Ciò che ogni medico deve sapere:
Un’apnea centrale del sonno (CSA) è definita come una cessazione della respirazione di almeno dieci secondi in assenza di un azionamento ventilatorio. Ciò è in contrasto con l’apnea ostruttiva del sonno, dove l’azionamento ventilatorio persiste ma il flusso d’aria cessa a causa dell’ostruzione delle vie aeree superiori., Le apnee centrali del sonno possono essere un evento normale o possono avere un’eziologia patologica.
La sindrome da apnea del sonno centrale (CSAS) è più comunemente definita come la presenza di cinque o più apnee centrali per ora di sonno.
È comunemente collegato a un disturbo sottostante, come insufficienza cardiaca congestizia, ictus, insufficienza renale, lesioni o malformazioni del tronco cerebrale (ad esempio, malformazione di Arnold Chiari), uso narcotico e disturbi endocrini come ipotiroidismo e acromegalia., È importante cercare tali disturbi, poiché il trattamento della condizione sottostante comporterà frequentemente un miglioramento del CSA.
Classificazione:
CSA può essere un evento normale durante il sonno quando si verifica durante la transizione dalla veglia al sonno o dopo un’eccitazione dal sonno.
La classificazione internazionale dei disturbi del sonno (ICSD) classifica i disturbi CSA in diversi tipi, alcuni con fisiopatologia nota e altri con meccanismi poco chiari:
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CSA idiopatica: Questo è un raro disturbo di eziologia poco chiara., È una diagnosi di esclusione, in quanto sono escluse altre cause di apnea del sonno centrale indicate di seguito. Si verifica più comunemente nei maschi più anziani.
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Respirazione di Cheyne-Stokes (CSR): Il CSR è un modello di respirazione caratterizzato da cicli di cambiamenti crescendo-decrescendo nel volume delle maree seguiti da apnee centrali del sonno. Un ciclo completo di apnea, ipopnea, iperpnea e ipopnea che porta alla successiva apnea richiede solitamente circa 45 secondi, ma può essere più lungo. Almeno dieci minuti consecutivi di questi cicli devono essere registrati prima CSR può essere diagnosticata.,
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CSA che è dovuto ad un farmaco o sostanza: CSA è stato documentato nel 30 per cento delle persone che assumono narcotici.
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Respirazione periodica ad alta quota: caratterizzata da periodi di apnea centrale o ipopnea in bicicletta con periodi di iperpnea durante il sonno in salita ad alta quota, la respirazione periodica ad alta quota si verifica praticamente in tutti ad altitudini superiori a 7600 metri.,
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CSA che è dovuto a una condizione medica altri di Cheyne-Stokes: CSA senza CSR si verifica in persone con una condizione medica di base come vascolare, neoplastica, degenerativa demielinizzanti o una lesione traumatica del midollo allungato; tronco encefalico malformazione, come Arnold Chiari; miopatie; disturbi endocrini, come l’ipotiroidismo o l’acromegalia; e insufficienza renale.
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CSA primaria del neonato (non discusso qui)
Sei sicuro che il tuo paziente abbia la sindrome da apnea centrale del sonno? Cosa dovresti aspettarti di trovare?,
Sintomi di CSA i sintomi sono simili ai sintomi di altri disturbi respiratori del sonno: principalmente sonno frammentato con frequenti risvegli, sonno non rinfrescante, affaticamento, sonnolenza, russamento, insonnia da inizio o mantenimento del sonno e scarsa concentrazione. Alcuni pazienti con CSA possono anche essere asintomatici.
Attenzione: ci sono altre malattie che possono imitare la sindrome da apnea centrale del sonno:
La principale diagnosi differenziale della sindrome CSA è la sindrome da apnea ostruttiva del sonno molto più diffusa., I due disturbi possono avere sintomi simili, ma hanno diverse fisiopatologie sottostanti. L’apnea ostruttiva del sonno deriva principalmente dal collasso delle vie aeree superiori, con conseguente cessazione o diminuzione del flusso d’aria nonostante lo sforzo muscolare respiratorio continuo e persino aumentato. Al contrario, CSA e ipopnea derivano da una cessazione o diminuzione dello sforzo respiratorio e dell’azionamento respiratorio, portando alla caduta del flusso d’aria con una via aerea solitamente brevettata.,
L’unico modo per distinguere tra i due è eseguire un polisonnogramma durante la notte durante il quale vengono registrati sia il flusso d’aria che gli sforzi respiratori toracici e addominali. Un modo più sensibile per misurare gli sforzi respiratori è inserendo una sonda di pressione esofagea durante la polisonnografia per misurare le oscillazioni di pressione intratoracica. Tuttavia, questa procedura viene raramente eseguita al di fuori dei laboratori di ricerca.
Come e / o perché il paziente ha sviluppato la sindrome da apnea centrale del sonno?,
Si pensa che la fisiopatologia della CSA indotta dall’altitudine, della CSA/CSR nell’insufficienza cardiaca e possibilmente della CSA idiopatica sia dovuta all’iperventilazione durante la veglia con conseguente ipocapnia (causata da diversi fattori noti o sconosciuti in ogni disturbo) che porta alle apnee centrali durante il sonno.
Per comprendere questa fisiopatologia, è necessario comprendere il normale controllo della ventilazione., Durante lo stato di veglia, la ventilazione è controllato da più parametri:
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la veglia respiratoria
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emotivi, comportamentali e volitive spunti
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chemocettori centrali e periferici
chemocettori Periferici, che si trovano principalmente nella carotide corpo, senso di concentrazione di ossigeno e anidride carbonica concentrazioni, mentre il centro di recettori, che si trovano nel midollo, rilevare le variazioni di anidride carbonica., La risposta ventilatoria è normalmente molto più sensibile ai cambiamenti di anidride carbonica (che sono mantenuti in un intervallo molto stretto) rispetto ai cambiamenti nel livello di ossigeno, che devono variare molto di più per suscitare un cambiamento nella ventilazione.
Durante il sonno, c’è una perdita della spinta della veglia a respirare e degli input emotivi, volitivi e comportamentali. Pertanto, i chemocettori diventano i principali regolatori della respirazione, con il livello di anidride carbonica come stimolo principale. L’inizio del sonno smaschera la soglia di apnea, che è il livello di anidride carbonica al di sotto del quale cessa l’azionamento ventilatorio.,
I pazienti con le sindromi CSA sopra menzionate hanno un’ipocapnia relativa mentre sono svegli, il che significa che, quando si addormentano, il loro livello di CO2 è al di sotto della soglia apneica e che genera un evento centrale di apnea del sonno.
La ragione dell’ipocapnia è diversa in ogni disturbo. Nella CSA idiopatica, la causa non è nota, ma si pensa che sia dovuta ad una maggiore sensibilità acquisita dei chemocettori.
In alta quota CSA, l’ipossia presente ad alta quota è pensato per portare a iperventilazione e ipocapnia risultante.,
Nell’insufficienza cardiaca congestizia, si pensa che le elevate pressioni sul lato sinistro causino una congestione polmonare e stimolino le fibre C afferenti vagali polmonari, che a loro volta stimolano la respirazione e guidano la CO2 verso il basso. Questo genera apnee centrali del sonno durante il sonno a causa dello smascheramento della soglia apneica. Il tempo di ciclo tipicamente lungo e l’alternanza tra apnea centrale del sonno e iperventilazione tipicamente visto in Cheyne Stokes respirazione in insufficienza cardiaca congestizia è un risultato diretto del tempo di circolazione prolungato che si verifica in questi pazienti., Il cambiamento nei livelli di CO2 circolanti richiede più tempo per raggiungere i chemorecettori centrali, il che si traduce in un costante superamento dei livelli di CO2 target e porta a cicli di apnee del sonno centrali seguiti da ventilazione crescendo-decrescendo.
Nella CSA correlata agli oppioidi, esiste un effetto diretto del farmaco sui centri respiratori centrali che si ritiene siano mediati dal recettore μ degli oppioidi. Questo effetto si traduce in ottundimento dell’unità respiratoria. Gli oppioidi cambiano anche la sensibilità del chemorecettore attenuando l’unità ipercapnica., L’effetto sull’azionamento ipossico è stato controverso, con alcuni studi che hanno mostrato ottundimento e altri che hanno mostrato una maggiore sensibilità all’ipossia.
Si pensa che gli ictus e altri disturbi neurologici diminuiscano l’azionamento respiratorio influenzando direttamente i centri respiratori del tronco cerebrale.
Il meccanismo della CSA nell’ipotiroidismo e nell’acromegalia non è noto.
Quali individui sono a maggior rischio di sviluppare la sindrome da apnea centrale del sonno?
I fattori di rischio per CSA includono:
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Insufficienza cardiaca congestizia: il 25-40% dei pazienti con insufficienza cardiaca sviluppa CSA/CSR.,
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Salita ad alta quota
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Pazienti con ictus: il 10-28% dei pazienti con ictus è stato segnalato per avere CSA.
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Uso narcotico: il 30% degli utenti di oppioidi sviluppa CSA.
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Età: la CSA è più diffusa negli individui più anziani.
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Sesso: gli ormoni maschili elevano la soglia apneica più vicina ai livelli eupneici e rendono i maschi più sensibili delle femmine allo sviluppo di CSA. Nella popolazione generale, la probabilità relativa delle donne di sviluppare CSA è 0,04 (95%, p=0,05).,
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Altre condizioni mediche, tra cui malformazione di Arnold Chiari, ipotiroidismo, acromegalia, insufficienza renale, miopatie, disturbi neurodegenerativi, disturbi del tronco cerebrale e fibrillazione atriale in CHF
Quali studi di laboratorio dovresti ordinare per aiutare a fare la diagnosi e come dovresti interpretare i risultati?
Tre valori di laboratorio possono essere utili nella ricerca di condizioni associate a CSA e nel determinare l’eziologia del disturbo: TSH sierico, creatinina sierica e livelli di anidride carbonica sierica o arteriosa.,
Quali studi di imaging saranno utili per fare o escludere la diagnosi di sindrome da apnea del sonno centrale?
Se si sospetta un disturbo del sistema nervoso centrale, l’imaging cerebrale può essere utile per escludere disturbi come la malformazione di Arnold Chiari, le malattie demielinizzanti e i tumori.
Un ecocardiogramma deve essere ordinato per valutare la funzione cardiaca in particolare nei pazienti con respirazione di Cheyne Stokes, ma anche in quelli con CSA altrimenti inspiegabile.,
Quali studi diagnostici polmonari non invasivi saranno utili per fare o escludere la diagnosi di sindrome da apnea centrale del sonno?
Nessuno studio diagnostico polmonare non invasivo è utile per fare o escludere la diagnosi della sindrome CSA.
Quali procedure diagnostiche saranno utili per fare o escludere la diagnosi di sindrome da apnea del sonno centrale?
Un polisomonogramma notturno (PSG), il gold standard per la diagnosi di CSA, deve essere ordinato in tutti i pazienti., Il PSG aiuterà a differenziare CSA dal più comune apnea ostruttiva del sonno, che può avere una presentazione molto simile.
Quali studi di patologia/citologia/genetica saranno utili per fare o escludere la diagnosi di sindrome da apnea centrale del sonno?
Nessuna patologia/citologia/studi genetici sono utili nel fare o escludere la diagnosi di sindrome CSA.
Se si decide che il paziente ha la sindrome da apnea centrale del sonno, come deve essere gestito il paziente?
L’obiettivo del trattamento in CSA è normalizzare i modelli respiratori durante il sonno e migliorare i sintomi., Ad eccezione di CSA / CSR in CHF, ci sono pochi dati prognostici a lungo termine sulle diverse sindromi CSA, quindi il miglioramento sintomatico è l’obiettivo più importante.
Apnea centrale idiopatica del sonno: poiché questa è una malattia rara, ci sono pochi dati sul trattamento e i dati disponibili derivano principalmente da piccole serie. Dopo che la diagnosi è fatta, una prova di CPAP è giustificata che può provocare il miglioramento dell’AHI in alcuni pazienti. Se questa prova non è efficace, l’ossigeno supplementare può essere tentato., Una piccola serie ha mostrato un miglioramento nell’AHI con la somministrazione di ossigeno mediante cannula nasale a 2-4 L/min. Tuttavia, questo approccio non ha successo uniforme. Altri trattamenti che sono stati provati con successo variabile includono la somministrazione di acetazolamide, CO2 inalato e la somministrazione di zolpidem.
Respirazione di Cheyne-Stokes (CSR) e CSA associati a CHF: rispetto agli altri tipi di CSA, quando associati a CHF, CSA e CSR fanno presagire una prognosi peggiore., Ci sono dati emergenti che il trattamento di CSA / CSR in CHF può migliorare la funzione cardiaca, la qualità della vita e la sopravvivenza senza trapianto.
Il pilastro della terapia in CHF è l’ottimizzazione medica della condizione cardiaca sottostante. Se la CSA persiste nonostante la terapia medica ottimizzata per CHF, la terapia con ventilazione positiva delle vie aeree (PAP) deve essere iniziata. La terapia PAP in CHF è stata studiata per la prima volta sotto forma di CPAP., Uno studio randomizzato controllato iniziale eseguito in Canada non ha mostrato alcun cambiamento nella sopravvivenza e possibili danni con l’uso di CPAP, ma in un’analisi post hoc il sottogruppo di pazienti che avevano un’efficace riduzione dell’AHI con CPAP sembrava avere un miglioramento nella sopravvivenza senza trapianto.
Un’altra forma di PAP è stata studiata meglio in CSA / CSR con CHF: servoventilazione adattiva (ASV). I dispositivi ASV valutano il modello respiratorio del paziente su base respiro-respiro e mirano a mantenere una ventilazione stabile variando la quantità di supporto di pressione e supporto di velocità ventilatoria erogati., Questo approccio ha lo scopo di stabilizzare i livelli di CO2 circolanti e ridurre sia le apnee centrali che le sovrascarpe ventilatorie.
ASV ha dimostrato di controllare CSA e CSR meglio di CPAP e di migliorare la frazione di eiezione ventricolare sinistra, la qualità della vita e, in alcuni studi, la distanza a piedi di sei minuti. Pertanto, è ragionevole raccomandare il trattamento con ASV dopo aver effettuato uno studio di titolazione durante la notte. Tuttavia, alcune linee guida richiedono ancora che il fallimento di CPAP essere dimostrato prima di ASV viene avviato.,
Altri trattamenti di CSA / CSR includono ossigeno supplementare se altri trattamenti hanno fallito. Sebbene teofillina e acetazolamide abbiano dimostrato in piccole serie di casi di migliorare la CSA in CHF, il loro uso non può essere raccomandato in questo momento. Ci sono rapporti aneddotici che la terapia di risincronizzazione cardiaca può portare a un miglioramento della CSA nei pazienti con CHF. La sostituzione della valvola cardiaca nei pazienti con CHF secondaria alla malattia valvolare è associata a un miglioramento dell’AHI.,
Apnea del sonno centrale che è dovuta a un farmaco o sostanza, più comunemente farmaci oppioidi: Il cardine del trattamento è quello di interrompere o ridurre la dose di narcotici utilizzati, che di solito elimina CSA. Tuttavia. quando questo approccio non è possibile o è inefficace, il trattamento con PAP deve essere tentato utilizzando uno studio di titolazione durante la notte. CPAP non è sempre efficace e spesso non riesce a portare alla normalizzazione dell’AHI. In questi casi, il trattamento con PAP bilevel con un tasso di back-up o ASV sono stati riportati con successo variabile.,
Respirazione periodica ad alta quota: il miglior trattamento per la respirazione periodica indotta da alta quota è quello di scendere al livello del mare o ad un’altitudine inferiore. Acetazolamide, ossigeno supplementare e temazepam inoltre sono stati riferiti per migliorare questa circostanza.
Apnea centrale del sonno dovuta a una condizione medica diversa da Cheyne-Stokes: trattamento se la condizione sottostante è il pilastro del trattamento. Altrimenti, potrebbero essere utilizzate le terapie PAP sopra descritte.
Qual è la prognosi per i pazienti gestiti nei modi raccomandati?,
Ad eccezione di CSA/CSR nell’insufficienza cardiaca congestizia, non ci sono dati a lungo termine riguardanti la prognosi per i diversi tipi di sindromi CSA. Pertanto, la terapia ha lo scopo di alleviare i sintomi.
Nell’insufficienza cardiaca congestizia, la presenza di CSA / CSR fa presagire una prognosi infausta. Il trattamento con CPAP, quando efficace nel ridurre l’AHI, può migliorare la frazione di eiezione e la sopravvivenza senza trapianto, ma non vi è alcuna prova certa per un miglioramento dei tassi di mortalità complessivi.,
Il trattamento con ASV può migliorare la qualità della vita, i parametri emodinamici come la frazione di eiezione ventricolare sinistra e la capacità di esercizio. Non ci sono prove di un beneficio di mortalità.
Quali altre considerazioni esistono per i pazienti con sindrome da apnea centrale del sonno?
Non esistono altre considerazioni per i pazienti con sindrome da apnea centrale del sonno.
Quali sono le prove?
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Nopmaneejumruslers, C, Kaneko, Y, Hajek, V, Zivanovic, V, Bradley, TD., “Cheyne-Stokes respiration in stroke: relationship to hypocapnia and occult cardiac dysfunction”. Am J Respir Crit Cura Med. vol. 171. 2005. pp. 1048-52. Studio prospettico su 93 pazienti che avevano avuto un ictus. CSA è stato trovato per essere associato con ipocapnia e disfunzione cardiaca occulta, ma non con la posizione o il tipo di ictus.Per maggiori informazioni clicca qui. “Fattori di rischio per apnea centrale e ostruttiva del sonno in 450 uomini e donne con insufficienza cardiaca congestizia”. Am J Respir Crit Cura Med. vol. 160. 1999. pp. 1101-6., Studio osservazionale su 450 pazienti con insufficienza cardiaca riferiti a un centro del sonno. La CSA era associata al sesso maschile, all’età superiore ai sessant’anni, alla fibrillazione atriale e all’ipocapnia durante la veglia.
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Philippe, C, Stoica-Herman, M, Drouot, X. “Conformità ed efficacia della servoventilazione adattiva rispetto alla pressione positiva continua delle vie aeree nel trattamento della respirazione di Cheyne-Stokes nell’insufficienza cardiaca per un periodo di sei mesi”” Cuore. vol. 92. 2006. pp. 337-42. Venticinque pazienti con CHF e CSA-CSR sono stati assegnati in modo casuale a ASV o CPAP. ASV era meglio a normalizzare l’AHI., A sei mesi, la conformità e il miglioramento della qualità della vita erano più elevati con l’ASV e solo l’ASV ha indotto un aumento significativo del LVEF.
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Javaheri, S, Parker, TJ, Wexler, L, Liming, JD, Lindower, P, Roselle, GA., “Effetto della teofillina sulla respirazione disordinata del sonno nell’insufficienza cardiaca”. N Ingl J Med. vol. 335. 1996. pp. 562-7. Piccola serie cross-over, controllata con placebo di quindici uomini con CHF e CSR che hanno ricevuto teofillina o placebo per cinque giorni. La terapia con teofillina ha ridotto il numero di episodi di apnea e ipopnea e la durata della desaturazione arteriosa dell’ossiemoglobina durante il sonno.
Hanly, PJ, Millar, TW, Steljes, DG, Baert, R, Frais, MA, Kryger, MH. ”L’effetto dell’ossigeno sulla respirazione e sul sonno nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia”. Ann Stagista Med. vol. 111. 1989. pp. 777-82., Studio crossover randomizzato, in cieco singolo, controllato con placebo su nove pazienti con insufficienza cardiaca e CSR che hanno ricevuto ossigeno a 2-3L / min. L’ossigenoterapia notturna ha ridotto la respirazione di Cheyne-Stokes, l’ipossiemia corretta e il sonno consolidato riducendo gli arousals causati dalla fase iperpneica della respirazione di Cheyne-Stokes.
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Kasai, T, Usui, Y, Yoshioka, T. ” Effetto della servoventilazione adattiva innescata dal flusso rispetto alla pressione positiva continua delle vie aeree in pazienti con insufficienza cardiaca cronica con coesistenza di apnea ostruttiva del sonno e respirazione di Cheyne-Stokes”. Cuore Circ fallire. vol. 3. 2010. pp. 140-8. Studio randomizzato su 31 pazienti con CHF e CSR che sono stati randomizzati per essere trattati con CPAP o ASV., L’ASV ha comportato un controllo significativamente migliore degli eventi respiratori, una migliore qualità della vita e una migliore frazione di eiezione ventricolare sinistra rispetto a CPAP.
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Nickol, AH, Leverment, J, Richards, P. “Temazepam ad alta quota riduce la respirazione periodica senza compromettere le prestazioni del giorno successivo: uno studio randomizzato cross-over in doppio cieco”. J Sleep Res. vol. 15. 2006. pp. 445-54. Uno studio in doppio cieco, randomizzato, cross-over di 33 volontari sani che hanno assunto 10 mg di temazepam e placebo in ordine casuale in due notti successive subito dopo l’arrivo a cinquemila metri di altitudine, dopo un viaggio di diciassette giorni da 410 metri di altitudine., Temazepam ha ridotto significativamente la respirazione periodica e ha provocato un calo del 2% nelle saturazioni medie di ossigeno durante la notte, ma non ha influenzato i livelli di prestazione del giorno successivo.
Fischer, R, Lang, SM, Leitl, M, Tiere, M, Steiner, U, Huber, RM. “Teofillina e acetazolamide riducono la respirazione disordinata del sonno ad alta quota”. Eur Respir J. vol. 23. 2004. pp. 47-52. Studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo su trenta maschi ad alta quota a cui sono state somministrate teofillina, acetazolamide o placebo., Sia la teofillina che l’acetazolamide hanno normalizzato la respirazione periodica e migliorato l’ossigenazione rispetto al placebo.
Franklin, KA, Eriksson, P, Sahlin, C, Lundgren, R. “Inversione dell’apnea notturna centrale con ossigeno”. Petto. vol. 111. 1997. pp. 163-9. Studio prospettico su venti pazienti con apnea centrale del sonno non ipercapnica, diciotto con Cheyne-Stokes associata a insufficienza cardiaca o ictus e due con CSA idiopatica. La somministrazione di ossigeno supplementare ha ridotto significativamente il numero di eventi centrali e di eccitazione correlati.
Thomas, RJ, Daly, RW, Weiss, JW., “L’anidride carbonica a bassa concentrazione è un’efficace aggiunta alla pressione positiva delle vie aeree nel trattamento della respirazione mista refrattaria centrale e ostruttiva disordinata del sonno”” Dormire. vol. 28. 2005. pp. 69-77. Piccola serie di sei pazienti con apnee ostruttive e centrali miste senza insufficienza renale o cardiaca. La somministrazione di anidride carbonica con CPAP è stata efficace nel ridurre gli eventi misti e centrali resistenti al trattamento durante una notte di titolazione senza che siano stati riportati eventi avversi.
Xie, A, Rankin, F, Rutherford, R, Bradley, TD., “Effetti della CO2 inalata e spazio morto aggiunto sull’apnea centrale idiopatica del sonno”. J Appl Physiol. vol. 82. 1997. pp. 918-26. L’aumento di PaCO2 aumentando lo spazio morto o il reathing CO2 ha abolito gli eventi apneici centrali in pazienti con CSA idiopatica.
Quadri, S, Drake, C, Hudgel, DW. “Miglioramento dell’apnea centrale idiopatica con zolpidem”. J Clin Sonno Med. vol. 5. 2009. pp. 122-9. Serie di casi di venti pazienti con CSA idiopatica trattati con zolpidem 10 mg al momento di coricarsi., Il polisonogramma overnight ha mostrato una significativa riduzione dell’AHI dovuta principalmente a una riduzione degli eventi centrali. I soggetti avevano anche migliorato la continuità del sonno e diminuito la sonnolenza diurna soggettiva, nella maggior parte dei casi senza un peggioramento dell’ossigenazione o eventi ostruttivi.
