DISCUSSIONE
In questo studio, la performance del DUO Ultra immunodosaggio è stata valutata con l’utilizzo di campioni di diversa origine. Esclusi i 74 membri dei pannelli di sieroconversione, 2.773 campioni che rappresentano 126 campioni reattivi (prevalenza = 6.,8%) e sono stati testati 2.647 campioni non reattivi. Il DUO Ultra ha classificato correttamente 2.757 (99,4%) dei campioni. Sebbene tutti i 126 campioni reattivi siano stati correttamente classificati come reattivi dal DUO Ultra (sensibilità al 100%), 16 campioni sono stati identificati come reattivi solo dal DUO Ultra. Tredici di questi campioni sono stati analizzati mediante RT-PCR, ma non è stato possibile dimostrare livelli di RNA superiori a 50 copie/ml. I restanti tre campioni sono stati interpretati come inconcludenti sulla base dei risultati dell’analisi Western blot (indeterminata), poiché i volumi di questi campioni erano insufficienti per il test dell’RNA., Poiché il vero stato di questi tre campioni non può essere determinato, sono stati esclusi dai calcoli di specificità. Pertanto, la sensibilità epidemiologica del DUO Ultra era del 100% (126 su 126), inclusa una sensibilità del 100% per i campioni di HIV-2, HIV-1 gruppo M cladi e HIV-1 gruppo O. La specificità del DUO Ultra era almeno del 99,5% (2.647 su 2.660) nel complesso e del 99,7% (1.010 su 1.013) in individui a basso rischio rispetto ai test autorizzati dalla Food and Drug Administration.,
Per quanto riguarda i 16 campioni discordanti, i risultati dell’analisi Western blot hanno fornito poche informazioni aggiuntive per la risoluzione. Come notato, 11 dei 16 campioni discordanti hanno mostrato reazioni quasi esclusivamente ai componenti principali (p18, p24 e p55). Le reazioni a questi componenti non differenziano l’infezione precoce da reazioni non specifiche in individui non infetti (2)., Ciò vale anche per i cinque campioni che hanno prodotto risultati negativi, poiché è ben documentato dai pannelli di sieroconversione che i risultati di Western blot possono essere negativi durante l’infezione precoce quando i test di screening sono reattivi (2). Si presume che il DUO Ultra abbia prodotto risultati falsi reattivi almeno nei 13 che sono stati testati per la presenza di RNA. Tuttavia, l’infezione precoce non può essere esclusa poiché l’integrità dell’elaborazione del campione non era sotto il nostro controllo e l’EDTA potrebbe non essere stata utilizzata per raccogliere il campione di sangue come raccomandato per l’analisi PCR., Supponendo che i campioni siano stati elaborati in modo appropriato, è probabile che questi risultati rappresentino risultati falsi positivi da parte del DUO Ultra, poiché l’RNA non è stato rilevato nei campioni che potrebbero essere testati e livelli rilevabili di RNA sarebbero stati previsti durante l’infezione precoce. Inoltre, se questi campioni provenissero da persone con infezione accertata sottoposte a terapia antivirale in cui i livelli di RNA potrebbero non essere rilevabili, i profili Western blot avrebbero dovuto essere più avanzati., La ragione di questi risultati presumibilmente falsi positivi è incerta poiché il DUO Ultra incorpora gp36, gp41 e gp160. Non c’era alcuna reattività agli antigeni della busta sul Western blot. Va anche notato che il tasso di falsa positività del DUO Ultra (0,5%) deve essere confrontato con il tasso di falsa positività collettiva dei test anticorpali e antigenici di riferimento. Pertanto, la specificità del DUO Ultra può essere considerata equivalente o migliore di quella dei test HIV di routine che rilevano anticorpi e antigeni.,
Quando il test è stato sfidato per la sua sensibilità analitica, sono stati utilizzati un gran numero di pannelli di sieroconversione e un pannello di cladi del gruppo M HIV-1 con antigene rilevabile. Questi pannelli sono stati ben caratterizzati per il rilevamento di anticorpi e antigeni HIV utilizzando una varietà di test disponibili in commercio e sono utili per valutare la capacità dei saggi di rilevare l’infezione precoce (2). Come notato, il DUO Ultra ha prodotto risultati equivalenti o migliori di quelli dei test utilizzati per caratterizzare i pannelli di sieroconversione., In media, il DUO Ultra ha rilevato l’infezione 12,4 giorni prima rispetto ai test anticorpali commerciali di terza generazione di riferimento. Rispetto ai test di antigene commerciali, il DUO Ultra ha rilevato l’infezione lo stesso giorno di uno o più test di antigene di riferimento. In 2 dei 10 pannelli, il DUO Ultra ha rilevato l’antigene p24 18 giorni (quattro sanguinamenti) e 5 giorni (un sanguinamento) prima di uno o più dei test di antigene di riferimento., In un solo spurgo di 1 dei 10 pannelli di sieroconversione è stato il DUO Ultra meno sensibile per il rilevamento dell’antigene (2 giorni dopo) rispetto a solo uno dei cinque saggi di antigene utilizzati per caratterizzare il pannello. Inoltre, il DUO Ultra è correlato esattamente con Abbott HIVAG-1 per la rilevazione dell’antigene nei campioni del clade M del gruppo HIV-1. Questa elevata sensibilità analitica di rilevamento da parte del DUO Ultra è probabilmente attribuita alla combinazione di un formato di terza generazione (antigene sandwich) per il rilevamento di anticorpi e alla capacità di rilevare simultaneamente l’antigene.,
A nostra conoscenza, ci sono attualmente otto analisi commerciali di quarta generazione per la rilevazione sia dell’anticorpo che dell’antigene. Oltre al DUO Ultra, c’è il Enzymun-Test HIV Combi (Boehringer Mannheim), Vironostika HIV Uni-Form II Ag/AB (Organon Teknika), AxSYM HIV Ag/AB (Abbott), Enzygnost HIV Integrale (Dade Behring Marburg), Genescreen Plus HIV Ag-AB (Bio-Rad), e COBAS Core HIV Combi (Roche Diagnostics GmbH)., L’ottavo test è un 18-min, doppio-antigene sandwich combinazione di dosaggio chiamato Elecsys HIV Combi (Boehringer Mannheim) che è stato segnalato per avere una specificità del 99.8% quando sfidato con una coorte di pazienti ospedalizzati (F. Donie, B. Upmeier, E. Hoess, e E. Faatz, Abstr. 12 ° mondiale AIDS Conf., abstr. 163/41102, 1998). Questo test rapido si basa sull’elettrochemiluminescenza e si segnala per ridurre il periodo di finestra di 5 giorni. Un saggio nono, non identificato, non commerciale è un saggio immunoenzimatico lineare valutato per avere una sensibilità di solo 99,5% e una specificità di 94.,8%, e una valutazione ha riferito che il tempo necessario per diagnosticare l’infezione acuta è stato ridotto a circa 2 settimane (19).
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Confronto delle valutazioni del test HIV di quarta generazionea
Questi test hanno dimostrato sensibilità comprese tra il 99,5 e il 100%. Diversi studi con campioni di grandi dimensioni hanno riportato sensibilità da 98 a 99.,87% dal Vironostika HIV Uni-Form II Ag / AB, l’Enzymun-Test HIV Combi, AxSYM HIV Ag/AB, e l’Enzygnost HIV Integrale (14, 23; Brust e Knapp, Abstr. XIII Int. AIDS Conf.; Faatz et al., Abstr. 12 ° mondiale AIDS Conf.; e West et al., Abstr. XIII Int. AIDS Conf.) Utilizzando pannelli di sieroconversione, diverse valutazioni hanno calcolato una riduzione della finestra diagnostica di un minimo di 4 giorni e alcune hanno anche riportato una riduzione fino a 9 giorni utilizzando i saggi di quarta generazione (14, 24, 26)., Le specificità hanno oscillato dal 98 al 100%, escludendo uno studio che ha riportato una specificità di solo 88,2% (26). Quest’ultimo studio ha testato le prestazioni del DUO HIV con una dimensione del campione di soli 250 campioni potenzialmente cross-reattivi, come campioni di donne in gravidanza; pazienti con malattie autoimmuni o fattore reumatoide; pazienti reattivi per anticorpi IgM al citomegalovirus, virus herpes simplex, virus della rosolia o toxoplasmosi; e pazienti infetti da epatite C o virus di Epstein-Barr.,
Infatti, tutti gli studi esaminati che hanno valutato il sistema bioMérieux sono stati eseguiti utilizzando il DUO HIV (15, 18, 26, 27). Tre dei quattro studi hanno riportato sensibilità del 100% durante il test di campioni provenienti da individui con infezioni precoci e consolidate (15, 18, 27). L’unico studio che riportava una sensibilità del 91,4% ha utilizzato 17 pannelli di sieroconversione e quindi ha valutato la sensibilità analitica, non la sensibilità epidemiologica (capacità di rilevare l’infezione accertata) (26). Oltre allo studio notato sopra che ha riportato una specificità di 88.,2%, un altro studio utilizzando il DUO HIV ha dimostrato una specificità che va dal 98,2 al 100% quando sono state testate piccole coorti di campioni potenzialmente reattivi incrociati (15, 26). Il quarto studio ha riportato una specificità del 99,5% in una valutazione multicentrica molto ampia utilizzando campioni di 29.657 pazienti (18)., Oltre a rilevare tutti i 453 individui con infezione da HIV, il DUO HIV ha avuto la capacità di rilevare l’infezione precoce in 17 campioni contenenti antigene p24 che non erano reattivi dai test di terza generazione di riferimento e dal Western blotting, sostenendo ulteriormente i benefici dell’aggiunta del componente di test dell’antigene a un test di screening. È interessante notare che solo 11 dei 17 campioni avevano livelli rilevabili di RNA e tutti e 17 si sono risolti come infezioni acute dopo il test di follow-up (18).,
Comparativamente, il presente studio è il primo a valutare la nuova versione, il DUO Ultra, e ad utilizzare la più grande varietà di campioni e popolazioni di campioni, inclusi pazienti ospedalizzati, pazienti ambulatoriali, donatori di sangue, campioni di HIV-2, campioni di HIV-1 gruppo O, cladi di HIV-1 gruppo M, pazienti provenienti da tre località geografiche e pannelli di sieroconversione. Sfidato con 2.647 campioni non reattivi provenienti da diverse impostazioni e località geografiche, la specificità di almeno 99.,5% avrebbe potuto essere più alto, dal momento che 8 dei 13 risultati presumibilmente falsi positivi erano indeterminati da Western blotting, conferendo una certa incertezza per quanto riguarda il loro vero status. Infatti, la specificità era del 99,7% quando sono stati analizzati 1.010 campioni di donatori di sangue.
L’antigenemia HIV p24 si verifica presto dopo l’infezione; tuttavia, quando gli anticorpi diventano rilevabili, l’antigene di solito non è dimostrabile, molto probabilmente a causa di complessi antigene-anticorpo nel sangue, rendendo quindi necessario un test per l’anticorpo HIV (6)., Sebbene la presenza di antigene sia altamente specifica per l’infezione, una limitazione significativa dei test può essere livelli insensibili di rilevamento, poiché basse concentrazioni di antigene sono difficili da rilevare e l’antigenemia si verifica solo transitoriamente durante le diverse fasi dell’infezione (13). Il test dell’antigene potrebbe non essere in grado di rilevare il 75% degli individui a basso rischio infetti ma sieronegativi (12).,
Al fine di garantire ulteriormente la sicurezza dell’afflusso di sangue, il test dell’antigene p24, oltre ai test degli anticorpi HIV, viene utilizzato per lo screening del sangue, dei componenti del sangue, dei leucociti di origine e del plasma di origine mirato alla trasfusione negli Stati Uniti (11). Prima di 1995, una donazione di sangue in ogni 210,000 a 1,140,000 negli Stati Uniti è stato stimato essere da un individuo con infezione da HIV durante il periodo di finestra, che di solito è 22 a 25 giorni o più (17)., Implementando lo screening antigenico del sangue, si stima che da quattro a sei casi di infezioni da HIV associate alla trasfusione possano essere prevenute all’anno, riducendo il rischio stimato per unità trasfusa a un intervallo da uno su 562.000 a uno su 825.000 (9, 17). Pertanto, sembra che il test dell’antigene abbia utilità per aiutare a proteggere l’afflusso di sangue, anche se a un costo superiore a million 60 milioni all’anno. Grazie alla loro capacità di rilevare l’antigene p24, il DUO Ultra e altri ELISAS di quarta generazione saranno di valore nel rilevare l’infezione precoce.,
In base al suo throughput e alla configurazione del DUO Ultra, il test è altamente applicabile per la diagnosi di infezione da HIV precoce e consolidata da parte di laboratori clinici ospedalieri e privati e altre impostazioni di laboratorio. In questi contesti, gli individui da sottoporre a screening per l’infezione provengono da gruppi a rischio più elevato rispetto alla popolazione di donatori di sangue e quindi richiedono l’uso di metodi di test con alti livelli di sensibilità analitica per l’infezione primaria., Di importanza, l’alto livello di sensibilità analitica ed epidemiologica dimostrato dal DUO Ultra con sieroconversione e clade panel così come con una varietà di popolazioni di pazienti lo rende ideale per l’uso in una varietà di situazioni di test per la diagnosi di infezione precoce e consolidata.
Undici campioni infetti da HIV sono stati identificati dal DUO Ultra tramite il rilevamento dell’antigene., In ambienti di laboratorio di routine, questi individui non sarebbero stati identificati dai soliti test anticorpali di screening, poiché il test dell’antigene dei pazienti non viene comunemente eseguito come strumento di screening al di fuori delle banche del sangue (6). L ‘individuazione dell’ infezione precoce ha dimostrato di essere utile per l ‘ inizio immediato di una terapia antiretrovirale appropriata in un arco di tempo clinicamente rilevante. Inoltre, la diagnosi precoce aiuterà nella tempestiva attuazione di interventi, come la consulenza dei pazienti, la prevenzione della trasmissione e la gestione delle infezioni.,
Attraverso il test simultaneo della presenza di antigene e anticorpi dell’HIV, il DUO Ultra non solo fornirà un aumento dell’inizio e dell’efficienza del trattamento e una riduzione del rischio di trasmissione, ma offre diversi vantaggi rispetto ai test convenzionali di anticorpi e antigeni. Riduce il tempo necessario per eseguire sia test anticorpali che antigenici di almeno il 50%, poiché DUO Ultra completerà entrambi i test contemporaneamente in un periodo paragonabile a quello necessario per eseguire uno dei test in modo indipendente. Il DUO Ultra è un sistema efficiente e automatizzato.,, dopo l’introduzione del siero o del plasma nel pozzo del campione della striscia del reagente e l’identificazione entrante nel programma per computer, lo strumento funzionerà indipendente per completare la prova di fino a 30 campioni in 2.5 h in assenza di ulteriore tempo o di supervisione hands-on. Pertanto, il tempo pratico per il tecnico è di circa 20-30 minuti per 30 test per rilevare sia l’antigene che l’anticorpo., In terzo luogo, offre flessibilità perché qualsiasi numero di campioni (da 1 a 28 con due controlli) può essere testato senza sprechi di reagenti o pozzetti e perché i campioni possono essere testati durante la notte senza monitoraggio. Tre serie di corse possono essere facilmente eseguite al giorno, ciascuna composta da 30 campioni per un totale di 90 campioni al giorno. Sebbene il produttore non abbia citato un prezzo, è ragionevole supporre che il prezzo del DUO Ultra sarà competitivo con il prezzo collettivo dei test anticorpali e antigenici.,
I test HIV si sono evoluti nell’ultimo decennio per produrre test che possiedono caratteristiche nuove e che possono affrontare quei problemi diagnostici che rimangono, ad esempio, la rilevazione di infezioni precoci, risultati indeterminati, infezioni nel neonato, la necessità di risultati rapidi, ecc. La disponibilità di un test di quarta generazione in grado di offrire un aumento della sensibilità rispetto ad altri test anticorpali è ancora un altro passo evolutivo., Il concetto di rilevazione simultanea dell’antigene e dell’anticorpo è di grande importanza, poichè c’è una necessità definita di continuare la prova per infezione iniziale e di applicare le strategie di risparmio di costo. Questo studio, insieme agli studi di altri, ha verificato che questo tipo di strategia di test è accurata ed efficace e offre una serie di vantaggi rispetto alle precedenti generazioni di ELISA di anticorpi e antigeni.
