement. L’esordio coincide frequentemente con il viaggio e più comunemente in barca, tuttavia può avvenire anche spontaneamente come in questo caso. Attualmente, ci sono tre diverse opzioni di trattamento. Il primo riguarda farmaci che sono spesso sedativi., Il secondo utilizza la risonanza magnetica ad alta frequenza per stimolare le aree del cervello che si pensa siano coinvolte. La terza opzione è una forma di terapia fisica chiamata riadattamento del riflesso oculare vestibolare. Poiché eravamo in un ambiente militare schierato, le prime due opzioni erano rispettivamente non sicure e non disponibili. Abbiamo impiegato una versione improvvisata di riadattamento del riflesso oculare vestibolare. La paziente ha dimostrato una riduzione del 50% dei sintomi dopo 1 settimana di trattamento e di conseguenza è stata in grado di completare in sicurezza la sua distribuzione.,
BACKGROUND
Non è raro che coloro che hanno trascorso del tempo su una barca si sentano come se continuassero a oscillare avanti e indietro una volta tornati a terra.1,2 Questa sensazione può normalmente durare per diverse ore o giorni e si chiama Mal de Debarquement (MdD), spesso indicato come “gambe di mare” in inglese. In circostanze molto rare, la malattia può persistere per mesi o rimanere indefinitamente; questo è chiamato Mal de Debarquement Syndrome (MdMS) o Sindrome da sbarco in inglese.1,2 Poco si sa di questa condizione., Si verifica più comunemente dopo il viaggio in mare, ma può anche accadere dopo il viaggio aereo o terrestre. Ancora meno comunemente, può verificarsi spontaneamente. Nei casi segnalati, è più comune nelle donne che hanno una storia di emicrania.1,2 I pazienti non descrivono sintomi di vertigini con rotazione, nausea, né vertigini. Invece, questa sindrome include una sensazione distinta di continuo avanti e indietro movimento ondeggiante a riposo. I pazienti descrivono anche la risoluzione con movimento passivo, come si verificherebbe quando si guida una barca o si viaggia in auto o in aereo.,1,2 L’esame fisico e il neuroimaging non identificheranno un’eziologia e in precedenza gli studi hanno utilizzato l’esame fisico e neurologico normale e l’imaging come criteri di inclusione.1 Il trattamento si concentra attualmente su tre modalità. Il primo è la farmacoterapia, principalmente le benzodiazepine e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, poiché i tipici farmaci per nausea e vertigini sono inefficaci.1,2 Il secondo è la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva.3 Il terzo è il riadattamento del riflesso oculare vestibolare (VOR).,4 Con lo scopo di questo caso discuteremo la terza opzione siccome era il più pratico e la preferenza del paziente.
CASO
Un’infermiera registrata di 26 anni si è presentata al Ruolo 1-Enhanced Medical Treatment Facility, Camp Bondsteel, Kosovo, Operazione Joint Guardian con una continua sensazione di andare avanti e indietro come se “su una barca” per 1 mo. Ha negato i tipici sintomi vertiginosi. Inoltre, non descriveva la tipica sensazione ondeggiante da lato a lato delle MDM mentre percepiva il movimento in avanti e indietro., Al momento della presentazione, era 6 mo in distribuzione, che serve come unica infermiera registrata nella struttura di trattamento medico di cui sopra. Aveva prima sperimentato gli stessi sintomi non provocati 5 mo in precedenza che è durato per 3 mo e spontaneamente risolto. Rimase senza sintomi per 1 mese prima che i sintomi tornassero. I suoi doveri non sono cambiati tra i due episodi. Il paziente ha riferito che i suoi sintomi sono migliorati quando si viaggia in un veicolo o quando si corre fuori, ma non mentre si corre su un tapis roulant., Aveva una storia di emicrania, ma né il trattamento dell’emicrania né i comuni farmaci per le vertigini hanno migliorato i suoi sintomi attuali. I suoi risultati dell’esame fisico e neurologico e una risonanza magnetica (MRI) della testa e del collo, con e senza contrasto, erano insignificanti. La decisione è stata presa per perseguire il riadattamento del suo VOR per diversi motivi. Mentre una risonanza magnetica era disponibile per la diagnostica in un ospedale nazionale locale, nessuno era disponibile per la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva., Inoltre, l’avvio di farmaci sedativi o psicotropi in un ambiente distribuito richiederebbe una rinuncia medica. Mentre questa era un’opzione, il paziente ha preferito perseguire opzioni non farmacologiche come trattamento di prima linea.
Uno studio di Dai et al che descrive questo trattamento ha posto i pazienti in una stanza circolare con strisce verticali bianche e nere proiettate su di essa.4 Le strisce girerebbero nella direzione opposta all’impulso dei sintomi del paziente., Contemporaneamente, un assistente avrebbe spostato la testa del paziente lateralmente a sinistra, poi di nuovo al centro, poi lateralmente a destra, e di nuovo al centro di nuovo. Il processo è stato ripetuto per tutta la durata del trattamento.4
Nel nostro ambiente a risorse limitate, abbiamo riproposto un bidone della spazzatura nero disponibile in commercio e posizionato strisce di nastro medico larghe due pollici in orientamento verticale attorno alla lattina, equidistanti l’una dall’altra (Fig. 1). La lattina è stata sospesa usando il cavo di utilità., Abbiamo limitato il campo visivo del paziente alle strisce rotanti utilizzando occhiali di sicurezza e lenzuola ospedaliere disponibili in commercio. La velocità dei movimenti passivi della testa eseguiti da un assistente è stata determinata dalla frequenza dei movimenti avanti e indietro del paziente. Per determinare la frequenza dei suoi sintomi, ha regolato un metronomo fino a quando non ha abbinato i suoi sintomi. Se il suo movimento ondeggiante modellava l’arco di un pendolo, il metronomo suonava ogni volta che il pendolo cambiava direzione e la posizione della testa del paziente cambiava ogni volta che il metronomo suonava., Per determinare la direzione principale dei sintomi del nostro paziente, abbiamo eseguito il Fukuda stepping test; tuttavia, il nostro paziente ha camminato in avanti, il che non ha aiutato a determinare in quale direzione dovrebbe girare il nostro stimolo.4 In questo test, al paziente viene chiesto di chiudere gli occhi e marciare sul posto per 1 min. Se il paziente fa un passo a sinistra oa destra o ruota in senso orario o antiorario, si pensa che riveli la direzione della sensazione interna del paziente avanti e indietro che informa il fornitore in quale direzione far girare lo stimolo nel riadattamento del VOR.,4 Questo risultato del test era coerente con la sua sensazione interna mentre descriveva la sensazione di oscillare in avanti e indietro.
Un immondizia disponibile in commercio può sospendere a testa in giù dal cavo di utilità e incorniciato da fogli ospedalieri per isolare vista paziente di ambienti che distraggono. Il paziente si sedette sulla sedia drappeggiato in un foglio in primo piano dell’immagine. Per replicare la terapia descritta da Dai et al, abbiamo avvolto il cavo di utilità manualmente., La lattina si svolge quindi a una velocità costante controllata manualmente da un fornitore applicando l’attrito con la mano.
Un immondizia disponibile in commercio può sospendere a testa in giù dal cavo di utilità e incorniciato da fogli ospedalieri per isolare vista paziente di ambienti che distraggono. Il paziente si sedette sulla sedia drappeggiato in un foglio in primo piano dell’immagine. Per replicare la terapia descritta da Dai et al, abbiamo avvolto il cavo di utilità manualmente., La lattina si svolge quindi a una velocità costante controllata manualmente da un fornitore applicando l’attrito con la mano.
Abbiamo girato la lattina a velocità costante, per sessioni di 4 minuti, tre volte al giorno, secondo i metodi descritti da Dai et al.4 La velocità di rotazione non è stata determinata da una misurazione ma dalla sintomatologia del paziente. Entro un certo intervallo i suoi sintomi si sono risolti e con il suo feedback in tempo reale abbiamo mantenuto la velocità all’interno di tale intervallo., Poiché non eravamo in grado di determinare la direzione dei suoi impulsi, abbiamo iniziato il trattamento ruotando la lattina in senso antiorario. Tuttavia, dopo 3 d il paziente ha sentito che i suoi sintomi non erano migliorati e ha chiesto di interrompere il trattamento in senso antiorario. Abbiamo interrotto il trattamento e aspettato fino al lunedì successivo per iniziare a girare in senso orario. Ciò è stato fatto in modo che il paziente ricevesse 5 d di trattamento continuo come descritto in Dai et al.4
Abbiamo registrato i suoi sintomi ogni mattina iniziando il primo giorno di trattamento prima della sua prima sessione di trattamento utilizzando la Scala funzionale specifica del paziente (PSFS).,5 Il PSF ha chiesto al paziente di valutare tre attività che i suoi sintomi hanno colpito di più. Il paziente ha registrato la concentrazione, chinandosi per radersi le gambe e dormendo. Abbiamo anche valutato i suoi sintomi usando una scala Likert numerica a undici punti, dove zero significava privo di sintomi e dieci significava i peggiori sintomi immaginabili. Abbiamo registrato questi valori ogni mattina e dopo ogni sessione di trattamento. Ha anche completato il Dizziness Handicap Inventory (DHI) ogni mattina per entrambe le prove.,Le definizioni dei punteggi 6 includono 16-34 per disabilità percepita lieve, 36-52 per disabilità percepita moderata e 54 o più per disabilità percepita grave.
Al completamento del secondo studio di trattamento, utilizzando movimenti in senso orario, il paziente ha riscontrato miglioramenti significativi. Abbiamo documentato una riduzione dei sintomi superiore al 50% in tutte e tre le attività PSF al completamento del trattamento (Fig. 2). Il follow-up a 1, 3 e 7 d dopo il completamento del trattamento ha dimostrato miglioramenti continui., I risultati della scala likert hanno rivelato che nonostante i miglioramenti all’inizio della sua mattinata, i suoi sintomi erano acutamente peggiori dopo ogni trattamento, della durata di circa 4 h. Sebbene non misurati, il paziente ha notato durante il trattamento che era priva di sintomi per la durata di ogni sessione di trattamento min 4, inclusa la prova iniziale di trattamenti in senso antiorario. Il paziente ha iniziato il trattamento con una disabilità percepita moderata di 39/100 sul DHI e ha concluso il secondo studio di trattamento con una disabilità percepita lieve di 20/100., A 1-mo follow-up, i suoi punteggi PSF per la concentrazione, rasatura, e dormire erano 1, 1, e 0, rispettivamente. Allo stesso modo, il suo punteggio DHI è sceso a un 6/100. I suoi sintomi sono rimasti costanti al follow – up 2 e 3-mo, tuttavia, il paziente ha notato che c’erano giorni in cui era completamente priva di sintomi.
Il PSFS è stato utilizzato per valutare i sintomi del paziente. I tre sintomi più colpiti erano concentrando (simboleggiato con una x), chinò rasandosi le gambe (simboleggiato con un quadrato), e dormire (simboleggiato con un triangolo)., Trattamento iniziale durante lo studio uno, lo stimolo è filato in senso antiorario, ma dopo 3 d di questo ha ritenuto che non ci fosse alcun miglioramento e il trattamento è stato interrotto il 4 gennaio 2018. Il trattamento è stato interrotto per 4 d fino al lunedì successivo 8 gennaio 2018, quindi il paziente potrebbe essere esposto a 5 giorni interi di trattamento in senso orario durante lo studio due. I suoi sintomi sono stati registrati ogni mattina prima del suo primo trattamento e al follow-up mattutino nei giorni 1, 3 e 7.
Il PSFS è stato utilizzato per valutare i sintomi del paziente., I tre sintomi più colpiti erano concentrando (simboleggiato con una x), chinò rasandosi le gambe (simboleggiato con un quadrato), e dormire (simboleggiato con un triangolo). Trattamento iniziale durante lo studio uno, lo stimolo è filato in senso antiorario, ma dopo 3 d di questo ha ritenuto che non ci fosse alcun miglioramento e il trattamento è stato interrotto il 4 gennaio 2018. Il trattamento è stato interrotto per 4 d fino al lunedì successivo 8 gennaio 2018, quindi il paziente potrebbe essere esposto a 5 giorni interi di trattamento in senso orario durante lo studio due., I suoi sintomi sono stati registrati ogni mattina prima del suo primo trattamento e al follow-up mattutino nei giorni 1, 3 e 7.
DISCUSSIONE
La sindrome da sbarco può causare sintomi invalidanti.1 Se i sintomi di questo paziente non fossero migliorati, sarebbe stata necessaria l’evacuazione medica dall’ambiente militare schierato a causa di problemi di sicurezza.
Questo caso evidenzia un’opzione di trattamento non farmacologica per i pazienti con MdMS., In ambienti o ambienti limitati alle risorse in cui l’impiego o le preferenze di un paziente possono precludere l’uso di farmaci come le benzodiazepine o gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, il riadattamento del VOR può rappresentare un’opzione di trattamento praticabile. Convenzionalmente, tale trattamento richiede una struttura dedicata e attrezzature di proiezione. Questo è ciò che rende questo caso così nuovo. Siamo stati in grado di improvvisare un’opzione di trattamento a basso costo con forniture comunemente disponibili.
Inoltre, non siamo stati in grado di determinare in quale direzione far girare il nostro dispositivo improvvisato in base al test Fukuda., Questo ci ha costretto a tentare un approccio di prova ed errore al suo trattamento. Sebbene non sia l’ideale, questo può essere un altro approccio da adottare nei pazienti che descrivono i loro sintomi come avanti e indietro rispetto a un lato all’altro e hanno risultati insignificanti del Fukuda stepping test.
È importante notare che questo è solo un caso e non include il follow-up a lungo termine. Tuttavia, i sintomi del nostro paziente sono migliorati di oltre il 50% dopo 1 settimana di trattamento misurato dal PSF e sono migliorati da una disabilità percepita moderata a una disabilità percepita lieve come misurata dal DHI., Abbiamo misurato ulteriori benefici al suo follow-up 1-wk che è stato sostenuto al suo follow-up 1, 2 e 3 mo. Inoltre, ha notato che il suo miglioramento le ha reso più facile completare le sue attività quotidiane e molto più facile svolgere il suo lavoro.
CONCLUSIONE
Il caso discusso descrive il trattamento delle MDM in un membro del servizio attivo, in un ambiente austero., Descriviamo una nuova opzione di trattamento per evocare il riadattamento del VOR in un ambiente limitato alle risorse in cui le opzioni farmaceutiche tradizionali creano rischi professionali e la risonanza magnetica non è disponibile o disponibile solo per la diagnostica non per il trattamento.
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Autore note
Le opinioni qui espresse sono quelle degli autori e non riflettono la politica ufficiale o in posizione di Brooke Army Medical Center, gli stati UNITI Dipartimento Medico dell’Esercito, l’Esercito degli stati UNITI Ufficio del Surgeon General, il Dipartimento dell’Esercito, il Reparto dell’aeronautica militare e il Dipartimento della Difesa, o il Governo degli stati UNITI.
