Questa è una recensione narrativa con aspetti di scoping . Una revisione sistematica formale e una meta-analisi non erano fattibili a causa della scarsità di studi che affrontavano i temi rilevanti dell’ostruzione dell’intestino tenue nei pazienti anziani sopra menzionati.
Strategia di ricerca
PubMed, il database Cochrane e il database EMBASE sono stati cercati dall’inizio a gennaio 2018., La strategia di ricerca è stata verificata da un bibliotecario medico senior per completezza. Gli studi PubMed sono stati identificati utilizzando i termini Mesh “ostruzione intestinale”, “intestino tenue”, “ileo”, “digiuno” e “invecchiato” e testo libero “ostruzione intestinale piccola”, “anziano”, “vecchio”, “anziano” e “geriatrico”. Una stessa strategia di ricerca è stata eseguita in Embase, dopo di che i duplicati sono stati identificati e cancellati. Successivamente, il database Cochrane è stato cercato per le recensioni riguardanti l’ostruzione dell’intestino tenue, risultando in tre studi incentrati sull’ostruzione dell’intestino tenue.,
Centoventi studi di Embase e PubMed erano idonei per lo screening full-text (Fig. 1). Sono stati inclusi tredici studi per l’analisi qualitativa, di cui due studi erano specificamente rivolti a pazienti anziani. La ricerca nel database di Cochrane non ha rivelato un documento pertinente. Le ragioni principali per l’esclusione erano le seguenti: gli studi non includevano pazienti anziani e gli studi non includevano l’ostruzione dell’intestino tenue., Per garantire che la nostra recensione contenesse importanti temi/considerazioni geriatriche che influenzano la diagnosi e il trattamento dell’ostruzione dell’intestino tenue, abbiamo ampliato la nostra ricerca dopo la ricerca sistematica includendo studi più generali sui pazienti anziani.
Diagramma di flusso della ricerca nei database PubMed e Embase; sono stati selezionati e ricercati 120 studi con pazienti anziani come focus., Criteri di esclusione: non si concentra sugli adulti più anziani, case report, laparotomia vs laparoscopia, camere non-inglese/olandese/tedesco di studi e studi incentrati su phytobezoars
Questa recensione narrativa è diviso in due sezioni; nella prima, più generale, la sezione fragilità e geriatrica valutazioni sono discussi, la seconda sezione comprende la diagnosi e la terapia per ostruzione del piccolo intestino in pazienti anziani, di decisione e di raccomandazioni per la pratica o per ulteriori ricerche., Per ogni sezione, riassumiamo e concludiamo le prove esistenti in letteratura sull’ostruzione dell’intestino tenue negli anziani seguita da discutere le differenze con la gestione dell’ostruzione dell’intestino tenue nella popolazione generale.
Valutazioni di fragilità e geriatria
Sebbene esistano definizioni diverse, la fragilità è generalmente definita come la perdita di riserve, dopo anche piccoli insulti che portano ad un aumento degli esiti avversi . Allo screening perioperatorio dei pazienti anziani, la fragilità è un predittore più importante per l’esito rispetto all’età., La fragilità non solo è associata indipendentemente a risultati peggiori in termini di morbilità e mortalità, ma dà anche un rischio più elevato di declino funzionale . Esistono circa 70 diversi test di fragilità, la maggior parte di questi test sono mirati alla situazione elettiva e la velocità di camminata è una parte frequente del test. La scala di fragilità clinica CSHA di Rockwood et al. consiste di 9 punti per valutare la fragilità ed è relativamente semplice e veloce da eseguire . La scala si correla bene con la mortalità a 5 anni e l’istituzionalizzazione e può essere facilmente utilizzata nella situazione di emergenza.,
Esiste un solo studio che descrive la valutazione della fragilità nell’ostruzione dell’intestino tenue . Il cinquantatré per cento dei pazienti in questo studio osservazionale era da lieve a grave fragile e il 25% era pre-fragile, il che indica un alto rischio di progressione verso la fragilità. Sfortunatamente, la fragilità non è stata correlata all’esito, nonostante le prove esistenti che la fragilità influisce negativamente sui risultati nei pazienti sottoposti a chirurgia d’urgenza .
I pazienti di età superiore ai 70 anni con dolore addominale acuto (e comprovata ostruzione dell’intestino tenue) potrebbero beneficiare dello screening sulla fragilità ., Sembra che i pazienti non fragili sopra i 70 anni possano essere trattati allo stesso modo di altri pazienti adulti con ostruzione dell’intestino tenue. Nei pazienti fragili, i maggiori rischi di esiti avversi e gli obiettivi specifici del paziente nella vita dovrebbero essere aggiunti nel processo decisionale.
Valutazione geriatrica
Quando i pazienti sono sospettati o formalmente testati come fragili, una valutazione geriatrica completa (CGA) deve essere eseguita prima di adottare ulteriori misure nella diagnosi e nel trattamento., Tale valutazione richiede molto tempo e attenzione da parte dei geriatri, ma offre le informazioni più complete sui pazienti fragili e può aiutare nella scelta del trattamento che soddisfi in modo ottimale le richieste e i desideri degli anziani. Riduzione della durata del soggiorno e minore percentuale di variazione della destinazione di scarico sono riportati dopo un CGA . Sebbene non ci siano dati su una CGA (abbreviata) nei pazienti con ostruzione dell’intestino tenue, riteniamo che la cura ottimale per i pazienti anziani fragili con ostruzione dell’intestino tenue richiederà un approccio multidisciplinare fin dall’inizio, all’ED., Simile ai precedenti rapporti sulla chirurgia d’urgenza, la gestione della polifarmacia e le interazioni tra il trattamento dell’ostruzione dell’intestino tenue e le comorbilità possono beneficiare di cure geriatriche dedicate e migliorare i risultati per questa condizione frequente con alta morbilità .
Esistono diversi modelli per fornire assistenza geriatrica completa, tra cui team di consulenza geriatrica, percorsi interdisciplinari, consulenza per l’assistenza agli anziani a livello infermieristico e ammissione primaria in un reparto geriatrico . Il modello ottimale per le cure di emergenza, ad es., ostruzione dell’intestino tenue rimane indeterminato e potrebbe variare con competenze e risorse locali. In ogni caso, il modello scelto dovrebbe soddisfare criteri di rapida disponibilità di competenza geriatrica presso l’ED 24 h al giorno e un percorso di cura multidisciplinare predefinito. Recentemente abbiamo iniziato un pilota presso l’ED del Radboud University Medical Center (guidato da un geriatra senior e un chirurgo traumatologico), studiando la fattibilità e l’efficacia a breve termine di un team multidisciplinare che diagnostica e cura pazienti anziani con dolore addominale acuto., Tale team multidisciplinare comprende un medico di emergenza e un infermiere (coordinatore), un chirurgo, un radiologo e un geriatra. La chiamiamo “Deliberazione sul cofano dell’auto”, paragonabile alla consultazione tra i servizi di emergenza sul luogo di un incidente.
Diagnosi
Le cause più comuni di ostruzione dell’intestino tenue sono aderenze, tumori ed ernie, che sono presenti in più del 90% dei casi, con aderenze postoperatorie che contano per circa il 60% ., Eziologie meno frequenti di ostruzione intestinale differiscono tra gli adulti più anziani e più giovani in prevalenza; La malattia di Crohn è rara nei pazienti anziani, mentre l’ostruzione del calcoli biliari è più frequente .
La presentazione dei sintomi dell’ostruzione dell’intestino tenue nei pazienti anziani non è stata studiata in dettaglio, ma i pazienti anziani sembrano presentare più tardi e con sintomi meno profondi alla DE rispetto ai pazienti più giovani, con un conseguente più alto tasso di diagnosi errata ., In un ampio studio di coorte, il 52% dei pazienti anziani che presentavano all’ED dolore addominale aveva una diagnosi iniziale errata, rispetto al 45% dei pazienti più giovani . Il personale medico deve essere particolarmente consapevole del fatto che i pazienti anziani con malattia acuta hanno dolore meno pronunciato, leucocitosi e febbre, segni che sono rilevanti discriminando tra ostruzione dell’intestino tenue non complicata e complicata . C’è un aumento della soglia del dolore attraverso la durata della vita, dipendente dal tipo di stimolo del dolore ., Gli anziani hanno temperature basali più basse e nel 20-30% dei casi non mostrano alcuna febbre nei casi di infezione grave . Parker et al. ha studiato l’utilità della conta dei leucociti e di altri test di screening di laboratorio per distinguere i pazienti anziani che necessitano di un intervento chirurgico di assistenza acuta da pazienti anziani con emergenze non chirurgiche. Non ha trovato alcuna differenza nei valori di laboratorio e il 13% dei pazienti che necessitano di un intervento chirurgico di assistenza acuta ha avuto risultati di test normali completi ., Se applicabile ai pazienti con ostruzione dell’intestino tenue, potrebbe essere più difficile riconoscere lo strangolamento o l’intestino ischemico nel paziente anziano in base all’esame fisico e allo screening di laboratorio.
La necessità di una TC potenziata dal contrasto per via orale e endovenosa può essere omessa nei pazienti più giovani con elevato sospetto di aderenze come causa . Tuttavia, nei pazienti anziani, è un prezioso strumento diagnostico per identificare i pazienti con ostruzione dell’intestino tenue che richiedono un intervento chirurgico immediato., Uno studio in ottuagenari e nonagenari ha riportato un cambiamento significativo nella diagnosi di ostruzione dell’intestino tenue prima e dopo la TC . Una sensibilità e una specificità CT tra il 90 e il 98% per l’ostruzione intestinale completa sono state trovate nella popolazione anziana . Millet et al. ha mostrato un miglioramento significativo nella diagnosi e nella gestione dopo l’uso di CT non potenziato per il dolore addominale acuto nei pazienti anziani . Oltre al suo valore di facilitare la diagnosi nei pazienti più anziani, la TC non migliorata non comporta il rischio di nefropatia indotta da contrasto., Inoltre, altre cause o segni possono essere portati alla luce, come neoplasie intra-addominali insospettate, pneumatosi intestinale o gas venoso portale . Quando i pazienti hanno una storia di neoplasie (addominali), una TC può distinguere tra ostruzione intestinale maligna e ostruzione adesiva correlata a precedenti interventi chirurgici addominali . Un altro strumento di imaging meno utilizzato che è sia diagnostico che terapeutico nell’ostruzione dell’intestino tenue adesivo è il contrasto idrosolubile che segue attraverso il film addominale o la TC., Questo ha dimostrato di essere uno strumento diagnostico affidabile per distinguere completa da ostruzione incompleta . Solo uno studio randomizzato è stato eseguito per valutare gli effetti terapeutici di un contrasto idrosolubile seguire attraverso l’indagine in combinazione con somatostatina (analogico) in pazienti con ostruzione dell’intestino tenue di età superiore a 65 anni. I pazienti nel gruppo di intervento hanno avuto meno interventi chirurgici, meno dolore, inizio precedente dell’assunzione orale e passaggio precedente delle feci .,
Trattamento
La pietra angolare della gestione non operativa dell’ostruzione dell’intestino tenue causata da aderenze è la fame, la decompressione dello stomaco con un sondino nasogastrico e la rianimazione fluida. Questo approccio sembra uniforme per i pazienti più giovani e più anziani. La gestione non operativa dovrebbe ulteriormente includere la correzione dei disturbi elettrolitici e il supporto nutrizionale, specialmente nel paziente più anziano fragile per evitare delirio, declino funzionale e complicazioni a causa della fame e della malnutrizione ., La gestione non operativa è efficace in circa il 70-90% dei pazienti con ostruzione adesiva dell’intestino tenue in generale . Sebbene abbia un tasso di fallimento significativo, il tubo nasogastrico rimane rilevante nel trattamento conservativo dell’ostruzione dell’intestino tenue per alleviare inizialmente i sintomi ed evitare l’aspirazione . I tubi lunghi del Triplo-lume sono stati superiori dichiarati ai tubi nasogastrici in termini di guasto . Uno svantaggio del tubo a triplo lume è la frequente necessità di posizionamento endoscopico con l’uso di sedativi, che eredita un rischio di complicanze polmonari nel paziente anziano fragile., Inoltre, i pazienti anziani hanno spesso delirio iperattivo con un rischio più elevato di rimozione accidentale del tubo .
Il trattamento da fame può entrare in conflitto con il trattamento concomitante di comorbilità e assunzione multipla di farmaci . Ci sono sorprendentemente poche prove a sostegno del processo decisionale clinico sui farmaci durante il trattamento di fame. I medici hanno tre opzioni; interrompere il farmaco, esentare il farmaco dal regime di fame o somministrare lo stesso o simile farmaco attraverso altre vie, ad esempio per via endovenosa., È generalmente accettato che i farmaci assunti per la gestione del rischio a lungo termine possano essere tranquillamente sospesi durante il corso del trattamento per l’ostruzione dell’intestino tenue . Alcuni farmaci orali possono essere somministrati in modo sicuro con un breve periodo di serraggio del tubo; tuttavia, occorre prestare attenzione nei pazienti anziani con disfagia preesistente o condizioni neurologiche con rischio di aspirazione del farmaco. Anche se l’ingestione orale o la somministrazione di farmaci tramite un tubo è spesso fattibile, l’assunzione di farmaci è discutibile nell’ostruzione dell’intestino tenue ., Vi è una marcata scarsità di dati sulle complicanze che potrebbero derivare dalla sospensione o dalla ridotta assunzione di farmaci per via orale in pazienti anziani con ostruzione dell’intestino tenue. Per alcuni farmaci, le vie alternative mostrano diverse farmacocinetiche con diversi effetti clinici. Esempi ben noti sono i beta bloccanti e le benzodiazepine, spesso prescritti a pazienti anziani .
Un dibattito in corso nella gestione dell’ostruzione dell’intestino tenue è la durata del trattamento non operatorio che è considerata obbligatoria per risolvere l’ostruzione intestinale prima della decisione di operare., La maggior parte degli autori applica la regola 72-h safe-time per la durata della terapia iniziale non operativa indipendentemente dall’età . Sembra, tuttavia, che negli anziani, il trattamento non operatorio sia scelto più spesso dall’inizio e che la durata del trattamento non operatorio sia più lunga rispetto alla popolazione più giovane, sostenendo che i rischi di complicanze e perdita di qualità della vita associati all’operazione sono quindi evitati . Un approccio più conservativo negli anziani è discutibile perché gli effetti negativi della chirurgia ritardata sembrano più pronunciati nei pazienti anziani ., In uno studio prospettico, Springer et al. ha riportato una mortalità del 14% nei pazienti anziani sottoposti a chirurgia ritardata rispetto al 3% con chirurgia precoce . Le cause di un aumento dei decessi non sono state segnalate. Un recente altro studio non ha mostrato alcuna differenza nei risultati tra i pazienti più giovani e più anziani con ostruzione dell’intestino tenue; tuttavia, questi risultati devono essere interpretati con cautela a causa del design retrospettivo e del pregiudizio di selezione del rischio con l’inclusione dei pazienti anziani più in forma ., Anche se è stato riconosciuto che il trattamento di pazienti anziani con ostruzione dell’intestino tenue sta navigando in qualche modo tra Scilla e Cariddi, vorremmo fare un appello per un precedente processo decisionale per un trattamento conservativo o chirurgico invece di seguire il tempo di trattamento non operativo 72-h. In questa fase iniziale, il processo decisionale dovrebbe essere incluso in un processo decisionale più completo.
Ostruzione intestinale maligna
L’ostruzione intestinale piccola dovuta a malignità è più comune nei pazienti anziani e ha un approccio diverso rispetto ad altre cause., Ha una cattiva prognosi nella maggior parte dei pazienti, indipendentemente dall’età. La sopravvivenza in generale è di circa 5 mesi. Questo è ancora più basso nei pazienti con tumori ginecologici o malattia peritoneale, che hanno una sopravvivenza mediana inferiore a 3 mesi dopo l’intervento chirurgico . La gestione non operativa mostra alti tassi di fallimento, sebbene possa essere considerato un trattamento palliativo con jejunostomy decomprimente percutanea ., I risultati della chirurgia palliativa in termini di mortalità, morbilità e declino funzionale nella popolazione anziana non sono noti in dettaglio; tuttavia, l’aumento dell’età in generale è un noto fattore di rischio per morbilità e mortalità nell’ostruzione maligna dell’intestino tenue . In caso di carcinomatosi peritoneale, la chirurgia fornisce poco o nessun sollievo. Porterà ad alta morbilità e ospedalizzazione prolungata e molto spesso a re-ostruzione non riparabile ., Pertanto, la chirurgia per l’intestino tenue maligno dovrebbe essere abbandonata nei pazienti anziani fragili tenendo presente la qualità e non la quantità della breve vita rimanente.
Qualità della vita, funzionamento e processo decisionale
Nei pazienti anziani le considerazioni sulla qualità della vita e il funzionamento sono importanti nel processo decisionale, in particolare per quanto riguarda la chirurgia. L’attenzione dovrebbe essere posta su obiettivi e desideri nella loro vita rimanente . Ci sono poche informazioni sulla qualità della vita conseguenze di un intervento chirurgico per l’ostruzione dell’intestino tenue negli anziani., Le raccomandazioni delle linee guida sull’ostruzione dell’intestino tenue difficilmente aiutano perché queste sono in gran parte basate su studi con adulti più giovani . Jeppesen et al. ha esaminato l’impatto della chirurgia dell’ostruzione dell’intestino tenue sul dolore e sulla qualità della vita e del funzionamento. Hanno scoperto che il 19% dei pazienti aveva disturbi funzionali legati al dolore dopo l’intervento chirurgico per ostruzione dell’intestino tenue. I pazienti con dolore postoperatorio cronico avevano un punteggio di qualità della vita gastrointestinale significativamente più basso rispetto a quelli senza dolore postoperatorio (109 (IQR 39) vs. 127 (IQR 19), P < 0,001) ., Sfortunatamente, gli autori hanno escluso i pazienti di età superiore ai 75 anni nel loro sondaggio, ma considerando il relativo alto rischio di complicanze, si può presumere che la chirurgia per l’ostruzione dell’intestino tenue negli anziani comprometta seriamente la qualità della vita e il funzionamento . I sistemi di punteggio che prevedono i risultati nell’ostruzione dell’intestino tenue e comprendono le comorbilità sono attualmente in fase di convalida. Questi sistemi tuttavia non includono lo stato funzionale, la fragilità o l’età., Inoltre, integrano il trattamento eseguito nel loro punteggio come predittore dell’esito, invece di essere un predittore del trattamento ottimale . Incorporare le preferenze del paziente nel processo decisionale per quanto riguarda il trattamento per l’ostruzione dell’intestino tenue diventa sempre più importante per i pazienti più anziani in quanto possono ‘esaurire il tempo’ per superare l’impatto fisiologico del trattamento, in particolare la chirurgia. Dunn et al. pled per un approccio diverso in pazienti anziani e fragili con un’indicazione per la chirurgia ad alto rischio., Invece di mirare a una vita prolungata, la domanda più rilevante per i pazienti anziani è “come vuole vivere”. Questo vale certamente per i pazienti con una diagnosi di ostruzione maligna dell’intestino tenue.
La decisione di astenersi dalla chirurgia palliativa per l’ostruzione dell’intestino tenue presenta degli svantaggi: segni e sintomi di ostruzione dell’intestino tenue rimangono spesso con la necessità per il paziente di rimanere in ospedale., Tuttavia, varrebbe la pena esplorare le preferenze di trattamento e incorporarle nell’approccio palliativo, in particolare nei pazienti con scarsa qualità della vita da ostruzioni ricorrenti, quando un tumore avanzato è la causa dell’ostruzione e nei pazienti con condizione generale marginale preesistente.
