Lesioni del Legamento Crociato posteriore

Introduzione

Lesione al legamento crociato posteriore (LCP) può variare da un tratto per un totale di strappo o rottura del legamento. Queste lesioni sono meno comuni delle lesioni del legamento crociato anteriore (ACL) in quanto il PCL è più ampio e più forte.

Anatomia clinicamente rilevante

Il PCL è uno dei due legamenti crociati del ginocchio., Agisce come il principale legamento stabilizzante del ginocchio. e impedisce alla tibia di un eccessivo spostamento posteriore in relazione al femore. Funziona anche per prevenire l’iper-estensione e limita la rotazione interna, l’adduzione e l’abduzione all’articolazione del ginocchio. Il PCL è due volte più spesso dell’ACL che si traduce in meno lesioni rispetto all’ACL a causa della natura più forte. Di conseguenza, le lesioni PCL sono meno comuni delle lesioni ACL.,

Origina sulla superficie interna del condilo femorale mediale e si inserisce al centro dell’aspetto posteriore del plateau tibiale, 1 cm sotto la superficie articolare della tibia. Attraversa l’ACL per formare una ‘X’. Il PCL consiste di due fasci inseparabili: l’ampio fascio anterolaterale (AL) e il più piccolo fascio posteromediale (PM). Il fascio AL è più stretto nella flessione media e nella rotazione interna del ginocchio, mentre il fascio PM è più stretto nell’estensione e nella flessione profonda del ginocchio. L’orientamento delle fibre varia tra i fasci., Il fascio AL è più orientato orizzontalmente in estensione e diventa più verticale man mano che il ginocchio si flette oltre i 30°. Il fascio PM è orientato verticalmente nell’estensione del ginocchio e diventa più orizzontale attraverso una gamma simile di movimento.,

Anterior view knee

Posterior view knee

Epidemiology/Aetiology

Epidemiology

The mean age of people with acute PCL injuries range between 20-30’s., Le lesioni al PCL possono verificarsi isolate, principalmente a causa dello sport, così come combinate (vedi lesioni al ginocchio multi-legamento), di solito causate da incidenti automobilistici. Lesioni PCL rappresentano il 44% delle lesioni acute del ginocchio e più comunemente presente con lesioni angolo posterolaterale. Un’incidenza di 2-3% è stimata per insufficienza PCL cronica e asintomatica nei giocatori di football universitario d’élite.

Eziologia/Meccanismo di lesione

Il meccanismo più frequente di lesione è un colpo diretto all’aspetto anteriore della tibia prossimale su un ginocchio flesso con la caviglia in plantarflexion., Questo si verifica spesso come lesioni cruscotto durante incidenti automobilistici e si traduce in traduzione posteriore della tibia. Iper-estensione e rotazionale o varo/valgo meccanismi di stress possono anche essere responsabili di lacrime PCL. Queste lesioni si verificano soprattutto durante sport come calcio, calcio e sci. Le lesioni PCL isolate sono comunemente riportate negli atleti, con iper-flessione che è il meccanismo più frequente di lesione. Gli atleti raramente riferiscono di sentire un pop e possono essere in grado di continuare a giocare subito dopo l’infortunio., Ulteriori meccanismi di lesioni PCL includono cattivi atterraggi da un salto, un semplice passo falso o un cambio di direzione veloce.

Caratteristiche/Presentazione clinica

Caratteristiche

Lesioni PCL presenti in gradi diversi a seconda della gravità.

1. Grado 1: Danni limitati con solo lacrime microscopiche nel legamento, principalmente come risultato di un overstretch. È ancora in grado di funzionare e stabilizzare il ginocchio.
2. Grado 2: Il legamento è parzialmente strappato. C’è una sensazione di instabilità.
3. Grado 3: rottura o rottura completa del legamento., Questo tipo di lesione è per lo più accompagnato da una distorsione dell’ACL e/o dei legamenti collaterali.

Presentazione clinica

Si può distinguere tra i sintomi di una lesione PCL acuta e cronica.

Lesione PCL acuta

• Lesione isolata:

• Combinazione con altre lesioni legamentose:

I sintomi differiscono in base all’entità della lesione al ginocchio. Ciò include gonfiore, dolore, sensazione di instabilità, gamma limitata di movimento e difficoltà con la mobilizzazione. Possono anche essere presenti lividi.,

Lesione PCL cronica

I pazienti con lesione PCL cronica non sono sempre in grado di richiamare un meccanismo di lesione. I disturbi più comuni sono il disagio con il peso in posizione semi flessa (ad esempio salire le scale o accovacciarsi) e il dolore al ginocchio quando si percorrono lunghe distanze. Anche i reclami di instabilità sono spesso presenti, soprattutto quando si cammina su una superficie irregolare. Possono anche essere presenti dolore retropatellare e dolore nel compartimento mediale del ginocchio. Il potenziale gonfiore e rigidità dipendono dal grado di danno condrale associato.,>Comune:

• la lesione del lca
• legamento collaterale Mediale lesioni
• Talofibular legamento crociato
• Menischi lesioni
• articolazione femoro-rotulea lesioni
• postero-laterale del ginocchio lesioni e associati varo instabilità

non comune:

• Multiligament infortunio al ginocchio
• condilo Femorale frattura
• Tibiale frattura

procedure per la diagnosi

esame Fisico

Una dettagliata anamnesi per capire la natura dei sintomi e il meccanismo di lesione di distinguere tra diverse presentazioni., La difficoltà del cuscinetto del peso e la gamma ridotta di movimento sono la presentazione tipica. Escludere la frattura e la dislocazione dipenderà dai sintomi e dal meccanismo di lesione.,indicate a posterolateral ligament complex injury

• Posterior Lachman test: A slight increase in posterior translation indicates a posterolateral ligament complex injury

• Posterior sag sign: Posterior sagging of the tibia indicates a positive test

• Quadriceps active test: this test can aid in the diagnosis of complete PCL tear.,

• Prova a quadrante o test di rotazione esterna tibiale: per verificare se c’è una lesione combinata PCL e angolo posterolaterale (PLC).L’aumento della rotazione esterna a 30 gradi indica solo una lesione PCL isolata. Le differenze notate a 30 e 90 gradi indicano lesioni PCL e PLC combinate.,

• prove Speciali per escludere che si scontrano le lesioni del ginocchio:
  • Vari/Valgo stress test
  • rotazione Esterna recurvato di prova
  • Reverse pivot shift test

investigazioni Speciali

• raggi X:
  • AP, il tunnel, il sorgere del sole, lo stress e una vista laterale (meglio rilevare laterale sag)
  • i raggi X può essere fatto in diverse posizioni, ad esempio, in piedi e peso-cuscinetto con 45° di flessione del ginocchio
  • Aiuta nell’identificazione precoce di PCL fratture da avulsione
  • Cronica: Valutare un restringimento dello spazio articolare (preferibilmente compreso il peso-cuscinetto e vista alba)
• una risonanza magnetica, il gold standard per la diagnosi di PCL e lesioni associate
  • Acuta: Determinare il grado di lesione, così come la valutazione di altri potenzialmente feriti strutture (ad es. i legamenti, menisco e/o strutture di cartilagine del ginocchio). Si prevede un segnale aumentato o una continuità interrotta del legamento.,
  • Cronica: la risonanza magnetica può apparire normale in lesioni di grado I e II.
• Scansioni ossee: meglio nei casi cronici con dolore ricorrente, gonfiore e instabilità.
  • Rileva i primi cambiamenti artritici prima della risonanza magnetica o della radiografia. Questi pazienti hanno un rischio più elevato di sviluppare alterazioni degenerative della cartilagine articolare, evidenziate da aree di aumento dell’assorbimento dei radiotraccianti, più comunemente nei compartimenti mediale e femoro-rotuleo., Soggettiva del Ginocchio Forma

  gestione Medica

  gestione Conservativa

  il trattamento Non operatorio sono normalmente utilizzati per un acuto isolato di grado I o II PCL distorsioni, a condizione che soddisfi i seguenti criteri:

  • Posteriore cassetto <10 mm
  • Diminuzione posteriore cassetto escursione con rotazione interna sul femore
  • <5° anormale rotary di trascuratezza e/o non significativo aumento valgo-varo lassità

  Di grado I e II PCL lacrime di solito recuperare rapidamente e la maggior parte dei pazienti sono soddisfatti del risultato., Gli atleti sono normalmente pronti per il ritorno a giocare entro 2-4 settimane. La gestione include:

  • Immobilizzare il ginocchio in una gamma di movimento brace bloccato in estensione per 2-3 settimane
  • Assisted weight-bearing (parziale a pieno) per 2 settimane
  • Fisioterapia

  Una lesione acuta di grado III può anche essere gestito in modo conservativo. L’immobilizzazione in una gamma di tutore di movimento in piena estensione è raccomandata per due o quattro settimane, a causa dell’elevata probabilità di lesioni ad altre strutture posterolaterali., La sublassazione tibiale posteriore causata dal tendine del ginocchio è ridotta al minimo in estensione, causando meno forza al PCL danneggiato e alle strutture posterolaterali. Ciò consente alle strutture dei tessuti molli di guarire. La fisioterapia è raccomandata come parte della gestione conservativa. Il ritorno a giocare dopo la gestione conservativa delle lacrime di grado III è normalmente tra 3 e 4 mesi.

  Grado isolato cronico I& II Le lesioni da PCL sono generalmente gestite in modo conservativo con la fisioterapia. La modifica dell’attività è raccomandata nei casi cronici con dolore e gonfiore ricorrenti.,

  Gestione chirurgica

  L’obiettivo primario durante una ricostruzione PCL è quello di ripristinare la normale meccanica del ginocchio e la stabilità dinamica del ginocchio, correggendo così la lassità tibiale posteriore. Ci sono diverse opzioni dell’approccio chirurgico ottimale per una ricostruzione PCL. Esiste un dibattito sul miglior tipo o fonte di innesto, sul posizionamento della tibia, sui tunnel femorali, sul numero di fasci di innesto e sulla quantità di tensione sui fasci.

  Quando si utilizza un innesto a doppio fascio, entrambi i fasci del PCL possono essere ricostruiti., Un singolo innesto di fascio ricostruisce solo il fascio anterolaterale più forte. L’approccio a doppio fascio può ripristinare la normale cinematica del ginocchio con una gamma completa di movimento, mentre il singolo fascio ripristina solo la gamma del ginocchio 0°-60°.

  I tipi di innesti includono:

  • Allotrapianto (principalmente tendine di Achille): Diminuzione del tempo chirurgico e assenza di traumi iatrogeni nel sito di raccolta. L’innesto del tendine di Achille produce una grande quantità di collagene e garantisce un riempimento completo dei tunnel. Questo è normalmente usato per ricostruire il fascio AL., L’innesto AL è teso e fissato alla flessione del ginocchio di 90°.
  • Tessuto autologo:
    • Osso-tendine rotuleo-osso: Più comune, poiché i tappi ossei consentono una sufficiente fissazione del tessuto. Gli svantaggi di questo innesto sono la morbilità del sito di raccolta e come risultato della forma rettangolare dell’innesto, i tunnel non possono essere completamente riempiti di collagene.
    • Tendine del ginocchio quadruplicato: diminuisce il fattore di morbilità, ma si traduce in un metodo di fissazione inferiore. Un autotrapianto doppio del tendine del semitendinoso è usato normalmente per la ricostruzione del fascio di PM., L’innesto PM è teso e fissato alla flessione del ginocchio di 30°.
    • Tendine del quadricipite: Ha un fattore di morbilità e proprietà biomeccaniche adeguate.

  Lesione PCL acuta

  La ricostruzione chirurgica del PCL è raccomandata nelle lesioni acute con sublussazione e instabilità della tibia posteriore grave, se la traduzione posteriore è superiore a 10 mm o se ci sono lesioni legamentose multiple. PCL avulsione frattura lesioni fratture guarire bene quando operato nella fase iniziale., Gli individui ad alta domanda, come i giovani atleti, vengono normalmente trattati con un intervento chirurgico il prima possibile, per migliorare le possibilità di tornare alla piena capacità funzionale. Lesioni di grado III del PCL sono per lo più combinati con altre lesioni, e quindi la ricostruzione chirurgica dei legamenti dovrà essere fatto, spesso entro 2 settimane dalla lesione. Questo lasso di tempo dà la migliore riparazione anatomica del legamento del PCL e meno cicatrici capsulari.,

  Cronica PCL lesioni

  un intervento Chirurgico, sono raccomandati nei casi cronici, considerando i seguenti (in prevalenza di lesioni di grado III):

  • Ricorrenti di dolore e gonfiore
  • Positivi scintigrafia ossea con il paziente di essere in grado di modificare il suo/la sua attività
  • nei casi In cui la combinazione di lesioni sono presenti, la chirurgia è indispensabile

  procedura Chirurgica

  • Tibiale intarsio procedura: Inizia con una artroscopia diagnostica, ma l’intarsio di per sé è una chirurgia a cielo aperto., I tunnel femorali sono stabiliti con una tecnica esterna per duplicare strettamente l’inserimento femorale del complesso legamentoso PCL-meniscofemorale. L’innesto viene preparato durante l’esposizione. Quindi viene posizionato nel passante dell’innesto e passato attraverso il tunnel femorale, teso e avvitato all’osso.
    • Limitare la gamma di movimento del ginocchio rinforzo è necessario dopo l’intervento chirurgico (vedi gestione fisioterapia).
  • Metodo del tunnel tibiale: Approccio artroscopico., Un perno di guida è forato da un punto appena distale e mediale al tubercolo tibiale e finalizzato all’aspetto distale e laterale dell’impronta PCL. Il tunnel femorale deve essere posizionato appena sotto l’osso subcondrale, per ridurre il rischio di osteonecrosi. La direzione del passaggio dell’innesto dipende dal tipo di innesto utilizzato. La procedura di intarsio tibiale evita questa parte difficile. L’innesto è posto in flessione da 70° a 90°. Nella ricostruzione a fascio singolo viene perforato solo 1 tunnel. In una ricostruzione a doppio fascio vengono perforati due tunnel, il che è tecnicamente più impegnativo.,

  Complicazioni

  le Possibili complicanze durante o dopo una PCL ricostruzione includono:

  • Fratture
  • arteria Poplitea lesioni
  • trombosi venosa Profonda
  • lassità Residua (può essere causato da un non diagnosticata, non isolata, PCL infortuni)
  • Ridurre la gamma di movimento (può essere causato da un errato posizionamento o troppa tensione dell’innesto).,
    • Manipolazione sotto anestesia può essere considerato per migliorare la gamma di movimento se la fisioterapia è riuscita

  Fisioterapia gestione

  gestione Conservativa

  > Grado 1 & II lesioni

  Due settimane di relativa immobilizzazione del ginocchio (in un bloccato la gamma di movimento brace) è consigliata dagli ortopedici., Fisioterapia in questo periodo di tempo comprende:

  • Parziale-peso-cuscinetto mobilitazione
  • Ridurre il dolore e l’infiammazione
  • Ridurre il ginocchio effusione
  • Ripristina ginocchio gamma di movimento
  • Ginocchio rafforzamento (particolarmente protettivo quadricipite riabilitazione)
    • Rafforzare il quadricipite è un fattore chiave per un recupero di successo, come il quadricipite può prendere il posto del PCL, in certa misura, per evitare che il femore da spostare troppo in avanti sopra la tibia.,
  • Attività di modifica fino a quando il dolore e il gonfiore diminuisce

  Dopo 2 settimane (il chirurgo ortopedico raccomandazione):

  • Corso di tutto il peso-cuscinetto mobilitazione
  • lo Svezzamento del range di movimento brace
  • la Propriocezione, l’equilibrio e la coordinazione
  • Agilità programma quando la forza e la resistenza è stato recuperato e il controllo neuromuscolare maggiore
  • torna a giocare tra le 2 e le 4 settimane di infortunio

  lesioni di Grado III

  Il ginocchio è immobilizzato nella gamma di movimento brace, bloccato in estensione, per 2-4 settimane.,-4 settimane:

  • Evitare di isolato del tendine del ginocchio rafforzare
  • Attiva-assistita di flessione del ginocchio <70°
  • Progresso del peso-cuscinetto interno dolore limiti
  • Quadricipite della riabilitazione: Promuovere la stabilizzazione dinamica e contrastare tibiale posteriore sublussazione
    • catena Chiusa esercizi
    • Aprire catena cinetica esercizi eccentrici e alla fine
    • Corso di esercizi funzionali come il ciclismo stazionario, leg press, ellittica esercizi e salire le scale

  Tornare a giocare è lo sport specifico, e solo dopo 3 mesi.,

  Lesioni croniche

  Le lesioni PCL croniche possono essere adeguatamente trattate con la fisioterapia. Viene utilizzato un range di movimento brace, inizialmente impostato per evitare che il terminale 15° di estensione. Dopo un po ‘ il tutore viene aperto alla piena estensione.

  Riabilitazione post-operatoria

  La riabilitazione post-operatoria dura tipicamente da 6 a 9 mesi. La durata di ciascuna delle cinque fasi e la durata totale della riabilitazione dipende dall’età e dal livello fisico del paziente, nonché dal successo dell’operazione. Vedi anche pagina sulla ricostruzione PCL.,

  Linee guida generali per la riabilitazione post-operatoria PCL:

  • La mobilità dovrebbe essere limitata da 0-90 gradi nelle prime due settimane, quindi facilitata gradualmente fino alla piena ROM.
  • La gamba coinvolta dovrebbe essere in cuscinetto senza peso per le prime 6 settimane, quindi inserita nel gancio del mobilizzatore e progredita in rinforzo PCL di rimbalzo per 6 mesi.,
  • Evitare isolato muscoli posteriori della coscia contrazione per 4 mesi a causa della forza muscoli posteriori della coscia nel disegno tibia posteriormente che può applicare una forza di allungamento sul PCL innesto causando instabilità
  • Evitare non supportato flessione del ginocchio per 4 mesi per evitare qualsiasi posteriore disegno forze sulla tibia.

  Fase I: Fase post-operatoria precoce

  La mobilizzazione precoce e la sollecitazione sub-massima sul trapianto portano a risultati migliori.,

  gli Obiettivi di massima protezione e riabilitazione precoce:

  • Ripristina l’omeostasi congiunta
  • tessuto Cicatriziale gestione
  • Ripristino configurazione di joint-ROM
  • Re-treno quadricipite
  • Creare un piano efficace per il vostro paziente

  le Strategie di riabilitazione:

  • Eseguire la ROM esercizi da posizione prona per evitare tibiale posteriore e del sag innesto di allungamento
  • Insegnare al paziente di eseguire un Quadricipite contrazione/imposta dal 1 ° giorno post intervento chirurgico, se il paziente non è in forte farmaci per il dolore.,
  • La mobilizzazione femorale della rotula è importante per prevenire cicatrici e preservare il volume articolare per una gamma completa di flessione ed estensione
  • Ghiaccio ed elevazione per la gestione del gonfiore e dell’infiammazione
  • Progredendo applicando strategie per aumentare la ROM e l’estensione terminale del ginocchio

  Uno degli enormi progressi della gestione PCL è l’utilizzo Questa opzione potrebbe non essere sempre disponibile, ma se trovata assicurati di utilizzarla., È un tutore caricato a molla che mira a posizionare una forza anteriore sulla tibia impedendo l’abbassamento tibiale posteriore e l’allungamento dell’innesto posizionando l’innesto in una posizione accorciata. Immediatamente dopo l’intervento chirurgico, si consiglia di posizionare la gamba in un apparecchio per mobilizzatori, quindi passare a un apparecchio dinamico una volta che il gonfiore si è attenuato. Dovrebbe essere usato tutto il tempo e solo tolto per eseguire esercizi per 6 mesi. Quindi passare a rinforzi più funzionali, indossati tutto il tempo per 12 mesi.,

  La tolleranza del cuscinetto del peso della costruzione dopo 6 settimane di cuscinetto senza peso (NWB) dovrebbe avvenire gradualmente e progressivamente tra la settimana 7-8 .

  Fase II: la successiva riabilitazione post-operatoria

  inizia 8 settimane dopo l’intervento. L’obiettivo è quello di creare un piano per il paziente per prepararli per il ritorno alla capacità funzionale preoperatoria affrontando tutti i deficit di MSK.,

  Aree da affrontare nella riabilitazione post-operatoria tardiva e tempi suggeriti:

  • Resistenza muscolare (settimane:9-16)
  • Forza (settimane 17-22)
  • Potenza (settimane 23-28) con progressione di corsa se necessario (settimane 25-28)
  • Velocità e agilità (settimane 29-32)
  • Ritorno all’allenamento (settimana 33).
  • Ritorno allo sport: Varia da uno sport all’altro ma in media dura circa 3-4 settimane di allenamento. Torna a giocare intorno alla 36a settimana.,

  Non ci sono esercizi specifici per la riabilitazione PCL ma generalmente dovremmo pensare a tutta la gamba dopo un periodo di NWB. Incorporare diversi esercizi per quadricipiti, glutei e muscoli posteriori della coscia e combinarli in esercizi funzionali. Regolare i parametri di allenamento per obiettivo mirato; resistenza, potenza o rafforzamento.,>

  muscoli posteriori della coscia Dominante muscoli posteriori della coscia Magra/Nordic muscoli posteriori della coscia Curl
  

  Ritorno allo Sport Criteri:

  la prova non ha fornito criteri specifici per tornare a sport PCL ricostruzione, ma logicamente siamo in grado di adattare gli stessi criteri, dopo la ricostruzione ACL:

  • Un Quad indice di 90 o più meno di 10% deficit nel quadricipite forza tra i coinvolti e non coinvolti lato., Anche la forza dei muscoli posteriori della coscia dovrebbe essere considerata.
  • Meno del 15% di deficit dell’arto inferiore simmetria su una sola gamba hop test (singolo hop, triple hop, crossover hop, e a tempo hop)

  Clinica bottom line

  PCL lesioni sono per lo più causate da iper-flessione e di lesioni non si verificano di frequente. Ciò è dovuto alla forza del legamento e al fatto che l’iper-flessione, possibile attraverso una forza all’aspetto anteriore della tibia prossimale, non si verifica comunemente., Le lesioni PCL si verificano principalmente durante gli sport, come il calcio, il calcio e lo sci. Un altro possibile meccanismo di lesioni può essere un incidente d’auto, con conseguente “lesione del cruscotto”. La gravità è divisa in tre gradi e una lesione acuta si distingue da una lesione cronica. La presentazione clinica dipenderà dal grado e dalle condizioni della lesione. Se i sintomi sono osservabili, questi di solito includono gonfiore, dolore, sensazione di instabilità, gamma limitata di movimento e difficoltà con la mobilizzazione. Il trattamento dipende dal grado e dal singolo paziente., Una lesione di grado I e II viene solitamente trattata non chirurgicamente, a meno che non si verifichi in un giovane atleta o in un individuo ad alta domanda. Una lesione di grado III viene solitamente trattata con un intervento chirurgico, tuttavia è possibile anche un trattamento non chirurgico. La fisioterapia svolge un ruolo nella gestione conservativa e nella riabilitazione post-operatoria. Entrambi i programmi di riabilitazione si concentrano sul gruppo muscolare quadricipite, a causa della sua capacità di assumere parzialmente la funzione del PCL., La struttura e l’accumulo del programma di riabilitazione dipendono dal grado della lesione, dal singolo paziente e dal successo dell’operazione (se applicabile).