l’Adenosina è il farmaco di scelta per tachicardia parossistica sopraventricolare (PSVT) ed è ancora una volta Advanced Cardiac Life Support-approvato per differenziare PSVT con aberrancy da tachicardia ventricolare (v tach) in pazienti con monomorfa ampio complesso tachicardie.1 L’adenosina è un antiaritmico potente e sicuro se usato in modo appropriato. Tuttavia, il suo uso nel paziente o nel ritmo sbagliato può rivelarsi fatale., Questo articolo si concentra su come utilizzare sapientemente l’adenosina e sapere quando questo antiaritmico “sicuro” può essere pericoloso e controindicato.
Farmacologia & Meccanismi d’azione
Il meccanismo d’azione dell’adenosina può essere pensato come un “temporaneo paralizzante” del tessuto sopraventricolare. Farmacologicamente, l’adenosina iperpolarizza la cellula stimolando una corrente di potassio verso l’interno e inibendo temporaneamente la migrazione del calcio.,2 In tal modo, l’attività del pacemaker del nodo seno-atriale (SA), l’attività atriale spontanea e la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare (AV) vengono drasticamente rallentate o temporaneamente interrotte.
L’adenosina non ha effetti sulle vie accessorie, come quelle osservate nella sindrome di Wolf-Parkinson White (WPW). Lievi effetti collaterali di adenosina sono comuni. Includono una pausa transitoria del seno che di solito dura meno di cinque secondi, pressione o oppressione al torace, dispnea, arrossamento del viso e sensazione di morte imminente (vedi Tabella 1).,2-4
Gli effetti indesiderati rari e benigni riportati includono ansia e vertigini. In un ampio studio preospedaliero, l ‘ 11% dei pazienti ha avuto un disturbo transitorio minore, con dolore toracico che è il disturbo più comune visto nel 4% dei pazienti.4 La costrizione toracica è stata indotta dalla somministrazione di adenosina nell ‘ 83% dei pazienti in un ampio studio in pronto soccorso (ED).5
Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati derivanti dalla somministrazione di adenosina gravi sono estremamente rari se usati in pazienti sani con PSVT (vedere Tabella 1). L’adenosina può causare un lieve broncospasmo, che è quasi sempre di breve durata., Tuttavia, l’adenosina può anche causare broncospasmo grave e deve essere somministrato con attenzione a quelli con una storia di asma o broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).6 Non deve essere somministrato a pazienti che stanno già ansimando. È stato anche riportato che l’adenosina causa pause sinusali prolungate, sincope, convulsioni e persino asistolia, sebbene questo raro effetto collaterale sia stato descritto quasi esclusivamente nei pazienti più anziani con malattia di conduzione preesistente e/o blocco cardiaco di secondo o terzo grado.7-9 Adenosina è il farmaco di scelta per PSVT in pazienti in gravidanza.,1
I maggiori pericoli con l’adenosina si vedono in due gruppi di pazienti: 1) quelli con fibrillazione atriale o flutter atriale e 2) quelli in tachicardia sinusale e non PSVT.
Numerosi studi in letteratura riportano una grave degenerazione del ritmo e persino la morte quando l’adenosina è stata inavvertitamente somministrata a pazienti con fibrillazione atriale o flutter atriale. L’adenosina può convertire un flutter atriale relativamente stabile con conduzione 2: 1 e una frequenza cardiaca da 150 a 1:1 con una frequenza cardiaca di 300 e causare un rapido scompenso clinico.,10
L’adenosina rallenta o blocca la conduzione anterograda (da atriale a ventricolare) attraverso il nodo AV, ma non influisce sui tratti accessori o di bypass come quelli osservati nella sindrome WPW. Per questo motivo, l’adenosina può essere pericolosa se somministrata a pazienti con fibrillazione atriale, specialmente se hanno una pista di bypass. Numerosi rapporti mostrano che i pazienti degenerano in fibrillazione atriale rapida con tassi a 250 o superiori e diventano emodinamicamente instabili.,10-13
Pertanto, esiste una controindicazione assoluta all’adenosina nei pazienti che hanno flutter atriale o un ritmo irregolare nella fibrillazione atriale. Poiché la fibrillazione atriale rapida può sembrare regolare sul monitor ECG, i paramedici sono invitati a eseguire una striscia di ritmo e verificare la vera regolarità.
Lo troviamo più semplice facendo dei segni su un pezzo di carta che corrispondono ai picchi del QRS, quindi spostando la carta contrassegnata da QRS di qualche battito per confrontarla con tre o quattro nuovi battiti sulla striscia ritmica., Se si allineano, il ritmo è regolare; se non lo fanno, allora il ritmo è irregolare (e probabilmente fibrillazione atriale) e l’adenosina non dovrebbe essere usata (vedi Figure 1a, 1b, 1c).
L’altra controindicazione assoluta all’adenosina è nella tachicardia sinusale. I pazienti disidratati, specialmente gli anziani con febbre, incapacità di prosperare e/o un’infezione possono sembrare nel PSVT quando in realtà sono a malapena compensati con una tachicardia sinusale con un tasso che può essere maggiore di 150., Questi pazienti sono ad alto rischio di morbilità e mortalità se viene somministrata adenosina e hanno una pausa sinusale prolungata (vedere Tabella 2).
Nei casi per i quali esiste la possibilità che la tachicardia sinusale sia l’eziologia dell’elevata frequenza cardiaca del paziente, deve essere somministrato un bolo fluido rapido di 250 cc. Qualsiasi rallentamento di pochi battiti al minuto (piuttosto che una conversione drammatica a un normale ritmo sinusale) conferma la diagnosi di tachicardia sinusale dovuta all’esaurimento del volume.
Questo è vero anche nelle vittime di colpi di calore con PSVT a tassi che si avvicinano a 180 battiti al minuto., I fornitori di EMS dovrebbero rapidamente idratare e raffreddare questi pazienti prima di somministrare adenosina. Se il polso del paziente inizia a cadere con la terapia, viene confermata la diagnosi di tachicardia sinusale dovuta a malattie da calore e disidratazione e l’adenosina è controindicata. La tabella 2 elenca i ritmi, i tassi e i tipi di pazienti in cui la diagnosi di PSVT deve essere considerata improbabile.
Amministrazione &Dosaggio
Una volta che l’adenosina è amministrata, la sua efficacia dura soltanto fra cinque e 10 secondi perché rapidamente è metabolizzata da assorbimento cellulare., A causa della capacità dell’endotelio del vaso sanguigno di metabolizzare l’adenosina, è imperativo affinchè i fornitori di SME dia l’adenosina dal bolo rapido seguito da una vampata rapida di cc 10-20.2,3
Linee IV più grandi e più prossimali sono preferite perché le IV di piccolo foro non consentono abitualmente un flusso veloce o un rapido transito al cuore. Il dosaggio di adenosina deve essere ridotto a 3 mg se iniettato in una linea centrale e non deve essere utilizzato nei pazienti con trapianto di cuore.1,14
La dose iniziale raccomandata standard di adenosina è di 6 mg, seguita da una rapida vampata salina., Se questa dose non è efficace, i fornitori di EMS dovrebbero raddoppiare la dose a 12 mg, ripetere il bolo e lavare rapidamente la linea.1-15 Queste raccomandazioni provengono dall’articolo originale che ha confrontato l’adenosina con verapamil nel PSVT e ha utilizzato una varietà di dosi di adenosina. In questo articolo, i ricercatori hanno scoperto che 6 mg di adenosina hanno convertito il 62,3% dei pazienti e che 12 mg hanno convertito il 91,4% dei pazienti senza aumentare la tossicità.15,16
Poiché non sembra esserci alcun aumento della tossicità in una dose iniziale di 12 mg ed è più efficace, altri hanno raccomandato di iniziare a 12 mg.,4,17 Alcuni hanno dosi raccomandate fino a 18 mg, che possono convertire 95% dei pazienti PSVT vs. 65% con 6 mg e 90% con 12 mg.18
Pertanto, i paramedici e i loro direttori medici dovrebbero avere protocolli prestabiliti che iniziano con 6-12 mg. Questi protocolli dovrebbero concludere che una seconda dose di 12 mg deve essere tentata se 12 mg è inefficace,. Questo perché i rapporti mostrano che una seconda dose ripetuta di 12 mg può convertire fino al 10-31% dei pazienti.,4,5
Trattare la tachicardia complessa ampia
L’adenosina è stata inizialmente considerata utile per aiutare a distinguere le tachicardie complesse ampie a causa di PSVT condotta in modo aberrante rispetto alla vera tachicardia ventricolare. Tuttavia, sulla base di casi di pazienti che si deteriorano, molti hanno avvertito di non provare questo farmaco in qualsiasi paziente con tachicardia ampia e complessa.14,16
Ora sappiamo che l’adenosina è sicura e può aiutare a distinguere le aritmie sopraventricolari da quelle originarie del ventricolo per le tachicardie monomorfe a complesso ampio che sono regolari in velocità (e, per definizione, hanno la stessa dimensione e forma del QRS).,1
Nel più ampio studio recente sull’adenosina in tachicardie complesse, sono stati studiati 197 pazienti.16 Di questi, 116 aveva SVT e 81 aveva v tach. Il novanta percento degli SVT ha risposto a dosi crescenti di adenosina (cioè, somministrando 6 mg, quindi 12 mg, quindi ripetendo 12 mg se nessuna risposta e persino somministrando 18 mg a un paziente). Solo un paziente con tachicardia ventricolare provata ha risposto all’adenosina e un secondo paziente potrebbe aver rallentato transitoriamente.,
Gli autori hanno concluso che l’adenosina era sicura fintanto che i pazienti avevano complessi monomorfici regolari e che l’adenosina era utile per aiutare a distinguere tra PSVT e tachicardia ventricolare. In effetti, hanno notato un aumento di 36 volte della probabilità di un’origine sopraventricolare se l’ampia tachicardia complessa si convertiva in seno con adenosina e una probabilità di tachicardia ventricolare aumentata di nove volte se non rispondeva a dosi crescenti di adenosina.,
Un’altra cosa è assolutamente chiara: non somministrare mai adenosina a una tachicardia irregolare ampia o a una tachicardia polimorfica (più configurazioni QRS diverse), come le torsioni di punta. E ‘ in questi pazienti che l’adenosina potrebbe essere letale.1,16
Sommario, Conclusione& Raccomandazioni
L’adenosina è un agente sicuro ed efficace nel PSVT. Attualmente è il farmaco EMS di scelta per tachicardie regolari circa 150-160 battiti al minuto, che si ritiene sia PSVT-sia largo che stretto., Gli effetti collaterali dell’adenosina sono solitamente lievi e transitori, della durata di pochi secondi. Includono oppressione toracica, mancanza di respiro e una breve pausa del seno. Sebbene possano verificarsi effetti indesiderati più gravi, come ipotensione, bradicardie e convulsioni, questi effetti indesiderati sono rari nei pazienti sani senza malattie cardiache sottostanti.
L’adenosina è controindicata nei pazienti che potrebbero essere danneggiati dal suo uso inappropriato., I pazienti con frequenza cardiaca irregolare, in particolare la fibrillazione atriale, i pazienti con PSVT imita come flutter atriale con conduzione 2: 1 o tachicardia sinusale in un paziente disidratato o stressato non devono mai ricevere adenosina.
L’adenosina non deve mai essere utilizzata in caso di tachicardie irregolari ampie. I fornitori che utilizzeranno l’adenosina devono essere esperti nell’interpretazione del ritmo cardiaco. Essi devono anche esaminare attentamente una striscia ritmo prima della somministrazione del farmaco.
Il nostro dosaggio iniziale raccomandato è di 12 mg tramite flebo seguito da un lavaggio rapido di 10-20 cc di soluzione salina., Se la prima dose di 12 mg non è efficace dopo un minuto, si consiglia di ripetere 12 mg una seconda volta. I servizi EMS e i loro direttori medici dovrebbero decidere se utilizzare inizialmente 6 o 12 mg perché non esiste un consenso nazionale su quale sia ottimale.
