Questa sezione tratta l’atto di prendere forzatamente il controllo del sistema di conduzione cardiaca di qualcuno.
Per una revisione dettagliata di questo argomento, dirigo il lettore gentile al manuale di istruzioni per il generatore di impulsi 5388 Medtronic, nonché a questo articolo sull’ingegneria del generatore di impulsi. Inoltre, vorrei puntare un dito grato al manuale di formazione fisiologo cardiaco Lancashire e South Cumbria.,
La selezione di una modalità di stimolazione è un’arte complessa ed è dettagliata nella dichiarazione di consenso degli esperti HRS/ACCF sul dispositivo pacemaker e sulla selezione della modalità.
Il significato dei codici di modalità di stimolazione
C’è qualcosa chiamato codice NBG. Questo è un codice letterato che descrive la funzione di base dei dispositivi di stimolazione, come definito dal British Pacing and Electrophysiology Group (BPEC) e dalla North American Society for Pacing and Electrophysiology (NASPE, ora nota come Heart Rhythm Society). Si può leggere l’intero documento qui. Tuttavia, questo non è essenziale., Ci sono solo 3 posizioni di lettere rilevanti per l’intensivista pragmatico.,>O = none
D = dual
(triggered and inhibited)
That is correct, one could have a pacemaker switched to OOO mode, which is essentially turned off.,
La modalità D (stimolazione a doppia camera) non è ovviamente disponibile se entrambe le camere non hanno un cavo in esse.
Modalità di stimolazione a camera singola
Sì, con il piombo in una sola camera, hai solo una scelta di AAI o AOO se è nell’atrio o VOO o VVI se è nel ventricolo. Sono disponibili anche modalità attivate come AAT e VVT.
Stimolazione atriale a camera singola
La stimolazione atriale a camera singola è controindicata in presenza di disturbi della conduzione AV., Certo, l’atrio potrebbe fare il suo lavoro, ma il ventricolo non lo farà-e la tua frequenza ventricolare sarà ancora un lento ritmo ventricolare “nativo”.
Peggio ancora, se passi l’atrio in presenza di un fallimento della conduzione AV, l’atrio sinistro si contrarrà contro una valvola mitrale chiusa, inviando un impulso di sangue nella circolazione venosa centrale.
La stimolazione atriale in generale non tende a funzionare in presenza di fibrillazione atriale, in particolare se questa è cronica., Un enorme atrio dilatato con inutili fibre di conduzione non avrà più fortuna a coordinare le sue contrazioni con il pacemaker di quanto non abbia fatto con il nodo seno-atriale.
AOO – stimolazione atriale asincrona
La modalità di stimolazione atriale asincrona è solitamente la risposta programmata di un pacemaker AAI all’applicazione di un magnete. Questa non è mai una modalità permanente. In generale, si dice che la stimolazione asincrona è controindicata in presenza di ritmi cardiaci intrinseci.,
Il diagramma precedente illustra AOO pacing con una velocità sufficientemente rapida, e 1:1 cattura.
Essenzialmente, questa modalità sfrutta un nodo AV intatto e altri percorsi di conduzione.
Probabilmente anche il nodo SA proverà a sparare, ma con una velocità atriale sufficientemente rapida gli ordini del nodo SA cadranno sulle orecchie sorde di un atrio nel suo periodo refrattario.
Questa modalità è totalmente asincrona. Se il tasso non è abbastanza alto, si avrà un ritmo sottostante in competizione con il pacemaker.,
Ci sono alcuni esempi molto belli di stimolazione atriale in questa pagina da ECCGuru
AAI – stimolazione della domanda atriale
In AAI l’atrio è percepito così come il ritmo. Non c’è reazione se l’atrio spara normalmente – il pacemaker ascolta la normale attività atriale e non interferisce con esso.
Tuttavia, se l’attività atriale si verifica ad una velocità più lenta della velocità impostata del pacemaker, il pacemaker interverrà e si attiverà.
Ancora una volta, questa modalità si basa sulla normale conduzione AV., In una persona con un normale nodo AV e un atrio ragionevolmente normale, il pacemaker AAI garantirà una certa velocità.
AAT – atrial pacing
Questa strana modalità di stimolazione andrà avanti solo ogni volta che l’atrio si contrae. Questo sembra contro intuitivo; l’atrio sta chiaramente producendo alcuni segnali elettrici validi-perché vorresti “andare avanti”?
Bene. Questa modalità, come ho scoperto da Una Guida pratica alla stimolazione cardiaca di Moses e Mullin, è di interesse puramente storico.,
I picchi di stimolazione nel rilevamento corretto di AAT sono al di sopra di ogni onda P. Questo, nel lontano passato, era utile. Il fisiologo cardiaco avrebbe programmato il pacemaker a ritmo in AAT per controllare la sua sensibilità-per vedere se tutta l’attività atriale è stata rilevata. Se la metà delle onde P non meritava un picco di stimolazione, chiaramente il pacemaker non era abbastanza sensibile. Al contrario, un pacemaker ipersensibile confonderebbe tutti i tipi di rumore per una contrazione atriale, e picchi di stimolazione apparirebbero dappertutto.,
In questi giorni, le attrezzature e i metodi sono sufficientemente avanzati che questa modalità è diventata un artefatto del museo. Per la maggior parte delle persone, è completamente inutile percepire e quindi percorrere la stessa camera.
Stimolazione ventricolare a camera singola
Queste sono le modalità di stimolazione disponibili per l’uomo che ha bloccato il cavo nel ventricolo destro.
Questa è la tua unica scelta se il nodo AV è avvitato o se hai un inutile atrio fibrillante.
C’è un vero svantaggio in questo metodo di stimolazione., La base di questo svantaggio risiede nella scarsa sincronia tra gli atri e i ventricoli, nonché tra il ventricolo destro e sinistro.
Quando passi il ventricolo destro, si contrae per primo, inviando un volume di sangue nella circolazione polmonare. Tuttavia, è abituato a contrarsi contro un ventricolo sinistro che si contrae, usando così la rigidità della sua parete irrigidita. Ma il ventricolo sinistro non si è ancora contratto; è flaccido nella diastole. Per questo motivo, il ventricolo destro perde una certa efficienza nella sua contrazione e la sua frazione di eiezione soffre.,
Dopo che il ventricolo destro si è contratto, con un certo ritardo l’onda di depolarizzazione raggiunge il ventricolo sinistro, che poi si contrae. Intorno allo stesso tempo, gli atri ricevono un’ondata retrograda di depolarizzazione. Pertanto, il ventricolo sinistro e entrambi gli atri si contraggono contemporaneamente. Questo, palesemente, è inutile. La contrazione atriale sinistra incontra una valvola mitrale chiusa e il volume della corsa dell’atrio sinistro viene invece rilanciato nella circolazione venosa polmonare. Si può perdere un sacco di gittata cardiaca in questo modo.,
Per questo motivo, la stimolazione ventricolare (in ambito ambulatoriale) è limitata a persone che non ti aspetti di fare molto, in termini di attività quotidiane. In terapia intensiva, ricorriamo a questo come mezzo per garantire la contrazione ventricolare quando il nodo AV o gli atri hanno fallito per qualche motivo.
VOO – stimolazione ventricolare asincrona
Ancora una volta, questa è una modalità di stimolazione in cui i pacemaker VVI ritorneranno di default quando vengono confrontati con un magnete.,
Questo non sembra troppo male, ma ricorda che il pacemaker VOO è totalmente indifferente quando si attiva. Se capita di sparare durante il” periodo vulnerabile”, può produrre un’onda R sopra un’onda T (il fenomeno R – on – T) che darà origine a un VT polimorfico o VF. Questo rischio di R su T è grande e ben documentato. Con la stimolazione atriale, questo è meno un problema che con la stimolazione ventricolare.,
L’atto di stimolare prima il ventricolo destro e poi di consentire all’impulso di propagarsi nel ventricolo sinistro genera un complesso QRS ampio simile a LBBB. Allo stesso modo, quando si percorre il ventricolo sinistro da solo, l’ECG a 12 derivazioni sembra RBBB.
VVI – stimolazione della domanda ventricolare
Il ventricolo viene rilevato e, se produce un QRS, il pacemaker si siede tranquillamente e attende.
Il pacemaker VVI si attiva solo se non vi è stata alcuna attività elettrica ventricolare entro l’intervallo specificato dalla sua velocità impostata.,
VVT – stimolazione ventricolare
Ancora una volta, questa è una modalità di stimolazione di interesse puramente storico.
Il pacemaker si attiva solo quando rileva un QRS normale, ma poiché un QRS normale ha già innescato una contrazione ventricolare, l’intero ventricolo è nel suo periodo refrattario, e quindi l’impulso del pacemaker non ha alcun effetto.
Modalità di stimolazione a doppia camera
La stimolazione di entrambe le camere è un’ottima idea., Ci sono diversi vantaggi:
- Migliorata la gittata cardiaca, dovuta all’aggiunta di fibrillazione volume sistolico per il riempimento diastolico del ventricolo
- la Prevenzione della “sindrome da pacemaker” – retrogrado attivazione della contrazione atriale
- in the walking-tutto-non-morire popolazione, in particolare quelli con disfunzione del nodo del seno, la qualità della vita è migliore con un pacemaker doppia camera.,
- Le probabilità di sviluppare AF sono più basse con la stimolazione a doppia camera
- Non vi è alcuna differenza di mortalità tra la stimolazione a camera singola e quella a doppia camera, secondo il MOST trial (MOde Selection Trial); quindi non sembra esserci alcun rischio aggiuntivo di complicazione.
Da Cochrane è disponibile un confronto tra stimolazione a doppia camera e stimolazione solo ventricolare. La loro analisi li ha portati a concludere che le modalità a doppia camera sono migliori per tutti., Anche se alcuni degli studi hanno dimostrato alcuna differenza, o beneficio equivoco, resta il fatto che nessuno studio finora ha dimostrato una superiorità di stimolazione ventricolare a camera singola.
IVA – rilevamento atriale, stimolazione ventricolare
Questa è una modalità adatta alle persone con un nodo AV rotto. Per esempio, se si dispone di blocco cardiaco completo e un tasso atriale normale, un pacemaker IVA percepirà l’atrio e ritmo del ventricolo in risposta.,
In questo modo, i pacemaker IVA creano una grande estensione esternalizzata del normale circuito atrioventricolare. Agisce come il nodo AV, conducendo segnali tra gli atri e i ventricoli. Tuttavia, non usa il fascio di His, e ci sono degli svantaggi in questo.
Gli svantaggi della stimolazione ventricolare rimangono prominenti. I ventricoli destro e sinistro depolarizzano fuori sincronia, risultando in un modello leggermente disorganizzato di contrazione. Tuttavia, la contrazione atriale nativa viene preservata e quindi si evita la sindrome del pacemaker.,
DDD – doppia camera di stimolazione della domanda
Questa modalità è generalmente anche se per essere il superiore emodinamico. È in sostanza una combinazione di quattro modalità. In caso di normale attività atriale e ventricolare, il pacemaker giace dormiente. Se una delle camere dimentica di depolarizzare, il pacemaker lo “ricorderà” delicatamente con una lieve scossa elettrica., Se entrambe le camere si rifiutano di cooperare, il pacemaker zapperà pazientemente l’atrio, quindi il ventricolo, con un intervallo di tempo predeterminato tra (approssimativamente la durata di un normale intervallo P-R)
Lascia da parte la versatilità di questa modalità per un secondo. Certo, andrà bene indipendentemente dal sistema di conduzione del paziente, ma non è tutto. Nella popolazione di terapia intensiva decrepita, con myocardia di scarsa qualità, c’è un significativo beneficio emodinamico nell’avere gli atri e i ventricoli contrarsi in sincronia.,
Overdrive pacing
C’è una buona immagine di questo a ECGGuru.com. Overdrive pacing è usato per lento (ish) VT; l’idea è quella di utilizzare un tasso rapido per mettere gran parte del ventricolo in un periodo refrattario, terminando così il VT, e poi di prendere in consegna il tasso di stimolazione regolarmente e lentamente.
Vantaggi e svantaggi delle diverse modalità di pacemaker
Questa tabella è replicata dall’alternativa alla risposta ufficiale del college per la domanda 20 (un SAQ dal primo documento CICM fellowship del 2007).,
| Pacing Mode | Description | Advantages | Disadvantages | |||
| AOO | asynchronous atrial pacing., |
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doppio scomparto domanda di stimolazione |
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