Introduzione
Toxic megacolon (TM) è una condizione potenzialmente fatale definita come una dilatazione acuta del colon, maggiore di 6 cm di diametro, del colon trasverso, e perdita di haustration all’esame radiologico in un caso di colite grave.1,2 Nonostante la sua bassa prevalenza, i risultati sono ancora insoddisfacenti, con una mortalità ospedaliera del 7,9%.,3,4 La nostra recensione mira a evidenziare gli aspetti cruciali e i recenti progressi in materia di epidemiologia, patogenesi e gestione della TM.
Epidemiologia
La prevalenza esatta della TM è sottostimata. Tuttavia, la prevalenza continua ad aumentare con l’età. La causa più comune di ricovero ospedaliero comprendeva IBD (51,6%), seguita da setticemia (10,2%) e infezioni intestinali (4,1%).4 Alcuni studi hanno riportato che l’incidenza di TM è più alta nei pazienti con colite ulcerosa (UC) rispetto alla malattia di Crohn (CD) (8-10% in UC rispetto al 2,3% in CD).,5,6 Al contrario, altri hanno riportato che la sua incidenza nei CD è superiore a quella degli UC (4,4-6,3% dei CD rispetto all ‘ 1-2, 5% degli UC).7 Incidenza di TM a causa di Clostridium difficile (C. diff) è stato stimato essere 0.4–3% prima del 1990; tuttavia, è 4.3% dopo il 1990.5,6 Sesso femminile, età più di 40 anni, ipoalbuminemia, acidosi, e alti livelli di azoto ureico nel sangue sono associati ad alta mortalità in uno studio precedente.8 Il tasso di mortalità nei pazienti con TM è variabile., Prima del 1976, il tasso di mortalità per TM era del 27% nei casi gestiti dal medico, tuttavia, a partire dal 19% nei casi gestiti chirurgicamente, che è sceso drasticamente a un mero 0-2% nei pazienti con IBD. L’identificazione precoce e la gestione intensiva possono aver contribuito alla riduzione dell’incidenza e della mortalità della TM nella IBD.9 Pazienti con infezione fulminante richiedono un intervento chirurgico fino al 20% dei casi, portando tassi di mortalità tra il 35 e l ‘ 80%.,10,11 La perforazione del colon è uno dei più importanti predittori di mortalità; il 44% dei pazienti ha subito una colectomia emergente dopo la perforazione, mentre solo il 2% dei pazienti senza perforazione ha avuto bisogno della procedura.8
Eziologia
UC e CD sono eziologie importanti per TM rendendo evidente che qualsiasi condizione infiammatoria del colon potrebbe predisporre alla TM.5,25,26 TM è una complicanza rara ma potenzialmente letale di qualsiasi malattia che causa l’infiammazione del colon, compresa la IBD e le eziologie infettive come la colite da C. diff e citomegalovirus.,5,27,28 Altri fattori precipitanti per TM includono agenti anti-motilità, come farmaci anticolinergici e narcotici, alterazioni elettrolitiche, come l’ipopotassiemia e procedure diagnostiche come clistere di bario e colonscopia.29
Patogenesi
Il Massachusetts General Hospital ha riportato i suoi casi isolati di TM da in 1933, 1936 e 1941.12 In 1956, Bockus et al hanno attirato l’attenzione su di esso nel loro studio., Lo hanno descritto come” megacolon aganglionico tossico”, riferendosi a ciò che hanno suggerito sulla sua patogenesi, che è stata descritta come cambiamenti distruttivi nel plesso nervoso nel colon distale.13 Il meccanismo coinvolto nello sviluppo della TM rimane poco chiaro; tuttavia, i cambiamenti nella risposta del colon ai mediatori chimici provocano una contrazione della muscolatura liscia difettosa e una pressione basale ridotta del lume del colon, che può svolgere un ruolo essenziale nello sviluppo della TM.14-17 NO è un neurotrasmettitore inibitorio che è noto per causare il rilassamento della muscolatura liscia del colon.,18 NESSUNA sintasi è espressa più nella mucosa infiammata dei pazienti con UC rispetto alla mucosa non infiammata, che successivamente porta alla soppressione della contrazione del colon.19-21 L’inibizione selettiva di NO sintasi migliora la motilità, il diametro e la pressione intracolonica nei modelli animali con colite.22 Clisteri NON contenenti inibitore della sintasi hanno rivelato un beneficio clinicamente significativo in un paziente con TM dovuto a UC.,23 Contrariamente a quanto suggerito da Bockus et al, l’infiammazione nel caso della TM è causata dalla trasmissione neuromuscolare piuttosto che dalla degenerazione dei neuroni.24
Manifestazioni cliniche
La TM colpisce sia il sesso che tutte le età; tuttavia, le complicanze possono presentarsi prima nei pazienti con IBD. TM si verifica in circa il 5% di un grave attacco di UC. Circa la metà dei pazienti con TM sviluppa questa complicanza nei primi tre mesi della diagnosi di IBD.,30 TM di solito si verifica in pazienti con pancolite, ma i pazienti con colite solo lato sinistro possono anche svilupparlo. Il sintomo più comune di presentazione è una grave diarrea sanguinolenta. Con il declino clinico, i pazienti possono anche sviluppare ipotensione, tachicardia, febbre, tenerezza addominale diffusa con distensione e suoni intestinali pigri. Uno studio ha rivelato che i pazienti con TM secondaria a C. diff colite aveva diarrea come una denuncia in tutti i casi, dolore addominale, e distensione fino al 82 per cento dei casi e il malessere nel 91 per cento dei casi.,31 Altri parametri di laboratorio che mostrano una tossicità sistemica progressiva includono leucocitosi significativa, alcalosi metabolica e alterazioni elettrolitiche.
Tuttavia, forti analgesici o alterata mentazione potrebbero nascondere i segni o i sintomi della TM. La perforazione libera può anche verificarsi senza dilatazione del colon. Si tratta di una complicanza rara, che si sviluppa in circa l ‘ 1% dei pazienti con UC senza TM.32,33 La tipica presentazione della peritonite può essere assente, principalmente a causa dell’effetto mascherante della terapia steroidea., È fondamentale cercare l’ottusità epatica ogni giorno, specialmente nei pazienti con colite grave, e sono in terapia steroidea in quanto potrebbero avere una perforazione libera e non avere segni tipici di peritonite. Per lo stesso motivo, si raccomanda una radiografia giornaliera dell’addome.
Diagnosi
Secondo la descrizione di Jalan et al, i criteri diagnostici di TM includono (a) evidenza radiografica di dilatazione del colon superiore a 6 cm specialmente nel colon trasverso; (b) qualsiasi 3 dei seguenti: febbre (> 38,6 °C, 101.,5 ° F), tachicardia (> 120 battiti/min), leucocitosi (> 10,5 × 103/µL) o anemia; e (c) uno dei seguenti: ipotensione, ipovolemia, stato mentale alterato o disturbi elettrolitici.12 Lo scopo diagnostico di TM è pricipalmente per la diagnosi della circostanza e dell’eziologia di fondo. Studi di imaging sono necessari per la diagnosi di TM come un “megacolon” è definito radiograficamente da un diametro massimo di >6 cm., La tomografia computerizzata dell’addome con contrasto aiuta a stabilire la diagnosi e anche a valutare le complicanze che possono richiedere un intervento chirurgico immediato. I raggi X addominali basali e seriali aiutano a seguire la progressione della dilatazione del colon. Le caratteristiche tipiche potrebbero includere il colon trasverso o destro dilatato (più di 6 cm) più frequentemente rispetto al colon discendente, al colon sigmoideo o al retto; ulcerazioni mucose profonde, assottigliamento segmentale della parete del colon, livelli di aria-fluido con pattern haustral anormale e pseudo polipi nodulari all’esame radiologico., Le anomalie non specifiche comuni del laboratorio associate con TM includono la leucocitosi con neutrofilia prominente, particolarmente nei casi di colite di diff del C., anemia da perdita di sangue gastrointestinale, alcalosi metabolica secondaria a deplezione di volume, ipokaliemia, ipoalbuminemia e marcatori infiammatori elevati compreso ESR e CRP.
Una colonscopia completa è estremamente rischiosa nei pazienti con TM perché può causare perforazione del colon. Un esame endoscopico limitato senza preparazione intestinale (ad esempio, proctoscopia o sigmoidoscopia) è più sicuro rispetto alla colonscopia completa., È utile diagnosticare un processo infiammatorio (ad esempio, ) o infettivo (ad esempio, citomegalovirus o colite C. diff) nel retto o nel colon sigmoideo. Tuttavia, una sigmoidoscopia può mancare corpi inclusione CMV come ulcere classiche sono generalmente presenti nel colon ascendente nella maggior parte dei casi.34
Trattamento
L’obiettivo principale per il trattamento della TM è ridurre l’infiammazione, migliorare la motilità del colon e prevenire la perforazione libera., Se l’UC si complica con la dilatazione del colon, si raccomanda la sostituzione del fluido e la terapia steroidea endovenosa, insieme all’indirizzamento aggressivo dei derangements elettrolitici. Il riposo intestinale e la decompressione nasogastrica possono anche aiutare nella riduzione di aria e liquidi all’interno del tratto gastrointestinale. Sia le squadre mediche che chirurgiche dovrebbero co-gestire i pazienti al momento del ricovero con una valutazione giornaliera.
La valutazione ospedaliera, preferibilmente nell’unità di osservazione chiusa, con esami periodici, aiuta a valutare i segni di tossicità., I laboratori seriali, compreso CBC e gli elettroliti, con i raggi x addominali clinici, dovrebbero essere eseguiti due volte al giorno inizialmente al momento del ricovero e successivamente ogni giorno man mano che la circostanza migliora. Le manovre per diminuire la distensione addominale consentendo la ridistribuzione o il passaggio del gas del colon potrebbero essere un’altra strategia di gestione conservativa. Incoraggiando i pazienti a camminare, usando la manovra del ginocchio-gomito in posizione prona, ruotando il paziente che è legato al letto e inserendo un tubo rettale aiuta a ridurre la distensione intestinale.,L’alimentazione enterale può essere iniziata non appena il paziente mostra segni di miglioramento per promuovere la motilità intestinale. La nutrizione parentale totale (TPN) è di valore limitato nei pazienti con TM da qualsiasi causa. TPN non fornisce alcun beneficio clinico provato in termini di evitare l’intervento chirurgico in pazienti con colite a causa di UC.35 Quando si tratta della terapia medica o chirurgica specifica per la TM deve mirare all’eziologia sottostante:
Malattia infiammatoria intestinale — i composti 5-ASA e la sulfasalazina non hanno alcun ruolo nei pazienti con TM correlata alla IBD e devono essere iniziati solo dopo che l’attacco acuto si risolve., In alcuni casi, un attacco acuto di TM potrebbe co-accadere con l’inizio dei composti 5-ASA.
Glucocorticoidi
I glucocorticoidi per via endovenosa (idrocortisone 100 mg ogni 6-8 ore) sono il pilastro della terapia per tutti i pazienti con TM secondaria a IBD e non sono associati ad un rischio più elevato di perforazione.36 Tuttavia, questo approccio si basa su dati osservazionali e sull’esperienza clinica limitati. Desametasone, diminuendo l’espressione di NO sintasi, è stato segnalato per diminuire il diametro del colon., La maggior parte dei fornitori considera il metilprednisolone a causa del suo spreco di potassio inferiore e delle proprietà di ritenzione del sodio, mentre altri preferiscono il prednisolone poiché le dosi orali e parenterali sono le stesse.
Infliximab o Ciclosporina
I pazienti con TM correlata alla IBD che sono refrattari a tre giorni di terapia con glucocorticoidi per via endovenosa devono ricevere Infliximab o Ciclosporina come terapia di seconda linea. Infliximab è il trattamento di seconda linea preferito per tutti i pazienti con TM correlata alla IBD., La ciclosporina deve essere riservata a coloro che non possono tollerare Infliximab e vi è solo evidenza della sua efficacia in UC, non CD. (Vedere Tabella 1) I dati suggeriscono che la ciclosporina può fornire un tasso di risposta iniziale fino all ‘ 80%. Dopo un periodo di follow-up, il tasso di risposta diminuisce a circa il 40%. Sebbene siano necessari ulteriori studi, la terapia con ciclosporina può prevenire la necessità di un intervento chirurgico urgente, consentendo di eseguire un intervento chirurgico elettivo nello scenario più controllato. La maggior parte dei pazienti che sviluppano TM correlata alla IBD hanno UC; alcuni hanno colite indeterminata o colite di Crohn., Poiché queste tre condizioni potrebbero non essere facilmente distinguibili durante una riacutizzazione acuta come la TM, molti autori suggeriscono di trattare tutte le TM correlate alla IBD con lo stesso approccio.
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Tabella 1 Diverso Uso del Farmaco per il Trattamento di Megacolon Tossico |
clostridium difficile colitis
Per i pazienti con TM a causa di una grave C. diff colitis, scatenante, gli antibiotici devono essere ritirati immediatamente., Gli steroidi sono controindicati in TM a causa di un’eziologia infettiva, tra cui C. diffcolite.
Gli antibiotici empirici sono indicati come mortalità dovuta alla TM correlata allo sviluppo della sepsi. Circa la metà dei casi di dilatazione acuta si risolve con la sola terapia medica.32 La perforazione del colon è il predittore più critico della mortalità (il 44% dei casi richiede un intervento chirurgico emergente dopo la perforazione contro solo il 2% dei casi che lo richiedono senza perforazione),9 un aspetto critico della gestione è quello di decidere il momento ottimale per l’intervento chirurgico., Generalmente, i casi che non migliorano dopo 2-3 giorni di gestione medica richiedono una valutazione chirurgica.41
La chirurgia è indicata in pazienti con perforazione del colon, necrosi o ischemia a tutto spessore, ipertensione intra-addominale o sindrome compartimentale addominale, segni clinici di peritonite o peggioramento dell’esame addominale nonostante un’adeguata terapia medica e insufficienza dell’organo terminale. Inoltre, il numero di globuli bianchi >50.000 cellule/mL e il livello di lattato sierico di> 5 mmol / L sono indicazioni relative per l’intervento chirurgico., La tempistica della chirurgia in TM è ancora una questione di polemiche e varia a seconda dell’eziologia sottostante della TM. Sebbene l’obiettivo principale di tutta la terapia medica sia quello di evitare la necessità di una gestione chirurgica, ritardare l’intervento chirurgico può in ultima analisi aumentare il rischio di complicanze come la sindrome del compartimento addominale o la perforazione. Un attento monitoraggio per eventuali segni di perforazione imminente è vitale. I pazienti che sviluppano distensione addominale, tenerezza di rimbalzo o instabilità emodinamica richiedono un intervento chirurgico emergente., Ulteriore gestione è discutibile per i pazienti che raggiungono la remissione con la gestione medica. Secondo uno studio, quasi la metà dei pazienti che sono stati gestiti con successo per TM alla fine ha richiesto un intervento chirurgico.42 A causa di questi fatti, alcuni fornitori offrono una valutazione chirurgica elettiva dopo la risoluzione di un attacco acuto di TM. L’intervento chirurgico precoce prima della perforazione del colon ha un tasso di mortalità più basso rispetto alla colectomia dopo perforazione (8 contro 40 per cento).9 (Cfr. Tabella 2).,
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Tabella 2 Diversi Intervento Chirurgico per la Gestione di Megacolon Tossico |
Ulteriori Terapie
Leukocytapheresis (LCAP) è utile nella gestione di TM. Una serie di sei pazienti le cui condizioni non erano migliorate dopo il trattamento con steroidi ad alte dosi e antibiotici sono stati arruolati in uno studio., In quattro casi, la TM si è risolta entro la mattina dopo l’inizio del trattamento con LCAP. In due pazienti, la TM si è risolta circa 40 ore dopo. Il miglioramento è continuato in quattro dei sei pazienti.44
Shetler et al hanno riferito che la decompressione colonscopica e la somministrazione intracolonica di vancomicina nella gestione della colite pseudomembranosa acuta associata alla TM sono sicure ed efficaci in circa il 57-71% dei casi.45
L’ossigenoterapia iperbarica inoltre è stata riferita per essere efficace nella gestione di TM, ma ulteriori studi sono necessari confermare questi risultati.,46
Tacrolimus è stato usato con successo in 1 caso studio in un paziente con UC steroide-refrattario complicato da TM. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per convalidarne l’uso.47
L’immunoglobulina endovenosa (IVIG) può potenzialmente essere una terapia aggiuntiva nei pazienti con grave infezione da C diff con megacolon, tenendo conto della possibilità di effetti avversi.48
Popolazioni speciali
Pazienti affetti da HIV/AIDS
È indispensabile un’esplorazione aggressiva dell’eziologia infettiva e non infettiva, compresa l’imaging radiologico e il workup endoscopico precoce., I pazienti con colite da citomegalovirus (CMV) o infezione da C. diff rispondono male solo alla gestione medica e spesso richiedono un intervento chirurgico.49,50 Pazienti critici con AIDS avanzato che sono candidati chirurgici poveri potrebbero essere gestiti da terapia di supporto, antibiotici e un’attenta decompressione del colon.
Le donne in gravidanza
Le donne con noti fattori di rischio per la TM (più comunemente UC) devono pianificare il concepimento durante uno stato di remissione.51 Pazienti che sono in remissione al momento del concepimento sono suscettibili di rimanere in remissione durante la gravidanza., Nel caso di TM in gravidanza principalmente a causa di UC, la terapia con glucocorticoidi per via endovenosa ad alte dosi è efficace in tre quarti casi di colite grave, il resto che richiede Infliximab o intervento chirurgico emergente.52,53
La gestione della colite fulminante durante la gravidanza è difficile in quanto l’utero gravido può limitare un esame addominale approfondito e le radiazioni diagnostiche potrebbero essere teratogene.,54 In gravidanza, l’emoglobina e il livello di albumina sierica diminuiscono, mentre altri marcatori infiammatori, tra cui l’aumento della VES e della CRP; quindi, questi esami del sangue non sono misure affidabili dell’attività della malattia. La chirurgia urgente del colon può aumentare i rischi di parto pretermine e aborti spontanei.
Prognosi
I tassi di mortalità per TM sono incoerenti. Prima del 1976, il tasso di mortalità in 604 casi di TM era del 27% (43 su 160) per i pazienti gestiti dal punto di vista medico e del 19% in 444 pazienti sottoposti a intervento chirurgico.,55 La mortalità ospedaliera per TM è ulteriormente diminuita dal 9,2 al 6,5% nel 2010 fino al 2014.4 La perforazione del colon è associata a una prognosi significativamente peggiore, con il tasso di mortalità aumentato da tre a cinque volte.6,8
L’eziologia della TM può anche influenzare la prognosi, la TM secondaria all’eziologia infettiva ha una prognosi migliore rispetto ai pazienti con TM secondaria a IBD che sono stati trattati con farmaci biologici; tuttavia, questo risultato si basa principalmente su un piccolo gruppo di studi., La prognosi è particolarmente buona quando la dilatazione del colon complica la colite acuta auto-limitata e viene gestita prontamente.56 Tuttavia, i tassi di mortalità sono scesi significativamente a meno del 2% nei pazienti con IBD, probabilmente correlati a diversi fattori, tra cui l’identificazione precoce della TM, la rapida escalation dalla terapia con glucocorticoidi ai farmaci biologici (o ciclosporina), l’aumento dell’uso di farmaci biologici e il dosaggio accelerato, la gestione medica aggressiva, l’intervento chirurgico tempestivo e una migliore9
Una revisione dei pazienti con TM a causa di C., l’infezione diff tra il 1968 e il 1992 ha rivelato una mortalità complessiva del 31-35 per cento.31 In altri studi, la mortalità complessiva da TM secondaria a grave infezione da C. diff è stata del 64-67% e del 71-100% nei casi gestiti chirurgicamente.31,57 Questi studi dimostrano che i pazienti con TM a causa di infezione da C. diff faranno meglio con la sola gestione medica e la chirurgia può offrire un beneficio nominale. Tuttavia, la chirurgia non deve essere posticipata nei pazienti acutamente malati.
La differenza nei tassi di mortalità può anche essere dovuta ai pregiudizi dei fornitori medici o chirurgici., Due studi hanno rivelato che 68 a 75 per cento dei casi di TM gestito medicalmente non ha richiesto un intervento chirurgico in seguito e hanno mantenuto la remissione per un massimo di sei anni.Gli studi chirurgici 6,9 rivelano fino a un tasso percentuale 50 di intervento chirurgico futuro, inclusa la colectomia in pazienti con TM che inizialmente hanno risposto bene al solo trattamento medico.55,58 Interventi chirurgici tempestivi hanno ridotto significativamente il tasso di mortalità da 22 a 1.2 per cento in un rapporto.59 I punti chiave di questo articolo di revisione sono stati riassunti nella tabella 3.,
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Tabella 3 Punti Chiave da Tenere a Mente durante la gestione di Megacolon Tossico |
Conclusione
TM è una condizione migliore affrontato attraverso gli sforzi combinati di area medica e chirurgica di lavorare in team e con il paziente. La terapia medica è il trattamento di prima linea nella maggior parte dei casi, ma le misure oggettive di miglioramento devono essere discusse prima dell’inizio del trattamento., Se il paziente manifesta segni di emorragia, peritonite o perforazione, la chirurgia è indicata emergentemente. Subtotale / totale colectomia e ileostomia è la procedura di scelta nella maggior parte dei casi, e un approccio laparoscopico è potenzialmente favorito quando possibile e fattibile.
