Prescrizione di CRRT: un percorso per ottimizzare la terapia

Il successo di CRRT dipende dal prescritto e raggiunto dosi, che sono una funzione di sostituzione del fluido e/o dialisato amministrazione, tariffe, durata del trattamento, il tipo di dializzatore e metodo, e la dose di anticoagulante. Inoltre, la somministrazione e l’esecuzione della CRRT richiedono un protocollo ben consolidato (ad esempio, indicazioni per l’inizio/cessazione, gestione del catetere) e personale medico e infermieristico ben addestrato .,

CRRT rispetto a HD intermittente ed esteso

I pazienti con AKI grave in terapia intensiva di solito richiedono RRT sotto forma di HD intermittente (IHD), dialisi peritoneale (PD), HD esteso (dialisi lenta a bassa efficienza: SLITTA) o CRRT. L’attuale evidence e la linea guida KDIGO supportano l’implementazione della CRRT in pazienti emodinamicamente instabili e in quelli con aumento della pressione intracranica . Inoltre, vi è una crescente evidenza che la CRRT è associata a una tendenza all’indipendenza della dialisi a breve e lungo termine ., Tuttavia, non ci sono prove che dimostrino una differenza di mortalità tra tutte queste modalità di RRT . La linea guida KDIGO raccomanda l’uso di CRRT e IHD come terapie complementari nei pazienti AKI .

Durata del filtro/dializzatore

La terminazione prematura (non elettiva) del CRRT è solitamente dovuta alla coagulazione nel circuito extracorporeo, più comunemente il filtro. La coagulazione del filtro è associata a perdita di sangue, dialisi inadeguata a causa dell’interruzione del trattamento e aumento dei costi relativi all’utilizzo del set., Le principali cause di circuiti di breve durata sono anticoagulanti inadeguati, elevata frazione di filtrazione (FF) e un accesso vascolare compromesso, che può causare ristagno di sangue nel circuito extracorporeo mentre vengono gestiti frequenti allarmi della macchina.

La frazione di filtrazione (FF) è il rapporto tra la velocità netta di rimozione dell’acqua plasmatica e la portata del plasma erogata al filtro. La definizione ufficiale di FF è ” il rapporto percentuale tra velocità di ultrafiltrazione e portata plasmatica, dove la portata plasmatica è uguale alla portata sanguigna X (1-ematocrito)”., Praticamente, FF non deve superare il 20-25%—FFS più alto corrisponde ad ematocrito post-filtro più alto, che promuove la formazione di coaguli e il degrado delle prestazioni del filtro .

Anticoagulazione

Lo scopo dell’anticoagulazione è quello di mantenere la pervietà del circuito extracorporeo riducendo al minimo le complicanze del paziente. L’anticoagulazione appropriata è un sottile equilibrio tra coagulazione e sanguinamento., Le strategie per prevenire la coagulazione includono misure generali, come vampate saline e pre-diluizione online, e diversi anticoagulanti, come eparina non frazionata e a basso peso molecolare, membrane rivestite con eparina (ad esempio, oXiris) e anticoagulazione regionale del citrato (RCA).

Le eparine sono gli anticoagulanti più utilizzati nelle procedure di sostituzione renale continua. Sono ampiamente disponibili e possono essere facilmente monitorati ma presentano alcuni svantaggi. Questi includono rischi di emorragia, resistenza all’eparina e trombocitopenia indotta da eparina (HIT)., La sicurezza e l’efficacia della terapia con eparina si basano sul monitoraggio del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT), che è un buon predittore del rischio di coagulazione del filtro e emorragia del paziente. Si raccomanda di aggiustare l’APTT sistemico tra 35 e 45 secondi .

L’anticoagulazione del citrato regionale ha dimostrato di essere sicura ed efficace per l’anticoagulazione della CRRT nella maggior parte dei pazienti in terapia intensiva ., Si basa sulla capacità del citrato di prevenire la coagulazione nel circuito extracorporeo legando e chelando il calcio ionizzato libero, che è un co-fattore critico nelle cascate di coagulazione intrinseche ed estrinseche. Una molecola di citrato lega due anioni di calcio formando un complesso citrato-calcio. Sulla base della modalità CRRT specifica e di altri fattori, tra cui le portate e la superficie della membrana, circa il 60% di questo complesso viene perso nell’effluente CRRT, a causa del suo basso peso molecolare (298 D)., Alcuni complessi, tuttavia, vengono consegnati dalla linea di sangue venoso alla circolazione sistemica e vengono metabolizzati nel fegato, dove una molecola di citrato viene trasformata in tre molecole di bicarbonato e il calcio viene rilasciato nella circolazione. Tuttavia, poiché questa quantità di calcio rilasciato non sostituisce completamente il calcio perso nell’effluente, il calcio viene infuso attraverso una linea ematica centrale separata per mantenere il calcio ionizzato sistemico (sangue) nell’intervallo normale (1,1–1,3 mmol/L)., Inizialmente, il circuito ed i livelli ionizzati pazienti del calcio sono misurati frequentemente, ma una volta che le dosi stabili sono documentate sono misurati ogni 6-8 h . In presenza di grave insufficienza epatica, può verificarsi accumulo di citrato ed è meglio rilevato dal rapporto totale Ca++ / iC++. Un rapporto di > 2,5 indica la sindrome da accumulo di citrato e il trattamento deve essere interrotto . Il dializzato e le soluzioni sostitutive devono essere privi di calcio per evitare interazioni e ridurre l’effetto anticoagulante., RCA richiede un attento monitoraggio, in particolare dopo l’inizio della terapia e la gestione dei RCA, è possibile evitare alcuni possibili effetti collaterali, come alcalosi metabolica (1 mmol di citrate convertito a 3 mmol di HCO3 nel fegato), acidosi metabolica (citrato di sildenafil può accumulare, se c’è il fegato o la disfunzione del muscolo scheletrico), ipocalcemia e ipercalcemia (controllo inadeguato dei chelanti del calcio da parte citrato o eccesso di infusione di calcio), ipernatriemia (quando ipertonica di sodio citrato di sildenafil è usato), e ipomagnesemia (associazione citrate–Ca2+ complesso)., Tuttavia, la RCA è stata associata a significativamente meno sanguinamento, meno trasfusioni di sangue e durata prolungata del circuito extracorporeo . Generalmente, l’anticoagulazione per la CRRT deve essere adattata alle caratteristiche del paziente e all’esperienza dell’istituto. Le linee guida KDIGO suggerivano di utilizzare RCA piuttosto che eparina in pazienti che non hanno controindicazioni per il citrato .

Dose di CRRT

La dose di CRRT può essere rappresentata dal volume di sangue purificato per unità di tempo ed è quantificata dalla velocità degli effluenti normalizzata al peso corporeo (unità: mL/kg/h)., Nella pratica clinica, l’effluente comprende l’ultrafiltrato netto (secondo i requisiti netti di rimozione del fluido) insieme al fluido sostitutivo e/o al dializzato, a seconda della modalità CRRT specifica.

In una pubblicazione seminale del 2000, Ronco et al. dimostrato che le dosi prescritte di 35 e 45 ml/kg/h nell’emofiltrazione post-diluizione erano superiori a 25 ml/kg/h rispetto alla sopravvivenza, con un conseguente aumento assoluto del 15-20% e un aumento relativo di circa il 40% tra i pazienti con AKI in condizioni critiche., Tuttavia, studi successivi su dosi prescritte più elevate di 48 verso 20 ml/kg/h nel CVVH post-diluizione e 35 verso 20 ml/kg/h nel CVVHDF pre-diluizione non hanno mostrato alcuna differenza nei tassi di sopravvivenza., Questi studi sono stati seguiti da tre principali multicentrici randomizzati e controllati: ATN-CVVHDF, il 20 contro il 35 ml/kg/h pre-diluizione CVVHDF in USA ; RENALE-CVVHDF, 25 versus 40 ml/kg/h post-diluizione CVVHDF in Australia e Nuova Zelanda ; e AVORIO-CVVHF in Francia, Belgio e paesi Bassi, 35 contro il 70 ml/kg/h combinato pre/post-diluizione hemofiltration , che ha confermato che l’aumento di intensità di dose al di sopra di 20-25 ml/kg/h non migliora la sopravvivenza in pazienti criticamente malati con gravi AKI. Inoltre, due meta-analisi hanno valutato gli effetti della dose di CRRT nell’AKI. Van Wert et al., ha valutato 12 studi su 3999 pazienti e non ha mostrato alcun beneficio di una RRT più intensa per quanto riguarda la sopravvivenza o la dipendenza da dialisi tra i sopravvissuti. Clark et al. valutato emofiltrazione ad alto volume (> 50 ml/kg/h) per i pazienti con AKI settico e non ha trovato alcuna differenza nella mortalità tra emofiltrazione ad alto dosaggio e standard, ma tassi significativamente più elevati di ipofosfatemia e ipopotassiemia nei pazienti trattati con emofiltrazione ad alto volume., Altri studi hanno confermato i tassi più elevati di ipofosfatemia, ipopotassiemia, perdita di aminoacidi o proteine, vitamine, selenio e acido folico—la preoccupazione è stata sollevata soprattutto per le concentrazioni inappropriatamente basse di antibiotici idrosolubili, specialmente nei pazienti settici . Inoltre, lo studio renale ha rilevato che una dose più elevata di CVVHDF post-diluizione ha determinato un maggiore consumo di filtri, indicando più eventi di coagulazione e frequenti interruzioni durante la terapia .

Una supervisione comune nella pratica clinica è la mancata differenziazione tra la dose prescritta e quella somministrata., L’interruzione del trattamento CRRT, a causa di coagulazione del circuito, allarmi della macchina, cambio di soluzioni sostitutive, indagini radiologiche e/o procedure chirurgiche, può avere un impatto sostanziale sulla dose effettiva erogata. La linea guida sulla pratica clinica KDIGO raccomanda quanto segue :

• “Nella pratica clinica, al fine di ottenere una dose erogata di 20-25 ml/kg/h, è generalmente necessario prescrivere nell’intervallo di 25-30 ml/kg/h e ridurre al minimo le interruzioni nella CRRT”.,

• “La dose deve essere valutata frequentemente e la prescrizione deve essere aggiustata di conseguenza”

Accesso vascolare

Un accesso vascolare correttamente funzionante è fondamentale per somministrare la dose prescritta di CRRT. Un accesso vascolare inadeguato potrebbe non essere in grado di fornire un flusso sanguigno sufficiente per raggiungere gli obiettivi del trattamento, specialmente nelle terapie convettive. Un evento molto comune è lo sviluppo di alte (negative) pressioni arteriose e/o venose quando la pompa del sangue tenta di fornire la portata del sangue prescritta al circuito., Se interventi relativamente semplici (cioè il riposizionamento del catetere o del paziente) non correggono questo problema abbastanza prontamente, si verifica un prolungato periodo di ristagno del sangue nel circuito, che potenzialmente porta alla coagulazione, all’interruzione del trattamento e alla perdita del circuito. Una corretta gestione infermieristica dei cateteri è fondamentale, non solo per evitare queste complicazioni, ma anche per garantire che vengano adottate misure igieniche appropriate per ridurre al minimo il rischio di infezione.,

La posizione dell’accesso vascolare deve essere dettata dalle esigenze di flusso sanguigno, dalla durata prevista dell’uso e dalla facilità di posizionamento in base alle caratteristiche correlate al paziente (ad esempio, obesità). Come suggerito in precedenza, le modalità convettive (in particolare CVVH) richiedono velocità di flusso ematico più elevate rispetto a CVVHD a causa di vincoli di frazione di filtrazione nella post-diluizione e compromissione dell’efficienza correlata alla diluizione nella pre-diluizione., Per le dosi attualmente raccomandate nella pratica clinica, sono generalmente richieste portate ematiche inferiori a 200 ml/min in CVVH (indipendentemente dalla modalità di diluizione), specialmente nei pazienti più grandi. Parienti et al. ha dimostrato che, in uno studio controllato randomizzato che valuta la disfunzione del catetere e le prestazioni della dialisi in base all’accesso vascolare tra 736 adulti criticamente malati, la sopravvivenza del catetere è migliore con una posizione della vena giugulare interna destra, seguita dalla vena femorale e dalla vena giugulare interna sinistra., The KDIGO AKI guideline recommended the sites of catheter placement by order of preference: right internal jugular vein > > femoral vein > left internal jugular vein > subclavian vein (dominant side) > subclavian vein (non-dominant side).

Another consideration is catheter diameter, which is dependent on RRT modality., Ad esempio, in modalità CVVHD, dove la portata del sangue varia da 100 a 150 ml/min (sebbene sia altamente dipendente dalla velocità del dializzato e dalla membrana selezionata), si consiglia la dimensione francese 11-12. D’altra parte, per la CRRT eseguita in combinazione con la rimozione extracorporea di CO2 (che richiede un flusso sanguigno elevato di 400-500 ml/min), è richiesta la dimensione francese 14-16 .

L’accesso vascolare può essere una sfida importante nei neonati e nei neonati., Il catetere di grande diametro è stato raccomandato nella CRRT pediatrica, in quanto è stato associato a una migliore sopravvivenza funzionale del circuito CRRT, specialmente quando il catetere è posizionato nella vena giugulare interna rispetto alla vena succlavia o femorale. La selezione delle dimensioni del catetere (doppio o triplo lume) dipende dalle dimensioni del corpo del paziente, che varia da 7 a 12 dimensioni francesi per neonati di 3-6 kg a bambini di peso corporeo superiore a 30 kg ., A differenza del posizionamento dell’accesso vascolare per l’emodialisi a lungo termine, l’accesso vascolare per CRRT pediatrico viene spesso posizionato per via percutanea, senza polsino e al capezzale . Quando i cateteri non sono in uso, vengono regolarmente bloccati con soluzioni di eparina ad alta concentrazione, ma non nei bambini piccoli.

Iniziazione e cessazione del CRRT

Il tempo ottimale di inizio e cessazione del CRRT rimane controverso. A questo proposito, un grosso problema è la mancanza di una definizione dei tempi e di ciò che costituisce l’iniziazione “precoce” rispetto a quella “tardiva”., Ad esempio, l’inizio dovrebbe essere basato sull’insorgenza dei sintomi, sulle soglie dei biomarcatori, sul tempo misurato rispetto all’inizio dell’ammissione AKI o ICU o sui criteri di classificazione AKI? Ci sono numerose prospettive, ma nessun ampio consenso per guidare i medici., La KDIGO AKI linea guida raccomanda il seguente:

• “Avviare RRT in emergenza quando minacciano la vita, cambiamenti di fluidi, elettroliti e dell’equilibrio acido–base esiste”

• “prendere in Considerazione il più ampio contesto clinico, la presenza di condizioni che possono essere modificati con RRT, e le tendenze di prove di laboratorio, piuttosto che una singola BUN e creatinina soglie da solo, quando si effettua la decisione di avviare RRT”.,

Nel 2016, due grandi studi prospettici randomizzati controllati (RCT) hanno valutato l’impatto di diversi tempi di terapia sostitutiva renale in pazienti in terapia intensiva gravemente malati con AKI senza complicazioni potenzialmente pericolose per la vita. Si tratta dello studio AKIKI (Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury), uno studio multicentrico eseguito in Francia, e dell’inizio precoce o tardivo della terapia sostitutiva renale in pazienti critici con studio AKI (ELAIN), uno studio tedesco a centro singolo., Lo studio AKIKI, condotto su 620 pazienti in terapia intensiva con ventilazione meccanica e / o infusione di catecolamine con AKI di stadio 3 di KDIGO, non ha mostrato alcuna differenza significativa nella mortalità a 60 giorni tra RRT precoce e ritardato . Tuttavia, un’analisi post-hoc, in cui i pazienti che alla fine non hanno ricevuto RRT sono stati trattati come un gruppo separato, ha mostrato che l’inizio tardivo è stato associato a mortalità significativamente più elevata rispetto al gruppo iniziale.,

Lo studio ELAIN, condotto in un periodo di tempo simile, ha esaminato 604 pazienti quasi esclusivamente post-chirurgici e traumatizzati per includere 231 pazienti in terapia intensiva con AKI di stadio 2 di KDIGO con un livello di NGAL plasmatico> 150 ng/ml. Una strategia di inizio precoce ha determinato una minore mortalità a 90 giorni, un recupero più rapido della funzionalità renale e una durata significativamente più breve della degenza ospedaliera . Il follow-up a più lungo termine (12 mesi) ha mostrato un effetto benefico persistente sul tasso di sopravvivenza nel gruppo che ha ricevuto CRRT di inizio precoce rispetto a quello tardivo., Questi risultati richiedono conferma in RCT più grandi, multicentrici, che coinvolgono diversi gruppi di pazienti che richiedono RRT. Dopo questi due studi, sono stati pubblicati diversi studi di meta-analisi che confrontano l’inizio precoce e tardivo della CRRT con risultati contrastanti .

La RCT temporale più recente ha coinvolto un gruppo precoce che ha ricevuto RRT entro 12 ore dopo la documentazione di AKI in fase di fallimento o un gruppo tardivo che ha ricevuto RRT dopo un ritardo di 48 ore se non si è verificato il recupero renale ., Questo studio francese, che ha valutato l’esito primario come morte a 90 giorni, non ha mostrato alcuna differenza tra inizio precoce e inizio tardivo della CRRT. Tuttavia, una delle principali limitazioni di questo processo è stata la dipendenza per le decisioni di temporizzazione sul sistema di classificazione del FUCILE, che ha dimostrato di essere relativamente insensibile allo scopo rispetto ad altri approcci. La seconda limitazione è la scelta di un periodo di ritardo di sole 48 ore, che potrebbe non essere sufficientemente lungo da consentire il recupero della funzionalità renale o rilevare una differenza tra RRT precoce e ritardato .,

Più recentemente, il Cochrane Database of Systematic Reviews ha studiato l’effetto temporale dell’inizio della RRT per AKI alla morte (giorno 30 o dopo 30 giorni) e il recupero della funzionalità renale secondo modalità di RRT (RRT continuo vs RRT continuo e intermittente), eziologia di AKI (chirurgico vs non chirurgico), criteri clinico-biochimici, durata del soggiorno in terapia intensiva e effetti avversi. Questa revisione, che ha incluso cinque studi randomizzati che hanno arruolato 1084 partecipanti, ha concluso che la RRT precoce può ridurre il rischio di morte e può migliorare il recupero della funzione renale in pazienti critici con AKI., Tuttavia, c’era un aumentato rischio di eventi avversi con la RRT precoce .

Infine, il gruppo di lavoro Acute Disease Quality initiative (ADQI) ha suggerito di sviluppare un approccio più personalizzato basato sulle valutazioni dinamiche di diversi parametri clinici che riflettono la mancata corrispondenza tra domanda e capacità . Sebbene non siano stati definiti parametri specifici che quantifichino la domanda e la capacità, questo approccio di “precisione” merita un’ulteriore valutazione.,

L’interruzione della CRRT, come definito dalla linea guida AKI di KDIGO, è “quando la RRT non è più necessaria o perché la funzione renale intrinseca si è ripresa al punto che è adeguata per soddisfare le esigenze del paziente, o perché la RRT non è più coerente con gli obiettivi della cura”. Queste linee guida affermano anche che ” l’uso di diuretici non è raccomandato per migliorare il recupero della funzionalità renale o per ridurre la durata o la frequenza di RRT” . Studi recenti hanno dimostrato che il miglioramento della produzione di urina e la valutazione giornaliera della creatinina urinaria rimangono marcatori affidabili del recupero renale ., Gli indicatori clinici, più specifici per l’interruzione della CRRT, comprendono la cessazione del vasopressore, l’aumento della produzione urinaria ≥ 500 ml/24 h (senza diuretici), la stabilità emodinamica, la correzione del sovraccarico di liquidi e l’eventuale necessità di passare a IHD a causa di una scarica imminente dall’ICU.,

Prescrizione in sepsi

Nel 2016, la Sepsi Definitions Task Force della Society of Critical Care Medicine / European Society of Intensive Care Medicine ha pubblicato una definizione rivista di sepsi in cui la sepsi è stata definita come disfunzione d’organo pericolosa per la vita causata da una risposta dell’ospite disregolata all’infezione . Lo shock settico è stato definito come un sottoinsieme di sepsi in cui le anomalie circolatorie e cellulari/metaboliche sottostanti sono abbastanza profonde da aumentare sostanzialmente la mortalità.,

Studi hanno riportato che circa il 10% al 40% dei pazienti in terapia intensiva hanno sepsi , e circa il 25% al 30% dei pazienti sviluppano sepsi entro 24 ore dal ricovero in terapia intensiva . La mortalità dei pazienti con sepsi in terapia intensiva varia dal 15 al 35%. Inoltre, la sepsi è la causa primaria di AKI nell’ICU ed è associata a esiti avversi a breve e lungo termine insieme ad un aumentato rischio di morte. È stata riportata disfunzione/insufficienza renale nel 22-69% dei pazienti con sepsi ., Nell’AKI associata alla sepsi, il 15-20% dei pazienti sviluppa stadi gravi di insufficienza renale e necessita di RRT .

La grave AKI non trattata nei pazienti critici è associata ad alta mortalità. RRT rappresenta la pietra angolare della gestione di AKI severo e il CRRT è stato considerato come la forma predominante di RRT nell’ICU, particolarmente in AKI con sepsi . Ciò è dovuto alla sua capacità di fornire un controllo accurato del volume, una correzione lenta delle anomalie metaboliche e una stabilità emodinamica ., Inoltre, è stato dimostrato che la CRRT è associata a un tasso inferiore di dipendenza da dialisi rispetto all’emodialisi intermittente .

I pazienti con sepsi hanno tipicamente elevati livelli ematici di endotossine e citochine . L’aumento dei livelli plasmatici di endotossina può essere il risultato di un’infezione dovuta a batteri Gram-negativi o della traslocazione di endotossina da batteri Gram-negativi attraverso la parete dell’intestino anormalmente permeabile . I livelli di citochine variano considerevolmente dal paziente e dalla citochina e da fattori come la gravità della sepsi e il tempo trascorso dalla diagnosi o dall’ammissione in terapia intensiva ., Uno studio retrospettivo di coorte sulla risposta delle citochine alla polmonite ha rilevato che i livelli di IL-6, IL-10 e TNF-α erano significativamente più alti tra coloro che hanno sviluppato una sepsi grave (sopravvissuti e non sopravvissuti) rispetto a quelli che non lo hanno fatto . Livelli elevati di IL-6 sono solitamente associati ad un aumentato rischio di mortalità o mortalità post-dimissione .,

La rimozione di endotossine e citochine plasmatiche da parte di dispositivi di purificazione del sangue extracorporeo può controllare la disregolazione associata del sistema immunitario (che è noto per indurre disfunzione d’organo) ed è potenzialmente associata a risultati migliori nei pazienti con sepsi . Una meta-analisi di studi randomizzati controllati di pazienti con sepsi o shock settico ha rilevato che quando tutti i tipi di purificazione del sangue extracorporea sono stati combinati, il rischio di ospedale, 28 giorni e mortalità complessiva è stato ridotto rispetto a nessuna purificazione del sangue ., Tuttavia, come accennato in precedenza, CVVH ad alto volume (IVOIRE, 70 ml/kg/h) non ha migliorato i risultati clinici nei pazienti con AKI settico (rispetto a un’intensità della dose di 35 ml/kg/h). Allo stesso modo, una revisione sistematica/meta-analisi eseguita da Clark et al. non è riuscito a trovare un beneficio clinico per emofiltrazione ad alto volume (> 50 ml/kg/h) in pazienti con AKI settico. La rimozione di endotossine e citochine plasmatiche mediante scambio plasmatico ha mostrato risultati contrastanti nella riduzione della mortalità nei pazienti con sepsi o shock settico .,

Recenti studi che utilizzano diversi tipi di adsorbitori di membrana di endotossine e citochine hanno mostrato alcuni risultati promettenti (Tabella 1). Alcuni miglioramenti clinici sono stati riportati in studi selezionati su pazienti settici trattati con dispositivi di emoperfusione costituiti da fibre legate alla polimixina B progettate per assorbire l’endotossina . Tuttavia, altri studi non hanno mostrato alcuna differenza negli endpoint clinici tra polimixina B più terapia convenzionale e terapia convenzionale da sola . Si pensa che la rimozione dell’endotossina da parte della polimixina B avvenga mediante una combinazione di interazioni ioniche e idrofobiche.,

CytoSorb, un emoperfusione dispositivo destinato per rimuovere citochine da interazioni idrofobiche, è stato assunto di recente in un piccolo studio pilota in pazienti con shock settico refrattario. In questo studio è stata riportata una riduzione della dose di vasopressore rispetto al basale nei pazienti trattati con il dispositivo , sebbene i risultati fossero difficili da interpretare a causa della mancanza di un gruppo di controllo., Inoltre, un RCT e una revisione sistematica hanno trovato prove insufficienti per supportare un effetto benefico di CytoSorb sugli esiti dei pazienti. Inoltre, Schadler et al. non ha trovato che CytoSorb ha raggiunto una significativa riduzione dei livelli plasmatici di IL-6 (vs gestione convenzionale), che può essere necessario per migliorare i risultati dei pazienti. Più recentemente, il trattamento con CytoSorb in pazienti settici sottoposti a RRT ha mostrato una riduzione dei livelli plasmatici di IL-8 ma non di altre citochine. Questo studio (della durata di 24 ore) ha mostrato un miglioramento della microcircolazione nonostante nessuna variazione significativa nella macro-emodinamica .,

studi Clinici in pazienti con sepsi o shock settico utilizzando i filtri composto di AN69 membrana, che è in grado di assorbire le citochine attraverso interazioni ioniche, grazie al suo contenuto di gruppi solfonato, ha mostrato una riduzione vasoattive requisiti , una diminuzione del livello di lattato dopo 3 h, e un aumento della pressione arteriosa media dopo 24 h di terapia . Questi cambiamenti sono stati accompagnati da diminuzioni nei livelli ematici di TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 e HMGB1 dopo 72 ore ., Uno studio del registro di CRRT in pazienti ICU (48% con sepsi) ha rilevato che l’uso di AN69 era associato a una riduzione della mortalità e della durata del soggiorno in ICU . Negli anni successivi, la membrana AN69 è stata ulteriormente sviluppata e la sua superficie è stata trattata con polietileneimina (PEI) per produrre AN69ST, che non solo ha migliorato la sua biocompatibilità, ma ha anche offerto la possibilità di assorbire le endotossine attraverso interazioni ioniche. L’ultima generazione di set basata su AN69 è oXiris, che ha due caratteristiche uniche., Uno, permesso dall’alta concentrazione di PEI nell’aspetto interno della membrana, è il potenziale aumentato di adsorbire le endotossine dal sangue. L’altra caratteristica unica è l’eparina innestata (immobilizzata), che conferisce una caratteristica anti-trombogenica. Pertanto, oltre alla sua capacità di eseguire il trattamento CRRT con una membrana anti-trombogenica, oXiris ha dimostrato di assorbire endotossine e citochine .,

Una serie di casi retrospettivi di pazienti con AKI settico ha rilevato che l’uso del set oXiris per CVVH era associato a una maggiore riduzione del punteggio SOFA dopo 48 h rispetto ai controlli storici. Tuttavia, non vi era alcuna differenza tra i gruppi nella dose del vasopressore, nella terapia intensiva o nella durata del soggiorno ospedaliero, o nella mortalità ospedaliera o ospedaliera . Un recente caso clinico svedese, in due pazienti con grave shock settico Gram-negativo (KDIGO classe 3 AKI) e endotossemia verificata, ha confermato la capacità della membrana di oXiris di assorbire efficacemente le endotossine , confermando così precedenti studi in vitro ., In un altro caso clinico recente, un paziente critico con sepsi grave secondaria a un’infezione batterica Gram-negativa e AKI associata alla sepsi è stato trattato con CVVHDF utilizzando il set di oXiris modificato elettivamente ogni 12 ore per 3 giorni consecutivi. Il paziente, che ha richiesto un supporto vasopressore ad alte dosi e ventilazione meccanica, ha mostrato una riduzione della necessità di supporto vasopressore—entro il giorno 4, i requisiti vasopressori sono cessati e si è verificata l’estubazione . Risultati simili sono stati documentati in uno studio francese che ha coinvolto 31 pazienti settici trattati con CRRT basato su oXiris tra 2014 e 2019., In questo studio, è stata riportata una mortalità ospedaliera inferiore a quella prevista (basata sul punteggio di gravità) per i pazienti più critici, sebbene non sia stato osservato alcun miglioramento del punteggio SOFA su 48 h. Tuttavia, vi è stata una diminuzione relativa dell ‘ 88% dell’infusione di norepinefrina (con stabilizzazione dello stato emodinamico) e un significativo miglioramento della lattatemia e del pH nel tempo. Questi miglioramenti sono stati più evidenti nei pazienti con sepsi intra-addominale e in quelli con infezione da bacilli Gram-negativi .,

In uno studio recente più ampio, sono state riviste le cartelle cliniche di 60 pazienti settici trattati con CRRT utilizzando il set oXiris da aprile 2011 a dicembre 2018: l ‘ 85% dei pazienti aveva AKI. I risultati di questo studio, in cui l’uso di oXiris è stato segnalato per essere sicuro senza effetti avversi, hanno mostrato un miglioramento dei parametri cardio-renali e respiratori, una diminuzione del dosaggio di noradrenalina e una riduzione del test di attività endotossina, citochine e procalcitonina .,

Risultati simili sono stati recentemente documentati in uno studio prospettico, randomizzato crossover, in doppio cieco su 16 pazienti, condotto tra febbraio 2016 e febbraio 2018. Questi pazienti hanno richiesto CRRT per shock settico Gram-negativo documentato o sospetto (livelli di endotossina ematica > 0,03 EU / mL) e KDIGO fase 3 AKI . I pazienti hanno ricevuto un totale di 48 ore di CVVHDF pre-diluizione, 24 ore ciascuna con il filtro oXiris e un filtro AN69ST in ordine casuale., I livelli di endotossina e citochina sono stati misurati al basale e a 1, 3, 8, 16 e 24 ore dopo l’inizio di ciascun periodo di trattamento. Sono stati registrati anche la pressione arteriosa media, la velocità di infusione di norepinefrina e i livelli di lattato. Il livello di endotossina è diminuito più nel gruppo oXiris che nel gruppo AN69ST a 3, 8 e 16 h, che è stato accompagnato da una riduzione più sostanziale delle citochine TNF-α, IL-6, IL-8 e IFN-γ rispetto al gruppo filtro standard., Il trattamento con oXiris è stato associato ad un effetto emodinamico favorevole, come suggerito da una diminuzione più rapida dei livelli di lattato nel sangue e da dosi più basse di noradrenalina necessarie per mantenere la pressione arteriosa media.

Infine, un recente rapporto ha incluso quattro pazienti AKI indotti da sepsi che hanno ricevuto CRRT con oXiris in ICU dei principali ospedali cinesi. Lo scopo di questo studio era quello di ottenere informazioni sull’uso della membrana di oXiris per la stabilizzazione di pazienti critici, che includevano tempi di inizio e fine, modalità, dose e anticoagulante aggiuntivo., Gli autori hanno concluso raccomandazioni che oXiris deve essere considerato per il trattamento precoce dei pazienti con AKI settico come terapia aggiuntiva .