Introduzione
Gli infarti cerebellari rappresentano tra l ‘ 1,5% e il 3% di tutti gli ictus ischemici.1-3 Le loro manifestazioni cliniche sono molto diverse e spesso non specifiche, il che significa che questa entità viene spesso scambiata per altre condizioni più benigne.2,3
Attualmente, grazie alle scansioni cerebrali MRI, possiamo identificare il territorio interessato in modo più accurato e rilevare altre lesioni associate. L’età media in cui compaiono gli infarti cerebellari è di circa 65 anni., Due terzi dei pazienti con questa condizione sono maschi.3
La letteratura contiene numerosi studi sugli infarti cerebellari in territori specifici, 5-12 e altri scritti da un punto di vista più globale.1,3,4,13-17
Il nostro obiettivo è quello di analizzare l’epidemiologia, i fattori eziologici, le complicanze e le condizioni funzionali nei pazienti con infarto cerebellare al momento della dimissione. Esamineremo anche la relazione tra questi fattori e il territorio vascolare interessato.,
Pazienti e metodi
Abbiamo effettuato un’analisi retrospettiva dei 2480 pazienti ricoverati nel nostro reparto di neurologia con diagnosi di ictus ischemico per un periodo di 5 anni (marzo 2005-marzo 2010). All’interno di questo gruppo di pazienti, abbiamo selezionato e analizzato i 124 pazienti (5%) con diagnosi radiologica di infarto cerebellare acuto, con o senza coinvolgimento di altri territori vascolari del sistema nervoso centrale. La diagnosi radiologica è stata eseguita utilizzando la tomografia computerizzata (TC) e/o la risonanza magnetica cerebrale durante l’ospedalizzazione.,
I pazienti sono stati raggruppati per territorio interessato utilizzando i diagrammi di Amarenco14: arteria cerebellare superiore (SCA), arteria cerebellare inferiore anteriore (AICA), arteria cerebellare inferiore posteriore (PICA), più di un territorio interessato (CA+) e influenza simultanea dei territori supratentoriali (ST) (Fig. 1).
TC cerebrale: esempi di infarti cerebellari da ciascuno dei territori.
Gli infarti dei piccoli vasi e gli infarti della zona limite non sono stati considerati.
Abbiamo registrato le seguenti variabili epidemiologiche per ogni paziente: sesso, età, presenza di fattori di rischio cardiovascolare (fumo, ipertensione, diabete mellito, dislipidemia, presenza di cardioembolismo) ed eziologia (criteri TOAST18). Abbiamo registrato il tasso di incidenza di complicanze come l’idrocefalo, inclusa la data di comparsa o inizio della trasformazione emorragica., La prognosi è stata valutata anche analizzando lo stato di base e lo stato di dimissione utilizzando la scala Rankin modificata (mRS). Le sequele neurologiche sono state misurate sulla scala NIHSS.
I pazienti con una mRS al basale di 4 o 5 sono stati esclusi perché il loro stato funzionale ha limitato la loro capacità di essere valutati e trattati.
L’eziologia è stata determinata mediante uno studio vascolare (studio echo Doppler dei tronchi sopra-aortici e angiografia TC o angiografia MR del cerchio di Willis) e ecocardiogramma transtoracico. I pazienti sono stati monitorati telemetricamente durante la loro permanenza in una stroke unit., Ove necessario, lo studio è stato ampliato per includere l’ecocardiogramma transesofageo e l’ecografia Doppler transcranica (TCD) con contrasto salino per valutare lo shunt da destra a sinistra.
Abbiamo controllato l’idrocefalo e / o la trasformazione emorragica eseguendo studi sequenziali di neuroimaging su pazienti il cui stato clinico è peggiorato durante il ricovero.
Gli esami neurologici per calcolare i punteggi mRS e NIHSS al momento del ricovero e della dimissione sono stati eseguiti dai neurologi nella nostra stroke unit.,
Queste variabili sono state studiate utilizzando il software statistico StatView, che ha eseguito analisi univariate e multivariate con un livello di significatività di α=0.05.
Risultati
Abbiamo raccolto dati da 124 pazienti consecutivi con un rapporto maschio/femmina di 2,2:1. L’età media al momento della diagnosi era di 65,25±14,9 anni, senza differenze significative tra i sessi.
Per quanto riguarda i fattori di rischio cardiovascolare, poco più della metà dei pazienti aveva una storia di ipertensione e uso di tabacco. Circa un terzo dei casi aveva dislipidemia e un quarto aveva diabete di tipo 1 o 2., Il cardioembolismo è stato osservato in 43 pazienti( 34,7%); la maggior parte aveva fibrillazione atriale e il forame ovale pervio (PFO) è stato scoperto in 6 di essi (Tabella 1).
Dati demografici e presenza di fattori di rischio cardiovascolare / cardioembolismo in 124 pazienti con infarto cerebellare.,
| n | % | |
| Sex | ||
| Male | 85 | 68.5 |
| Female | 39 | 31.5 |
| Mean age±SD (years) | 65.2±14.9 (range, 26–90) | |
| Cardiovascular risk factors | ||
| HBP | 69 | 55.,6 |
| Smoking | 65 | 52.4 |
| DLP | 46 | 37 |
| DM type 1 or 2 | 31 | 25 |
| Cardiac embolic disease | 43 | 34.,7 |
| Atrial fibrillation | 31 | |
| PFO | 6 | |
| Myocardiopathy with EF30% | 2 | |
| Other | 4 | |
n: number of patients; PFO: patent foramen ovale; EF: ejection fraction.
The most frequent initial clinical manifestations were feeling of instability and/or changes in gait (71%), vomiting (36.,3%), disartria (33,9%) e cefalea (25%). In misura minore, in ordine di frequenza, i pazienti presentavano anche compromissione del nervo cranico, deficit motori o sensoriali, alterato livello di coscienza e dolore cervicale.
Il punteggio medio sul NIHSS all’esordio era 3,3. In particolare, 96 pazienti (77,4%) avevano un punteggio NIHSS ≤3 e solo 3 pazienti avevano NIHSS>25.
La diagnosi è stata eseguita mediante RM in 93 pazienti (75%) e TC nei restanti 31 (25%). Il tempo medio per stabilire una diagnosi corretta era di 41 ore (intervallo, da 1 ora a 3 settimane).,
La diagnosi è stata stabilita abbastanza presto da consentire l’uso della trombolisi in 27 pazienti (21,8%). Tuttavia, la trombolisi endovenosa è stata eseguita solo in 6 pazienti (5% del totale). I criteri di esclusione erano i seguenti: basso punteggio NIHSS (≤3), 10 pazienti; coma, 2; segni di miglioramento, 2; infarto esteso mostrato dalla TC cerebrale, 2; e in 1 caso ciascuno, trombocitopenia grave, trattamenti anticoagulanti, sindrome coronarica acuta, recente intervento chirurgico maggiore e ipertensione incontrollata.
La diagnosi iniziale era errata in 35 pazienti (28,2%)., La condizione è stata inizialmente pensata come vertigine posizionale benigna in 20 pazienti. Altre diagnosi proposte includevano crisi ipertensive, infezioni (respiratorie, urinarie, gastrointestinali, di origine sconosciuta); metastasi cerebrali, encefalopatia, sincope e episodio vasovagale. I restanti 62 pazienti (50%) sono stati diagnosticati correttamente, ma la diagnosi non è stata eseguita entro la finestra temporale della trombolisi.
Una volta diagnosticata, tutti i pazienti sono stati ammessi alla stroke unit.
La compromissione bilaterale dello stesso territorio è stata presente in 7 pazienti (PICA in 4, SCA in 3)., A differenza di altri studi, quanto sopra non è stato considerato un gruppo separato ai fini dei nostri calcoli.17
Per quanto riguarda l’eziologia, abbiamo trovato 41 ictus cardioembolici (33%), compresi i pazienti con PFO e nessuna altra causa di ictus; 40 ictus aterotrombotici (32,2%); e 37 di origine indeterminata (29,8%). Di questi ultimi, 21 erano di eziologia sconosciuta, 12 corrispondevano a studi incompleti e 4 avevano cause doppie. Infine, ictus in 6 pazienti (4,8%) sono stati causati da eventi insoliti –in particolare, dissezione arteriosa– in un’arteria vertebrale e/o la PICA.,
È stato condotto uno studio vascolare con angiografia TC e/o RM in 106 pazienti (85,5%). L’eziologia aterotrombotica è stata determinata nei 40 casi sopra menzionati sulla base dei seguenti risultati: occlusione o stenosi >50% nelle arterie del sistema vertebrobasilare in 26 individui e stenosi ≤50% secondaria alle piastrine. Non sono stati trovati altri meccanismi negli altri 14 casi.
Quando si esaminano separatamente i territori colpiti, troviamo che l’eziologia aterotrombotica è predominante con l’infarto PICA (P=.,02), e l’eziologia cardioembolica è predominante con compromissione simultanea dei territori supratentoriali (P=.04). Non ci sono differenze significative nel territorio per le altre eziologie (Tabella 2).
Quindici pazienti hanno manifestato idrocefalo (12,1% del totale). Questa complicazione è stata identificata dalla TC cerebrale eseguita a causa di un peggioramento dello stato clinico. Questi pazienti sono stati esaminati dal reparto di neurochirurgia e tutti sono stati dotati di un drenaggio ventricolare esterno temporaneo. Questo gruppo comprendeva 12 pazienti con infarto PICA, 1 con infarto SCA e 2 con CA +(P=.02).,
Il numero medio di giorni tra l’evento vascolare e la comparsa dell’idrocefalo, inteso come insorgenza dei sintomi, è stato 2,9 (intervallo, 1-6). Dei 15 pazienti con idrocefalo, 2 sono morti.
La trasformazione emorragica si è verificata anche in 29 pazienti (23,4%). Dei 29, 19 erano nel gruppo PICA, 4 nel gruppo CA+, 1 nel gruppo SCA e 1 nel gruppo AICA (quest’ultimo era l’unico paziente che assumeva anticoagulanti orali come trattamento basale) (Fig. 2).
Pazienti con infarto cerebellare e complicanze durante l’ospedalizzazione: ripartizione per territorio interessato.
Solo 2 individui hanno mostrato manifestazioni cliniche, entrambe con un livello di coscienza ridotto; 4 casi sono stati rilevati dal dipartimento di emergenza nella sua TC iniziale. Il resto (72,4%) era asintomatico e la malattia è stata rilevata da scansioni TC o RM di routine. Non abbiamo classificato i pazienti per volume di sanguinamento o se fosse presente o meno l’invasione ventricolare., Per quanto riguarda l’eziologia sottostante, ci sono stati 12 casi di ictus cardioembolico (41,4%), 10 casi dovuti a cause indeterminate (34,5%) e 7 a causa di aterotrombosi (24,1%).
Infine, abbiamo valutato il grado di dipendenza dallo scarico. I pazienti sono stati classificati in base ai loro punteggi sulla mRS come in grado di svolgere attività quotidiane (mRS=0-2) o funzionalmente dipendenti (mRS=3-5).
Alla dimissione, il 41,9% dei pazienti era funzionalmente dipendente (solo il 4,5% conservava il punteggio basale di Rankin); 4 pazienti sono deceduti, tutti ricoverati in ospedale. NIHSS era ≤5 in 115 pazienti (92.,7%) al momento della dimissione.
I pazienti con più di un territorio cerebellare interessato, o la contemporanea compromissione del territorio sopratentoriale, avevano una prognosi funzionale più povera (mRS di 3-5 nel 64%) rispetto ai pazienti con un solo territorio cerebellare interessato. Questo era vero per i territori PICA, SCA e AICA (mRS di 3-5 in 31%-36%, P=.05) (Fig. 3, a sinistra).
Distribuzione in percentuali che collegano il grado di disabilità alla dimissione (a sinistra) e a 3 mesi (a destra) con il territorio interessato.
Se i pazienti con infarto del tronco cerebrale sono collocati in una categoria separata, rappresentano 3 dei 4 decessi totali. Allo stesso modo, il 48% di questi pazienti aveva una MR di 3-5 alla dimissione; il 40% aveva una MR ≤2.
Tre mesi dopo aver subito un ictus, 115 pazienti erano ancora monitorati (4 sono morti durante la fase acuta e 5 sono stati persi al follow-up). Durante questo periodo, 6 pazienti sono morti (3 correlati all’ictus, 1 di cause indeterminate, 1 a causa di infezione respiratoria e 1 a causa di cancro ai polmoni). Dei restanti pazienti, 32 (25.,8% della serie iniziale) è rimasto funzionalmente dipendente.
Le differenze relative al territorio interessato erano ancora più marcate a 3 mesi di follow-up; la compromissione di più territori era associata ad una maggiore dipendenza funzionale (P=.03 (Fig. 3, a destra)).
La degenza ospedaliera media (Sm) è stata di 14,2 giorni (intervallo, 3-74). La Sm per i pazienti con complicanze è stata più lunga rispetto ai pazienti che non hanno manifestato idrocefalo o trasformazione emorragica (20,7 vs 11,7 giorni).
Discussione
Gli infarti cerebellari colpiscono più maschi che femmine, il che è vero per gli ictus ischemici in generale., I nostri dati per età di insorgenza e rapporto maschio / femmina sono simili a quelli pubblicati in altri studi.1,3,4,13
Il trattamento trombolitico è stato fornito a meno di un quarto del totale dei pazienti. Da un lato, la mancanza di specificità dei sintomi clinici significa che a volte vengono considerate diagnosi sbagliate,2 e fa sì che i pazienti arrivino in ospedale troppo tardi (in media, più di un giorno e mezzo di ritardo nel nostro gruppo). D’altra parte, anche quando i pazienti visitano entro la finestra temporale, il trattamento viene spesso scartato a causa del NIHSS troppo basso.,
I nostri risultati, a differenza di quelli di altri studi,1,13,14 hanno mostrato una predominanza di infarti del territorio PICA (presenti in quasi la metà di tutti i pazienti). È possibile che l’avvento della risonanza magnetica cerebrale abbia reso più facile identificare con precisione i territori colpiti, il che spiegherebbe la differenza di proporzione.
Abbiamo anche identificato diverse eziologie prevalenti per gli eventi in ciascuno dei territori. Gli infarti di PICA sono stati generalmente causati da aterotrombosi; non c’era una singola eziologia predominante per gli infarti SCA e AICA.,
Come ci si poteva aspettare, la malattia cardioembolica era l’eziologia più frequente nei pazienti con affezione simultanea di più territori.
Il tasso di complicanze e il tempo di comparsa sono simili a quelli riportati dalla letteratura.1,3,4,16 La maggior parte dei casi di idrocefalo è apparsa tra 48 e 72 ore dopo l’insorgenza dell’ictus; nessuno si è presentato più tardi del giorno 6 dopo l’ictus. Il monitoraggio in una stroke unit è quindi particolarmente importante nella prima settimana successiva all’evento; successivamente, è facoltativo.,
La comparsa di idrocefalo era principalmente associata ad infarti di PICA. Quattro dei 15 pazienti avevano associato una compromissione del tronco cerebrale. Tutti i pazienti sono stati valutati dal dipartimento di neurochirurgia. Il consenso generale era quello di utilizzare un drenaggio ventricolare esterno temporaneo piuttosto che una craniectomia decompressiva. Ci sono stati 2 decessi e 8 pazienti erano funzionalmente dipendenti alla dimissione.
Nei casi di trasformazione emorragica senza idrocefalo, abbiamo utilizzato solo le misure di routine impiegate nella stroke unit., Questa complicanza si è manifestata principalmente nei pazienti con infarti PICA e in quelli con compromissione sopratentoriale simultanea. Non abbiamo trovato ragioni che spieghino la trasformazione emorragica nel primo gruppo; tuttavia, il rischio di questa complicanza è maggiore con gli infarti cardioembolici, come quelli che interessano il secondo gruppo di pazienti.19 In entrambi i casi, la complicazione non era associata all’uso di farmaci antipiastrinici o anticoagulanti.
Una scala di valutazione funzionale come la scala Rankin è più adatta per determinare la prognosi rispetto a una scala neurologica come la NIHSS., Considerando i sintomi che provoca un infarto cerebellare, il NIHSS non è così utile per valutare la prognosi del paziente. Quasi tutti i nostri pazienti avevano punteggi NIHSS bassi, compresi quelli con sequele maggiori.
Alcuni autori hanno scritto che la comparsa di complicanze implica un aumentato rischio di morte.4,13 Nel nostro caso, non ci sono state differenze significative tra gruppi con complicazioni e gruppi senza. Potrebbe essere che l’uso di metodi aggressivi per risolvere l’idrocefalo e il monitoraggio continuo nelle stroke unit abbiano avuto un impatto sui nostri risultati., Questa possibilità dovrebbe essere confermata in un campione di pazienti più ampio.
Nel frattempo, altri autori hanno osservato che la prognosi ha più a che fare con il fatto che le lesioni siano o meno bilaterali e meno con quale territorio è interessato.17 Il nostro studio ha una prevalenza molto bassa di lesioni bilaterali. Tuttavia, mostra chiaramente che le condizioni del paziente al momento della dimissione e, soprattutto, dopo 3 mesi di follow-up, erano peggiori quando venivano colpiti vari territori rispetto a quando l’infarto era limitato a un singolo territorio. La prognosi è anche più povera quando il tronco cerebrale è interessato rispetto a quando non lo è.,
Questo studio presenta i limiti tipici di un’analisi retrospettiva che esamina più eziologie. Tuttavia, è stato effettuato in un unico centro, che diminuisce il numero di deviazioni dal protocollo e assicura un uso più omogeneo dei trattamenti e delle valutazioni.
In conclusione, il territorio più comunemente colpito era la PICA e la causa predominante in questo territorio era l’aterotrombosi. Al contrario, non abbiamo trovato un’eziologia predominante per gli infarti SCA o AICA., PICA era anche il territorio con il maggior rischio di complicanze, la maggior parte delle quali ha avuto luogo durante la prima settimana. Stranamente, lo sviluppo di complicanze non è servito a peggiorare la prognosi del paziente; la prognosi dipendeva principalmente dal numero di territori colpiti e dalla presenza di compromissione del tronco cerebrale.
Conflitti di interesse
Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.
