Michael J. Montgomery, MS
Gli Stati Uniti sono i primi tra tutte le nazioni industrializzate ad avere uno dei più high-tech e avanzato repertorio di assistenza per le malattie cardiovascolari nel mondo. Una notevole quantità di denaro è stata e continua ad essere investita in ricerca e sviluppo per i progressi nella cura cardiovascolare. Di conseguenza, gli Stati Uniti., ha sperimentato un notevole grado di successo nel ridurre i tassi di mortalità per malattia coronarica, infarto miocardico acuto (AMI), insufficienza cardiaca e disturbi dell’aritmia.
Ciò che minaccia la sostenibilità del progresso per gli Stati Uniti è l’incapacità di controllare il costo delle cure. Gli Stati Uniti hanno attualmente il più alto costo pro capite per l’assistenza (che è due volte e mezzo superiore alla maggior parte delle nazioni sviluppate nel mondo), con il tasso di accelerazione per il costo dell’assistenza sanitaria che aumenta più velocemente di qualsiasi altra nazione industrializzata. Anche se gli Stati Uniti., spende più di qualsiasi altra nazione industrializzata, si colloca vicino al fondo sulle misure chiave delle prestazioni monitorate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.
Il titolo XVIII e il titolo XIX del Social Security Act hanno istituito i programmi Medicare e Medicaid nel 1965. Questa è stata una significativa iniziativa legislativa di riforma sanitaria progettata per fornire una rete di sicurezza per i pensionati, alcuni individui a basso reddito e il medico meno abbienti. Questa legislazione ha fornito la copertura sanitaria per la maggior parte delle persone di età 65 e oltre, nonché per i bambini a basso reddito e disabili., Questo è il fondamento del sistema di rimborso della tariffa per il servizio, in cui i servizi sono pagati separatamente.
L ‘ “incentivo perverso” con tariffa per servizio significa più servizi sanitari forniti, più possono essere fatturati. Il problema risultante era che questo rimborso incentiva l’assistenza da fornire se nessuna prova supporta l’assistenza come necessaria dal punto di vista medico. La qualità e i risultati riportati dal paziente non sono legati al costo delle cure per determinare se ciò fornisce valore al paziente. Il rimborso dipende dalla quantità di cure piuttosto che dalla qualità delle cure.,
Viaggio verso il valore
In un modello di erogazione dell’assistenza sanitaria basato sul valore, i fornitori come ospedali e medici vengono pagati in base ai risultati sulla salute del paziente. I fornitori sono incentivati ad aiutare i pazienti a migliorare la loro salute, ridurre l’incidenza e gli effetti delle malattie croniche e vivere una vita più sana. Il “valore” deriva dalla misurazione dei risultati rispetto al costo. I Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) hanno avviato tre importanti programmi — mandati dall’Affordable Care Act — che premiano gli ospedali in base alla qualità delle cure fornite ai pazienti., Sono:
- Il programma di acquisto basato sul valore ospedaliero avviato nel 2012;
- Il programma di riduzione della riammissione ospedaliera avviato nel 2012; e
- Il programma di riduzione delle condizioni acquisite dall’ospedale avviato nel 2014.
Finora, i risultati sono stati descritti come “misti” per questi programmi di assistenza basati sul valore. Mentre non ci sono risultati di successo da puntare, coloro che continuano a supportare il pagamento basato sul valore dicono che è necessario più tempo per conoscere veramente la loro efficacia., La chiave per il futuro sarà se ci sono dati chiari che dimostrano che i programmi di cura basati sul valore hanno fatto la differenza nel coinvolgimento del paziente, risultati e costi. Come Christina Boccuti, direttore associato del programma sulla politica Medicare presso la Henry J. Kaiser Family Foundation afferma, ” Alcune iniziative stanno restituendo risparmi positivi e risultati di qualità positivi e altri sono più misti.”
Bundled Payment Care Improvement (BPCI)
BPCI si basa sui costi previsti per episodi di cura clinicamente definiti., La BPCI, che comprende 48 episodi clinici (15 relativi all’assistenza cardiovascolare), può essere descritta come “una via di mezzo” tra il rimborso della tariffa per il servizio e la capitazione. La transizione dal rimborso spese per il servizio continuerà probabilmente ad accelerare sulla base di una dichiarazione che Alex Azar, segretario della salute e dei servizi umani, ha fatto durante il discorso alla Federazione degli ospedali americani “…non si può tornare indietro a un sistema insostenibile che paga per le procedure piuttosto che per il valore., In realtà, l’unica opzione è quella di caricare in avanti — per HHS di intraprendere azioni più audaci, e per i fornitori e pagatori di unirsi con noi.”Anche se il governo federale ha visto BPCI come un modo per controllare i costi di Medicare, i contribuenti commerciali hanno anche offerto un accordo di pagamento in bundle come mezzo chiave per la riduzione dei costi.
Leggi per ulteriori informazioni su BPCI e altri modelli di pagamento alternativi.,
Modelli di pagamento in bundle con mandato per l’assistenza cardiovascolare
Nel 2016, CMS ha emesso una regola finale per inviare pacchetti per 98 aree statistiche metropolitane scelte a caso (MSA). La regola finale ha imposto un modello di pagamento episode per AMI, intervento coronarico percutaneo (PCI) e innesto di bypass coronarico (CABG). Questo sarebbe considerato un modello di pagamento alternativo avanzato nell’ambito del programma di pagamento di qualità con rischio finanziario che deve essere assunto dagli ospedali., Come misura aggiuntiva, la regola proposta consisteva anche in un pagamento di incentivi per la riabilitazione cardiaca. Il pagamento è stato fornito ($25 per sessione) per ogni sessione di riabilitazione cardiaca di fase 2 da pazienti AMI, PCI e CABG che hanno partecipato a un massimo di 11 sessioni, con l’importo più alto per sessione pagato ($175) per quei pazienti che hanno completato almeno 11 sessioni di riabilitazione cardiaca.
L’incentivo alla riabilitazione cardiaca sarebbe implementato in 90 MSA (la metà sarebbero ospedali nel modello di pagamento dell’episodio e l’altra metà sarebbero ospedali non nell’EPM MSA)., Questa norma proposta — simile ai modelli 2 e 3 di BPCI — prevedeva anche la riconciliazione dei pagamenti retrospettivi a un prezzo obiettivo corretto per la qualità con i pagamenti delle commissioni per il servizio che continuavano come al solito. Modello 4 utilizza il pagamento prospettico.
Il prezzo indicativo corretto per la qualità era più fortemente scontato per gli ospedali che avevano un livello di qualità inferiore, mentre gli ospedali con livelli di qualità più elevati avevano uno sconto inferiore (cioè più facile da soddisfare o inferiore al prezzo indicativo corretto per la qualità)., Le misure di qualità per AMI e PCI erano: Ospedale 30-Day Risk Adjusted Mortality Rate Following AMI Hospitality (NQF #0230); Giorni in eccesso in cure acute per il ricovero dopo AMI; Hospital Consumer Assessment of Health Care Providers and Systems (HCAHPS) Survey (NQF #0166); e un ospedale ibrido volontario 30-Day, All Cause, Risk-Standardized Mortality eMeasure (NQF #2473) data submission. Per CABG, le misure di qualità erano di 30 giorni per tutte le cause, rischio Tasso di mortalità standardizzato dopo CABG e HCAHPS Survey (NQF #0166).,
È stato concesso un credito aggiuntivo per la segnalazione pubblica delle misure di qualità STS. Ancora una volta, se l’ospedale fosse entrato sotto il prezzo obiettivo corretto per la qualità, sarebbe stata pagata la differenza da CMS. Se l’ospedale avesse superato il prezzo obiettivo corretto per la qualità, avrebbe dovuto a CMS la differenza. Con questo mandato, l’ospedale di cure acute era a rischio; tuttavia, c’era una disposizione per “accordi finanziari” con altre parti interessate che fornivano assistenza che facevano parte del continuum di cura., Le parti interessate che hanno stipulato accordi finanziari avevano il potenziale di condividere rispettivamente l’utile o la perdita, in base alla riconciliazione retrospettiva.
Gli sforzi di advocacy di ACC includevano tre lettere di commento (per ciascuna delle regole pubblicate) che fornivano suggerimenti e preoccupazioni ai membri.
Con l’avvento di una nuova amministrazione, l’EPM è stato annullato in una regola finale prima di richiedere commenti sul ritardo della data di inizio dell’EPM due volte.,
BPCI — Advanced
A gennaio 2018, CMS ha annunciato BPCI Advanced come modello di pagamento in bundle volontario, da considerare anche come APM avanzato. Leggi per maggiori dettagli su BPCI advanced.
Dove andiamo da qui?
L’incapacità di controllare i costi delle cure mediche è una sfida che minaccia la sostenibilità del sistema sanitario statunitense. Le malattie cardiovascolari impongono uno dei più alti oneri di costo di qualsiasi categoria di malattie., Uno studio condotto dall’American Heart Association ha concluso che entro i prossimi due decenni, il numero di americani con malattie cardiovascolari salirà a 131,2 milioni — il 45% della popolazione totale degli Stati Uniti. I costi dovrebbero raggiungere trillion 1.1 trilioni.
Governo federale e contribuenti commerciali stanno andando a continuare a cercare modi per ottenere i costi sotto controllo. Possiamo aspettarci di vedere approcci non solo da programmi implementati a livello federale per i pazienti Medicare e Medicaid, ma anche tra gli operatori sanitari e pagatori commerciali., La più alta qualità possibile di cura al costo ragionevole più basso; in altre parole, il valore, è ciò che prevarrà. Quelle organizzazioni sanitarie che non sono in grado di ottenere valore nella fornitura di cure cardiovascolari troveranno i loro programmi insostenibili in quanto le organizzazioni sanitarie che “lo ottengono” possono dominare i loro mercati e diventare il fornitore di scelta per i consumatori e i pagatori di assistenza sanitaria. I modelli di pagamento in bundle sono qui per rimanere.
Questo articolo è stato scritto da Michael J., Montgomery, MS, direttore della linea di servizio cardiovascolare presso il Lee Health Heart and Vascular Institute di Fort Myers, FL.
