Medicamente recensito da C. H. Weaver M. D. 8/2018
Il trattamento ottimale dei pazienti con cancro esofageo stadio II – III richiede spesso più di un approccio terapeutico. Pertanto, è importante che i pazienti siano trattati in un centro medico in grado di offrire un trattamento multi-modalità che coinvolga chirurghi, oncologi medici, oncologi radiologi, gastroenterologi medici e nutrizionisti.,
Il trattamento di pazienti con stadio II – III o carcinoma esofageo localmente avanzato può consistere in chirurgia, radioterapia, chemioterapia o una combinazione. L’obiettivo del trattamento è la cura e questo attualmente richiede la rimozione chirurgica del cancro.
- Stadio II cancro esofageo invade in o attraverso la parete muscolare dell’esofago, ma non nelle strutture locali vicine (IIA). Quando c’è coinvolgimento linfonodale regionale con qualsiasi misura di cancro primario ma nessuna invasione di strutture locali, questo è chiamato stadio IIB.,
- Stadio III cancro esofageo invade attraverso la parete dell’esofago e si è diffuso ai linfonodi e / o invaso strutture adiacenti.
Alcuni pazienti con carcinoma esofageo di stadio III con ampia diffusione locale e linfonodale non possono essere trattati con chirurgia e sono spesso inclusi in studi clinici insieme a pazienti con carcinoma esofageo metastatico di stadio IV per valutare nuovi regimi chemioterapici.,
I pazienti con cancro esofageo di stadio II-III possono essere trattati con intento curativo utilizzando un approccio chirurgico primario o un approccio primario combinato di chemioterapia e radioterapia. Tuttavia, la chemioterapia combinata e la radioterapia è solitamente riservata ai pazienti che non sono in grado o non desiderano sottoporsi a un intervento chirurgico maggiore.
Trattamento primario con chirurgia da solo
È difficile ottenere informazioni accurate sui risultati per i pazienti con cancro esofageo di stadio II, poiché la maggior parte degli studi clinici pubblicati ha riunito i risultati dei pazienti con cancro di stadio I-III., In un ampio studio clinico su 160 pazienti, la durata media di sopravvivenza è stata di 11 mesi dopo il trattamento con la sola chirurgia. In un altro studio che ha coinvolto 110 pazienti con carcinoma a cellule squamose e 124 con adenocarcinoma, la sopravvivenza media è stata di 16 mesi, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è stato del 20% e il 6% dei pazienti è morto per complicazioni chirurgiche. I risultati di questo studio indicano che in generale, i pazienti con cancro allo stadio IIA sperimentano una sopravvivenza migliore del 20% e i pazienti con cancro allo stadio IIB sperimentano un risultato leggermente peggiore., In uno studio dal Giappone, la sopravvivenza media di 14 pazienti con cancro esofageo dello stadio II dopo chirurgia da solo era 25 mesi.
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La terapia neoadiuvante (trattamento prima dell’intervento chirurgico)
La chemioterapia e / o la radioterapia somministrate prima dell’intervento chirurgico sono indicate come terapia neoadiuvante. L’obiettivo della terapia neoadiuvante è quello di ridurre le dimensioni del cancro, rendendo più facile la rimozione con la chirurgia., I principali problemi con questo approccio sono i tassi di mortalità più elevati che si verificano quando la radioterapia e/o la chemioterapia vengono somministrati prima dell’intervento chirurgico e il ritardo dell’intervento chirurgico per alcuni pazienti che non rispondono alla terapia. Nella maggior parte degli studi, ma non in tutti, la chemioterapia da sola, la radioterapia da sola o entrambe le terapie fornite prima dell’intervento chirurgico non hanno costantemente migliorato la sopravvivenza dopo l’intervento chirurgico in pazienti con cancro esofageo di stadio II., Molti studi clinici attuali sono diretti a migliorare i risultati dei pazienti con cancro esofageo di stadio II somministrando nuovi regimi di trattamento neoadiuvante contenenti chemioterapia a base di taxano e / o radioterapia.
In un ampio studio clinico di valutazione del trattamento neoadiuvante, 300 pazienti con carcinoma esofageo squamoso di stadio I-II sono stati assegnati in modo casuale a ricevere un intervento chirurgico da solo o chemioterapia e radioterapia prima dell’intervento chirurgico. Ci sono state meno recidive di cancro nei pazienti trattati con radioterapia e chemioterapia prima dell’intervento chirurgico., Tuttavia, questo beneficio è stato bilanciato da un aumento dei decessi dopo intervento chirurgico in pazienti che avevano ricevuto chemioterapia e radioterapia. La sopravvivenza media è stata di 1,5 anni per entrambi i gruppi. La sopravvivenza a 3 anni è stata di circa il 35% per entrambi i gruppi. La presenza di coinvolgimento linfonodale (stadio IIB) è stata associata a un esito negativo, così come l’incapacità di rimuovere chirurgicamente tutti i tumori.
In un altro studio clinico, paclitaxel, Paraplatin® e fluorouracile chemioterapici sono stati somministrati con radioterapia a 73 pazienti con carcinoma esofageo localizzato (stadio I-III)., L’ottantuno percento di tutti i pazienti ha subito un intervento chirurgico e il 95% di questi ha avuto la resezione completa di tutti i tumori visibili. Il cinquantaquattro percento dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico ha avuto una risposta patologica completa, il 18% ha avuto un cancro visibile solo al microscopio e il 32% ha avuto un cancro residuo. Una risposta patologica completa significa che non erano presenti cellule tumorali nel campione di cancro resecato. Una risposta clinica completa è stata osservata in 7 dei 14 pazienti non sottoposti a intervento chirurgico. La sopravvivenza a un anno per tutti i pazienti era del 69%, con il 50% dei pazienti vivi a due anni., Non ci sono stati decessi correlati al trattamento durante la chemioterapia e la radioterapia, ma il 10% dei pazienti è morto per complicazioni chirurgiche. Questi risultati hanno mostrato che paclitaxel, Paraplatin® e fluorouracile erano una combinazione di farmaci molto attiva che produceva una risposta clinica e patologica completa nella metà dei pazienti. Tuttavia, il tasso di mortalità del 10% dopo l’intervento chirurgico è elevato e non è chiaro quale ruolo abbia contribuito alla sopravvivenza globale.,
Con lo sviluppo di nuovi regimi chemioterapici continueranno ad esserci nuovi studi clinici sulla terapia neoadiuvante eseguita in pazienti con cancro allo stadio II – III dell’esofago sottoposti a esofagectomia. L’obiettivo di questi studi è sviluppare un regime efficace di chemioterapia e radioterapia che non aumenti il tasso di mortalità dopo l’intervento chirurgico, ma aumenti la sopravvivenza.,
Trattamento neoadiuvante e adiuvante
I ricercatori hanno anche valutato la combinazione di chemioterapia a basse dosi neoadiuvante prima dell’intervento chirurgico seguita da chemioterapia adiuvante aggiuntiva dopo l’intervento chirurgico. Nel più grande studio clinico pubblicato, 440 pazienti con carcinoma esofageo di stadio II-IV hanno ricevuto un trattamento con chirurgia da sola o con chemioterapia neoadiuvante a basse dosi seguita da chirurgia e chemioterapia aggiuntiva., Un anno dopo il trattamento, il tasso di sopravvivenza è stato del 59% per coloro che hanno ricevuto la chemioterapia e del 60% per coloro che hanno subito un intervento chirurgico da solo; a 2 anni, la sopravvivenza è stata del 35% e 37%, rispettivamente. In questo studio clinico, la chemioterapia preoperatoria con una combinazione di Platinol® e fluorouracile non ha migliorato la sopravvivenza globale tra i pazienti con squamoso o adenocarcinoma dell’esofago rispetto al trattamento con la sola chirurgia.,
Radioterapia e chemioterapia come trattamento primario
I pazienti con cancro esofageo di stadio II che non possono o non vogliono sottoporsi a intervento chirurgico possono essere trattati con chemioterapia combinata e radioterapia. La chemioterapia consiste in farmaci anti-cancro che hanno la capacità di uccidere le cellule tumorali. La chemioterapia e la radioterapia possono agire insieme per aumentare la distruzione delle cellule tumorali., I risultati di diversi studi clinici che utilizzano chemioterapia e radioterapia concomitanti in pazienti affetti da cancro esofageo hanno suggerito che questa strategia può migliorare i tassi di remissione e prolungare la sopravvivenza. Tuttavia, non ci sono stati studi clinici che confrontano direttamente la chemioterapia combinata e la radioterapia con la sola chirurgia per il trattamento di pazienti con cancro esofageo di stadio II.,
In uno studio clinico, i pazienti con cancro esofageo di stadio II che hanno ricevuto chemioterapia combinata e radioterapia hanno sperimentato un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 20% con recidive di cancro locali che si sono verificate nel 45% dei pazienti. In un altro studio clinico, 129 pazienti con cancro esofageo di stadio II e III sono stati assegnati in modo casuale a ricevere radioterapia da sola o radioterapia e chemioterapia. La maggior parte dei pazienti presentava carcinoma a cellule squamose e circa il 70% presentava carcinoma esofageo di stadio II. La chemioterapia consisteva nella combinazione Platinol® e fluorouracile., Il trattamento combinato con chemioterapia e radioterapia è stato associato a una sopravvivenza a 5 anni del 27%, rispetto allo 0% per i pazienti che ricevevano la sola radioterapia. Il numero di recidive locali e recidive a distanza era inferiore nei pazienti che ricevevano terapia combinata rispetto ai pazienti che ricevevano la sola radioterapia. I risultati di questo studio indicano che la sopravvivenza dei pazienti allo stadio II che ricevono una terapia combinata è leggermente migliore del 20% e che la sopravvivenza dei pazienti con cancro allo stadio III che ricevono una terapia combinata sarebbe peggiore.,
Strategie per migliorare il trattamento
I progressi compiuti nel trattamento del cancro esofageo sono il risultato di una migliore partecipazione dei pazienti agli studi clinici. I futuri progressi nel trattamento del cancro esofageo deriveranno dalla continua partecipazione a studi appropriati. Attualmente, ci sono diverse aree di esplorazione attiva volte a migliorare il trattamento del cancro esofageo.
Nuovi regimi di combinazione: diversi nuovi farmaci chemioterapici hanno dimostrato la capacità di uccidere le cellule tumorali esofagee in pazienti con cancro avanzato., La ricerca è in corso per sviluppare ed esplorare regimi chemioterapici singoli o multi-agente tra cui taxani, Gemzar® e altri farmaci chemioterapici più recenti con o senza radiazioni in pazienti con cancro allo stadio II.
Nuovi regimi adiuvanti: la chemioterapia e / o la radioterapia somministrate prima dell’intervento chirurgico sono indicate come terapia neoadiuvante. In teoria, la terapia neoadiuvante può ridurre le dimensioni del cancro, rendendo più facile la rimozione con la chirurgia., Il trattamento di pazienti con radioterapia, chemioterapia o entrambe le terapie dopo l’intervento chirurgico non ha dimostrato di influenzare la sopravvivenza dei pazienti con cancro allo stadio II dell’esofago. Lo sviluppo di nuovi regimi di trattamento chemioterapico multi-farmaco che incorporano terapie anti-cancro nuove o aggiuntive da sole o in combinazione con la radioterapia per l’uso come trattamento è un’area attiva della ricerca clinica svolta negli studi clinici di fase II.,
Nuovi regimi neoadiuvanti (Trattamento prima dell’intervento chirurgico): Lo sviluppo di nuovi regimi di trattamento chemioterapico multi-farmaco che incorporano nuove o ulteriori terapie anti-cancro è un’area attiva della ricerca clinica svolta negli studi clinici di fase II. La terapia neoadiuvante può consistere in chemioterapia da sola o in combinazione con radioterapia o agenti biologici. La potenziale efficacia della chemioterapia neoadiuvante e della radioterapia è ancora in fase di studio negli studi clinici, che stanno principalmente valutando nuovi regimi chemioterapici combinati.,
Trattamento neoadiuvante e adiuvante: sebbene gli studi clinici iniziali non abbiano dimostrato che questo approccio sia superiore alla sola chirurgia, i ricercatori continuano a valutare la chemioterapia a basse dosi neoadiuvante prima dell’intervento chirurgico seguita da chemioterapia adiuvante aggiuntiva dopo l’intervento chirurgico. In uno studio clinico più recente, 42 pazienti con carcinoma esofageo di stadio II-IV hanno ricevuto un trattamento con chemioterapia neoadiuvante a basse dosi combinata con radioterapia. Trentanove dei 42 pazienti sono stati sottoposti a esofagectomia e solo un paziente è morto per problemi correlati alla chirurgia., Dopo l’intervento chirurgico, è stata somministrata un’ulteriore chemioterapia a base di paclitaxel. Complessivamente, il 51% dei pazienti era vivo 2 anni dopo il trattamento e il 91% dei pazienti che avevano raggiunto una risposta completa al trattamento è sopravvissuto. Questo studio clinico suggerisce che la riduzione della dose di chemioterapia neoadiuvante può ridurre la mortalità associata alla chirurgia e l’aggiunta della terapia adiuvante con paclitaxel potrebbe potenzialmente migliorare i risultati.
