Oltre il normale attaccamento: gestire il disturbo d’ansia da separazione infantile

Il disturbo d’ansia generalizzato (GAD), la SAD e la fobia sociale sono tra i disturbi psichiatrici infantili più comuni e comportano un rischio sostanziale di depressione, ansia e compromissione della qualità della vita per tutta la vita del paziente.,4 Questi disturbi infantili sono altamente comorbidi l’uno con l’altro, anche se GAD tende ad avere alti tassi di comorbidità con altre condizioni.2

“Nella primissima infanzia, i problemi di separazione sono tipici, attesi e adatti all’età”, secondo Wendy Silverman, PhD, ABPP, Alfred A. Messer Professore nel Child Study Center e direttore, Ansia e disturbi dell’umore Programma, Yale Child Study Center, New Haven, Connecticut.,

“Si trasforma in un disturbo quando diventa lesivo e interferisce con la capacità del bambino di raggiungere sviluppo di parametri di riferimento e di partecipare ordinaria infanzia attività, e quando un bambino sperimenta disagio estremo, a causa delle preoccupazioni circa il genitore o custode”, ha detto la Psichiatria Advisor.

Il dottor Silverman ha fornito diversi esempi., “Molti di questi bambini-stiamo parlando di 8 o 10 anni e anche negli anni dell’adolescenza-non sono mai stati in grado di dormire da soli in un letto senza il genitore presente, o partecipare a eventi con bambini della loro età, come feste, o attività dopo-scuola come sport, o lezioni di balletto, senza che il genitore fosse lì.”

E simile ad altri disturbi d’ansia,” l’ansia da separazione è multideterminata ed è causata da una serie di fattori, tra cui genetica, genitorialità, temperamento, modellazione e apprendimento sociale”, ha osservato.,

Eziologia e meccanismi del SAD

Sebbene non ci siano risposte definitive sulla causa del SAD, ci sono alcune ipotesi. Il programma di disturbi dell’ansia e dell’umore a Yale è stato in prima linea nella pubblicazione di studi scientifici che suggeriscono che l’ossitocina neuropeptide può essere compromessa nei bambini con disturbi d’ansia TRISTI e altri. Autore principale Eli R., Lebowitz, PhD, direttore associato del programma di disturbi dell’ansia e dell’umore, riferisce che l’ossitocina è “implicata nella regolazione dell’ansia e nella modulazione del comportamento interpersonale e di attaccamento, sottolineando il suo potenziale per informare gli aspetti interpersonali dei disturbi d’ansia giovanile leading portando all’ipotesi che il funzionamento ossitocinergico abbia un ruolo nell’ansia giovanile e nei suoi disturbi”5,6

I cambiamenti nell’amigdala possono anche svolgere un ruolo in SAD., Una significativa interruzione del caregiving è associata a sintomi di ansia da separazione infantile e allo sviluppo funzionale alterato dell’amigdala, che è un correlato neurobiologico del comportamento ansioso.7 Uno studio ha rilevato che una storia di assistenza istituzionale è stata associata a una riduzione delle risposte differenziali dell’amigdala nei bambini a segnali di affidabilità socio-affettiva.7 Le differenze individuali nel grado di amigdala differenziale rispondendo a questi segnali hanno predetto la gravità dei sintomi di ansia da separazione nel corso di un periodo di 2 anni.,7

Circolo vizioso

“È importante prestare attenzione a un meccanismo comune che guida l’ansia da separazione, che è la natura reciproca delle interazioni genitore-figlio”, ha osservato il dottor Silverman.

“Sappiamo che ci sono alcuni bambini che sono temperamentally timido, ritirato, o sono comportamentalmente inibito, e sappiamo che l’ansia corre nelle famiglie. Così, quando un bambino che è timido o ansioso mostra angoscia dopo la separazione dal genitore, un genitore troppo ansioso potrebbe cercare di risparmiare il disagio bambino e l” ansia, e può decidere di rimanere con il bambino, ” lei spiegò.,

Si sviluppa un ciclo, o una “trappola di protezione”, in cui il bambino impara a mostrare angoscia perché raggiunge l’obiettivo di avere la presenza continua del genitore, e il genitore impara che non separarsi dal bambino riduce l’angoscia del bambino.

Anche se la forte dipendenza dai genitori per aiutare a regolare ed evitare i sentimenti di ansia, un processo chiamato alloggio familiare, può aiutare ad alleviare il disagio del bambino ansioso a breve termine, mantiene l’ansia a lungo termine.,6

Valutare il potenziale TRISTE

I bambini che si presentano con SAD possono mostrare riluttanza ad addormentarsi senza essere vicino al genitore o al caregiver, eccessivo disagio alla prospettiva di separazione dal caregiver, incubi o nostalgia di casa, ha detto il dottor Silverman. Il bambino può anche sperimentare frequenti sintomi fisici o somatici.88

Diversi disturbi possono imitare il SAD e dovrebbero essere esclusi prima che il SAD venga diagnosticato (Tabella 2). A seconda dei sintomi che presentano, storia medica della famiglia, e il corso dei sintomi (ad esempio, improvvisa vs graduale), un workup medico potrebbe essere appropriato., (Tabella 3).

“È bene iniziare con una scala di valutazione relativamente breve che può essere completata dal bambino e dal genitore”, consiglia il dottor Silverman.

Le scale utili includono lo schermo per i disturbi emotivi legati all’ansia infantile Rivisto (versioni SCARED-R, parent e child),9,10 e la scala di ansia multidimensionale per bambini (MASC).,11

Potrebbe non essere necessario somministrare regolarmente queste scale a tutti i bambini, ha aggiunto, ma se il genitore esprime preoccupazioni, o se il clinico osserva un comportamento che suggerisce ansia da separazione (ad esempio, un bambino più grande che non rimarrà solo nella stanza con l’infermiera), lo screening potrebbe essere utile.

Approcci terapeutici

“La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è l’intervento più basato sull’evidenza per il trattamento di bambini con SAD”, sottolinea il dottor Silverman.,

CBT include psicoeducazione, l’esposizione a esperienze di separazione per i bambini con SAD, e cognitivo di strategie di autocontrollo.12,13

La psicoeducazione consente ai bambini di iniziare a capire come si manifesta l’ansia (ad esempio, sensazioni fisiche, evitamento o pensieri particolari). I bambini imparano a identificare le situazioni in cui sorgono i loro pensieri, quali sono i loro pensieri e come reagiscono a questi pensieri. Ai bambini che sperimentano reazioni somatiche possono essere insegnate tecniche come strategie di rilassamento per consentire loro di iniziare ad affrontare le loro paure invece di evitarle., Educare i bambini è la prima fase del trattamento.

I bambini sono anche dotati di formazione in strategie cognitive o di autocontrollo che possono utilizzare per affrontare le loro paure. Ad esempio, lo STOP (paura, pensieri, altri pensieri o altre cose che posso fare per gestire la mia paura e lodarmi per aver gestito la mia paura e l’esposizione) può essere un utile mnemonico per i bambini per ricordare queste abilità appena acquisite.

L’applicazione è la seconda fase del trattamento, in cui i bambini (e i genitori, se coinvolti) praticano i principi e le procedure acquisite nelle sessioni precedenti., Le applicazioni si svolgono durante le sessioni e fuori delle sessioni come compiti a casa. I bambini avanzano attraverso compiti di esposizione che provocano ansia sempre più difficili (ad esempio, ai genitori potrebbe essere chiesto di lasciare il bambino con una babysitter per intervalli sempre più lunghi).

La prevenzione delle ricadute è quando il terapeuta lavora con il bambino per elaborare strategie da adottare se si verificano “scivoloni”.

Numerosi studi hanno sostenuto l’uso di CBT per SAD. Ad esempio, un recente studio che ha confrontato un CBT di 12 settimane per l’intervento SAD con un periodo di attesa di 12 settimane ha rilevato che 76.,il 19% dei bambini assegnati al gruppo di trattamento non ha più soddisfatto definitivamente il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quarta edizione, criteri per il SAD al follow-up rispetto al 13,64% nel gruppo in lista d’attesa.14

Se i sintomi di un bambino sono attribuibili a cause non TRISTI (ad esempio, paura di bulli o bande o un problema accademico o linguistico), questi dovrebbero essere affrontati con l’amministrazione scolastica o il consulente.,

“È importante che i genitori imparino a distinguere tra il necessario intervento per proteggere il bambino, ad esempio in una situazione di bullismo, e la modifica dei loro comportamenti per” proteggere “il bambino da spiacevoli paure o ricordi, come guidare 30 miglia fuori strada per evitare i disagi del bambino”, ha ammonito il dottor Silverman.

Ha aggiunto che lavorare insieme con genitori e figli è importante in modo che i genitori riconoscano come i propri comportamenti contribuiscono al problema e in modo che genitori e figli siano tutti a bordo con i compiti, le tecniche e le strategie.,

Le farmacoterapie possono essere utilizzate in aggiunta, sebbene non siano approcci di prima linea. Lo studio multimodale di ansia bambino-adolescente ha confrontato CBT con sertralina, sertralina più CBT e placebo in gioventù con GAD, fobia sociale o SAD e ha scoperto che il trattamento combinato era superiore alla sola sertralina e alla sola CBT, entrambi i quali hanno sovraperformato il placebo.15 Una recente ri-analisi dei dati originali ha rilevato che ” il trattamento combinato era fondamentale per ottenere la remissione nei bambini con alta ansia, mentre i bambini meno ansiosi erano suscettibili di rimettere con qualsiasi trattamento attivo.,”16

Una meta-analisi di 115 studi (n=7719 pazienti, che vanno da 5,4 a 16,1 anni) ha rilevato che rispetto al placebo, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina hanno prodotto un miglioramento significativo dei sintomi di ansia e dei tassi di risposta / remissione. La CBT ha migliorato significativamente i sintomi primari di ansia, la remissione e la risposta. Inoltre, la CBT ha ridotto i sintomi primari di ansia più della fluoxetina e ha migliorato la remissione più della sertralina., La combinazione di sertralina e CBT ha ridotto significativamente i sintomi di ansia primaria segnalati dal medico e la risposta più di entrambi i trattamenti da soli. La CBT è stata associata a un minor numero di abbandoni rispetto al placebo o ai farmaci.17

Gli antidepressivi devono essere usati con cautela. Una recente revisione della letteratura ha suggerito che 6 a 9 mesi di trattamento antidepressivo può essere sufficiente, anche se alcuni medici estendere il trattamento a 12 mesi.18

Conclusione

“L’ansia da separazione può essere un problema serio con ripercussioni a lungo termine”, ha detto il dottor Silverman., “CBT può consentire ai bambini di imparare a separarsi dai loro genitori e impegnarsi in attività appropriate. Lavorare con i genitori per imparare a interrompere il ciclo che perpetua TRISTE può anche essere utile.”

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5. Lebowitz ER, Silverman WK, Martino AM, Zagoory-Sharon O, Feldman R, Leckman JF., La risposta dell’ossitocina alle interazioni della gioventù-madre in gioventù clinicamente ansiosa è associata con ansia di separazione e comportamento diadico. Deprimi l’ansia. 2017;34(2):127-136.
6. Lebowitz ER, Leckman JF, Feldman R, Zagoory-Sharon O, McDonald N, Silverman WK. Ossitocina salivare nei giovani clinicamente ansiosi: associazioni con ansia da separazione e alloggio familiare. Psiconeuroendocrinologia. 2016;65:35-43.
7. Green SA, Goff B, Gee DG, et al. La discriminazione della risposta all’amigdala predice l’ansia da separazione futura nei giovani con privazione precoce. J Bambino Psicol Psichiatria., 2016;57(10):1135-1144.
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10. Ivarsson T, Skarphedinsson G, Andersson M, Jarbin H., La validità dello schermo per i disturbi emotivi legati all’ansia infantile rivisto (SCARED-R) scala e sub-scale nei giovani svedesi. Psichiatria infantile Hum Dev. 2018;49(2):234-243.
11. Silverman WK, Nelles WB. Il programma di intervista disturbi d’ansia per i bambini. J Am Acad Bambino Adoresc Psichiatria. 1988;27(6):772-778.
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14. Schneider S, Blatter-Meunier J, Herren C, Adornetto C, In-Albon T, Lavallee K. Terapia cognitivo-comportamentale specifica per il disturbo d’ansia da separazione nei bambini piccoli: uno studio randomizzato controllato in lista d’attesa. Psychother Psicosom. 2011;80(4):206-215.
15. Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al. Terapia cognitivo comportamentale, sertralina o una combinazione nell’ansia infantile. N Ingl J Med., 2008;359(26):2753-2766.
16. Taylor JH, Lebowitz ER, Jakubovski E, Coughlin CG, Silverman WK, Bloch MH. Monoterapia insufficiente in ansia grave? Predittori e moderatori nello studio multimodale ansia bambino/adolescente. J Clin bambino Adolesc Psicol. 2018;47(2):266-281.
17. Wang Z, Whiteside SPH, Sim L, et al. Efficacia comparativa e sicurezza della terapia cognitivo comportamentale e della farmacoterapia per i disturbi d’ansia infantili: una revisione sistematica e meta-analisi. JAMA Pediatr. 2017;171(11):1049-1056.per maggiori informazioni: , Durata del trattamento antidepressivo nei disturbi depressivi e d’ansia pediatrici: quanto tempo è abbastanza lungo? Curr Probl Pediatr Adolesc Assistenza sanitaria. 2018;48(2):31-39.

Tabella 1

Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta edizione, Criteri diagnostici per il disturbo d’ansia da separazione

1., Paura o ansia inappropriata ed eccessiva per quanto riguarda la separazione da coloro a cui l’individuo è legato, come evidenziato da almeno 3 dei seguenti:

• Ricorrente disagio eccessivo quando si anticipa o si verifica la separazione da casa o da importanti figure di attaccamento.
• Preoccupazione persistente ed eccessiva di perdere importanti figure di attaccamento o di possibili danni a loro, come malattie, lesioni, disastri o morte.,
• Preoccupazione persistente ed eccessiva di sperimentare un evento spiacevole (ad esempio, perdersi, essere rapiti, avere un incidente, ammalarsi) che causa la separazione da una figura di attaccamento importante.
• Persistente riluttanza o rifiuto di uscire, stare lontano da casa, andare a scuola, andare al lavoro o andare altrove a causa della paura della separazione.
• Persistente ed eccessiva paura o riluttanza di essere soli o senza grandi figure di attaccamento a casa o in altri contesti.,
• Persistente riluttanza o rifiuto di dormire lontano da casa o di andare a dormire senza essere vicino a una figura di attaccamento importante.
• Incubi ripetuti che coinvolgono il tema della separazione.
• Reclami ripetuti di sintomi fisici (ad esempio, mal di testa, mal di stomaco, nausea, vomito) quando si verifica o è prevista la separazione dalle principali figure di attaccamento.

2. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti, durano almeno 4 settimane nei bambini e negli adolescenti e in genere 6 mesi o più negli adulti.

3.,Il disturbo provoca disagio clinicamente significativo o compromissione sociale, accademica, professionale o altre importanti aree di funzionamento.

4., Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale, come il rifiuto di uscire di casa a causa di eccessiva resistenza al cambiamento nel disturbo dello spettro autistico, deliri o allucinazioni riguardanti la separazione in disturbi psicotici, il rifiuto di andare fuori senza una fidata compagna di agorafobia, le preoccupazioni circa la cattiva salute o altro danno verificatosi altri significativi nel disturbo d’ansia generalizzato, o preoccupazione di avere una malattia nella malattia, disturbo d’ansia.

Associazione psichiatrica americana. Sezione II Ansia., In: Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, 5a edizione. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013., and hemoglobin concentrations (if child is presenting with abdominal pain or fatigue) Rule out anemia Urine screening Rule out stimulant, steroid, cannabis use Gastrointestinal testing (if child is presenting with abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhea) Rule out lactose intolerance, other gastrointestinal disorders