Linfoadenopatia e malignità

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FIGURA 2.

Linfatici ascellari e le strutture che drenano.

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Linfatici ascellari e le strutture che drenano.

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FIGURA 3.,

ILLUSTRAZIONE DI CHRISTY KRAMES

Linfatici inguinali e le strutture che drenano.

FIGURA 3.

ILLUSTRAZIONE DI CHRISTY KRAMES

Linfatici inguinali e le strutture che drenano.

LINFOADENOPATIA TESTA E COLLO

I linfonodi cervicali palpabili, che sono comunemente apprezzabili durante l’infanzia, sono stati notati nel 56% dei fisici adulti in uno studio ambulatoriale di cure primarie,12 sebbene l’incidenza diminuisse con l’età., La causa più comune di linfoadenopatia cervicale è l’infezione, che nei bambini è tipicamente un’infezione virale acuta e auto-limitata. Mentre la maggior parte dei casi si risolve rapidamente, alcune entità come micobatteri atipici, malattia da graffio di gatto, toxoplasmosi, linfoadenite di Kikuchi, sarcoidosi e sindrome di Kawasaki possono creare linfoadenopatia persistente per molti mesi e possono essere confuse con neoplasie.

Tra questo gruppo, i nodi supraclavicolari sono i più probabili di essere maligni e dovrebbero sempre essere studiati, anche nei bambini.,5,13 Nel complesso, la prevalenza di malignità in questa presentazione è sconosciuta, ma i tassi di 54 a 85 per cento sono stati visti nei rapporti serie biopsia.7,14-16

LINFOADENOPATIA ASCELLARE

Poiché gli arti superiori drenati dai linfonodi ascellari sono comunemente esposti a infezioni e lesioni locali, la maggior parte della linfoadenopatia ascellare è non specifica o reattiva nell’eziologia., Le fonti infettive di linfoadenopatia prolungata come la toxoplasmosi, la tubercolosi e la mononucleosi raramente si manifestano con la sola linfoadenopatia, 8 e la linfoadenopatia persistente si trovano meno comunemente nei nodi ascellari che nella catena inguinale.

L’adenocarcinoma mammario spesso metastatizza inizialmente ai nodi ascellari anteriori e centrali, che possono essere palpabili prima della scoperta del tumore primario. I linfomi di Hodgkin e non Hodgkin raramente si manifestano esclusivamente o inizialmente nei nodi ascellari, 17 sebbene questa possa essere la prima regione scoperta dal paziente., La linfoadenopatia antecubitale o epitrocleare può suggerire linfoma o melanoma dell’estremità, che prima metastatizza ai linfonodi regionali ipsilaterali.18,19

LINFOADENOPATIA INGUINALE

La linfoadenopatia inguinale è comune, con nodi ingranditi fino a 1 a 2 cm di diametro in molti adulti sani, in particolare quelli che trascorrono del tempo a piedi nudi all’aperto.19 Linfoadenopatia reattiva benigna e infezione sono le eziologie più comuni, e linfoadenopatia inguinale è di basso sospetto di malignità.,

Raramente, i linfomi di Hodgkin sono presenti per la prima volta in quest’area,11,17 come i linfomi non-Hodgkin. I carcinomi a cellule squamose del pene e vulvare, i linfomi e il melanoma possono anche verificarsi con linfoadenopatia in quest’area. Quando la pelle sovrastante è coinvolto, carcinoma testicolare può portare a linfoadenopatia inguinale,20 che è presente nel 58 per cento dei pazienti con diagnosi di carcinoma del pene o uretrale.21 In nessuno dei due casi è il tipico risultato di presentazione.,

LINFOADENOPATIA GENERALIZZATA

La linfoadenopatia generalizzata, definita come linfoadenopatia riscontrata in due o più regioni anatomiche distinte, è più probabile che l’adenopatia localizzata derivi da gravi infezioni, malattie autoimmuni e neoplasie disseminate. Di solito merita test specifici. Le cause benigne comuni includono la malattia adenovirale nei bambini, la mononucleosi e alcuni prodotti farmaceutici, e questi di solito possono essere identificati con un’attenta storia e un esame., L’adenopatia generalizzata si verifica raramente in pazienti con neoplasie, ma è occasionalmente osservata in pazienti con leucemie e linfomi o tumori solidi metastatici diffusi avanzati. Il linfoma di Hodgkin e la maggior parte dei carcinomi metastatici in genere progrediscono attraverso i nodi in sequenza anatomica.,

I pazienti immunocompromessi e quelli con AIDS hanno un ampio differenziale per la linfoadenopatia generalizzata, tra cui l’infezione da virus dell’immunodeficienza umana precoce, la tubercolosi attivata, la criptococcosi, il citomegalovirus, la toxoplasmosi e il sarcoma di Kaposi, che può presentarsi con linfoadenopatia prima che compaiano lesioni cutanee visibili.22

CARATTERE E DIMENSIONI NODALI

I linfonodi duri e indolori hanno un significato maggiore per la malattia maligna o granulomatosa e in genere meritano ulteriori indagini., Ad esempio, i nodi del linfoma nodulare sclerosante di Hodgkin sono fermi, fissi, circoscritti e gommosi. Questo è in contrasto con l’infezione virale, che in genere produce nodi iperplastici che sono bilaterali, mobili, non tendenti e chiaramente delimitati. La linfoadenopatia dolorosa o tenera è aspecifica ma in genere rappresenta l’infiammazione nodale da un’infezione. In rari casi, la linfoadenopatia dolorosa o tenera può derivare da emorragia nel centro necrotico di un nodo neoplastico o dalla pressione sulla capsula nodale causata dalla rapida espansione del tumore.,

La linfoadenopatia è classicamente descritta come un nodo più grande di 1 cm, anche se questo varia a seconda della regione linfatica. I nodi supraclavicolari palpabili, popaci o poplitei di qualsiasi dimensione e nodi epitrocleare superiori a 5 mm sono considerati anormali.5,23 Non c’è dimensione nodale uniforme a cui uno dovrebbe diventare sospettoso di un’eziologia neoplastica. Due serie8, 13 hanno riportato diametri massimi di oltre 2 cm e 1,5 cm, rispettivamente, come punto di partenza appropriato per un alto sospetto di malattia maligna o granulomatosa., L’aumento delle dimensioni e della persistenza nel tempo sono di maggiore preoccupazione per la malignità rispetto a un livello specifico di allargamento nodale.

DIAGNOSI

l’Utilizzo di fattori di cui sopra come guida, una storia accurata e un esame fisico dovrebbe consentire ai medici di classificare i singoli casi di linfoadenopatia secondo l’algoritmo in Figura 4.1 in Caso di risultati suggeriscono benigni, auto-limitata malattia, quindi il paziente deve essere rassicurato, preoccupazioni, la storia naturale della malattia, ha spiegato, e il follow-up offerte per persistente adenopatia., Test specifici sono indicati se la storia e l’esame suggeriscono malattie infettive autoimmuni o più gravi (Tabella 1).1 Se si sospetta una neoplasia, il work-up può comportare test di laboratorio o valutazione radiologica, tomografia computerizzata, risonanza magnetica ed ecografia, che è stato particolarmente utile per distinguere i nodi benigni da maligni nei pazienti con cancro della testa e del collo. Tuttavia, la diagnosi definitiva si ottiene solo dalla biopsia.,

Il compito più difficile per il medico di base si verifica quando la storia iniziale e l’esame fisico non sono indicativi di una diagnosi che può essere perseguita con test specifici. L’uso di un breve ciclo di antibiotici o corticosteroidi nel paziente con linfoadenopatia inspiegabile è comune. Tuttavia, non ci sono prove a sostegno di questa pratica, che dovrebbe essere evitata perché potrebbe ostacolare o ritardare la diagnosi. Il livello di preoccupazione del paziente dovrebbe essere affrontato presto e spesso, con domande provocatorie, se necessario.,

Il primo passo nella valutazione della linfoadenopatia inspiegabile consiste nel rivedere i farmaci del paziente (Tabella 21,8,19), considerando cause insolite di linfoadenopatia (Tabella 31,8,19) e riconsiderando i fattori di rischio per il neoplasma discussi in precedenza. Se non viene suggerita una diagnosi e il paziente è considerato a basso rischio di neoplasia, la linfoadenopatia regionale può essere osservata in modo sicuro., Dato il numero di gravi cause di linfoadenopatia generalizzata, un’attenta ricerca di indizi di eziologia autoimmune o infettiva è essenziale, e screening test di laboratorio per diverse diagnosi difficili che potrebbero presentare con linfoadenopatia prima di altri sintomi può essere giustificata prima di osservazione.,