Head-to-Toe Valutazione Infermieristica

Questo articolo spiegherà come condurre una valutazione della salute infermieristica head-to-toe. Questa valutazione è simile a ciò che ti verrà richiesto di eseguire nella scuola infermieristica.

Man mano che acquisisci esperienza, condurrai la valutazione in un modo che funzioni per te e diventi più veloce negli straordinari. Anche a seconda di quale specialità si sta lavorando in, sarà modificare quali aree si concentrerà su durante la valutazione.,

Video Dimostrativo su un Head-to-Toe Valutazione Infermieristica

Head-to-Toe Valutazione Infermieristica

La sequenza di esecuzione di un head-to-toe valutazione è:

• Ispezione
• Palpazione
• Percussioni
• Auscultazione

Tuttavia, con l’addome è cambiato, dove auscultazione è eseguita secondo invece di durare., L’ordine per l’addome sarebbe:

• Ispezione
• Auscultazione
• Percussioni
• Palpazione (palpazione e percussione sono fatto ultimo per evitare l’alterazione dei rumori intestinali)

Fornire privacy, eseguire l’igiene delle mani, presentarsi al paziente, e spiegare al paziente che è necessario per condurre una head-to-toe valutazione

Chiedere al paziente di confermare il loro nome e la data di nascita, cercando al polso del paziente band (questo aiuta a valutare l’orientamento alla persona e conferma il diritto del paziente)., Inoltre, chiedere al paziente dove si trovano, la data corrente e gli eventi attuali (chi è il presidente e il vicepresidente) ecc.

Raccogli i segni vitali: frequenza cardiaca, pressione sanguigna, temperatura, saturazione di ossigeno, frequenza respiratoria, livello di dolore

NOTA: Prima ancora di valutare un sistema corporeo, stai già raccogliendo informazioni importanti sul paziente., Ad esempio, dovresti già raccogliere le seguenti informazioni :

• Guardando l’aspetto generale del tuo paziente: guardano la loro età, sono attenti e in grado di rispondere prontamente alle tue domande o c’è un ritardo?
• Il loro colore della pelle corrisponde alla loro etnia; la pelle appare secca o sudata?
• Il loro discorso è chiaro (non confuso)?
• Riescono facilmente a rimanere senza fiato mentre parlano con te (tossendo ecc.)?
• Qualche anomalia notata?
• Come è il loro stato emotivo (calmo, agitato, stressato, pianto, affetto piatto, sonnolenza)?,
• Possono sentirti bene (o devi ripetere molte domande)?
• Postura normale?
• Odori anomali?
• Come è la loro igiene?

Valutare l’altezza e il peso e calcolare il BMI del paziente (indice di massa corporea).

Inferiore a 18,5 = Sottopeso

18,5-24,9 = Peso normale

25,0-29,9 = Sovrappeso

30.,0 o Superiore = Obesi

Fonte: https://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html

Poi iniziare con i capelli e sposta giù per le dita dei piedi:

Testa:

Ispezionare il viso e i capelli:

• Ispezionare l’aspetto generale del viso (gli occhi e le orecchie allo stesso livello)?
• La testa è una dimensione appropriata per il corpo?
• È la faccia simmetrica…. nessun abbassamento del viso su un lato (occhi o labbra). Questo può accadere nella paralisi o nell’ictus di Bell.

• Le espressioni facciali sono simmetriche (nessun movimento involontario)?
• Eventuali lesioni?,
• Test nervo cranico VII-nervo facciale: avere il paziente chiudere gli occhi strettamente, sorriso, cipiglio, sbuffare guancia. Possono farlo faciliterà?

Palpare il cranio e ispezionare i capelli per infestazioni, perdita di capelli, rottura della pelle o anomalie:

• Palpare per eventuali masse o rientranze
• Rottura della pelle (specialmente sulla parte posteriore della testa nei pazienti immobili)?
• Ispezionare i capelli per eventuali infestazioni: pidocchi, alopecia areata (calvizie brusca rotonda in patch), nevo sul cuoio capelluto ecc.,

Palpare bilateralmente l’arteria temporale

Testare il nervo cranico V…..nervo trigemino: questo nervo è responsabile di molte funzioni e la masticazione è una di queste.

• Far mordere il paziente e sentire il muscolo massetere e il muscolo temporale
• Quindi far provare al paziente di aprire la bocca contro la resistenza

Palpare l’articolazione temporomandibolare per la grata o il clic: Far aprire e chiudere la bocca al paziente e sentire per qualsiasi sensazione di grata o clic.,

Palpare i seni frontali e mascellari per la tenerezza: il paziente farà pressione ma non dovrebbe sentire dolore

Occhi:

Ispezionare gli occhi, le palpebre, le pupille, la sclera e la congiuntiva

• C’è gonfiore delle palpebre?
• La sclera è bianca e lucida?…non giallo come nell’ittero

• La congiuntiva rosa NON è rossa e gonfia?
• Cerca lo strabismo e l’Aniscoria:
  • Strabismo: gli occhi si allineano con un altro?
  • Aniscoria: Le pupille sono di dimensioni uguali…o una pupilla è più grande dell’altra?,

• Le pupille sono chiare not non nuvolose?
  • Normale dimensioni della pupilla deve essere da 3 a 5 mm e uguale

Prova i nervi cranici III (aprassia), IV (trocleare), VI (abducente)

• il paziente a seguire la tua penna luce muovendo 12-14 centimetri dal viso del paziente in sei cardinale campi di sguardo (inizio nella linea mediana)
  • Orologio per qualsiasi nistagmo (movimenti involontari degli occhi)
• Reattiva alla luce?,
  • Dim le luci e hanno il paziente guardare un oggetto distante (questo dilata le pupille)
  • Brillare la luce dal lato in ogni occhio.
    • Nota la risposta della pupilla: L’occhio con la luce che splende in esso dovrebbe restringersi (nota la dimensione della dilatazione e la dimensione della risposta (es: la dimensione della pupilla va da 3 a 1 mm) e anche l’altro lato dovrebbe restringersi.
  • Alloggio?
    • Rendere le luci normale e avere paziente guardare un oggetto distante per dilatare le pupille, e poi hanno paziente fissare penna luce e lentamente spostarlo più vicino al naso del paziente.,
      • Guarda la risposta della pupilla: le pupille dovrebbero restringersi e muoversi ugualmente per attraversare.

Se tutti questi risultati sono normali è possibile documentare PERRLA.

Orecchie:

Ispezionare le orecchie per:

• Drenaggio (cerume) o anomalie

• Chiedere al paziente se si verificano tenerezza e palpare la pinna e di targus.
• Palpare il processo mastoideo per gonfiore o tenerezza.,

Test del nervo cranico 8 VIII nerve nervo vestibolococleare:

• Testare l’udito occludendo un orecchio e sussurrando due parole e far ripetere al paziente. Ripeti questo per l’altro orecchio.

Ispezionare la membrana timpanica:

• Utilizzare un otoscopio per guardare la membrana timpanica. Dovrebbe apparire come un colore grigio perlato, traslucido ed essere lucido. Ricorda per un adulto: tirare su e indietro e per un bambino giù e indietro sulla pinna.
• Inoltre, il cono di luce dovrebbe essere in posizione 5: 00 nell’orecchio destro e 7: 00 posizione nell’orecchio sinistro.,

il Naso:

Ispezionare il naso

• Simmetrico (linea mediana, guarda setto per qualsiasi deviazione)
• Drenaggio (chiedere al paziente se hanno qualsiasi scarico)
• Utilizzare una torcia a brillare dentro il naso e guardare per eventuali lesioni, rossore, o polipi
• Quindi il paziente a chiudere una narice e il paziente a respirare fuori di esso e fare lo stesso per gli altri…non sono il brevetto?

Testare il nervo cranico I..….,nervo olfattivo: chiedi al paziente di chiudere gli occhi e posizionare qualcosa con un odore gradevole sotto il naso e farlo identificare.

Bocca:

Ispezionare le labbra (labbro deve essere rosa NON scuro o blu/cianotico o incrinato, e privo di lesioni)

Ispezionare l’interno della bocca:

• Colore delle mucose e delle gengive deve essere rosa e lucido. I denti dovrebbero essere bianchi e privi di cavità. Nota: eventuali denti rotti o sciolti troppo.,

Ispezionare la lingua:

• Deve essere umido e rosa (NON secca o screpolata o muscoloso rossi (anemia perniciosa)
• Sotto la lingua non dovrebbe essere di lesioni o ferite

Ispezionare palato duro e molle e tonsille (senza essudato su tonsille) e ugola dovrebbe essere la linea mediana

Prova dei nervi cranici, XII….,ipoglosso: far uscire la lingua del paziente e spostarla da un lato all’altro

Testare il nervo cranico IX (glossofaringeo) e X (vago) far dire al paziente “ah” – l’ugola si muoverà verso l’alto (nervo cranico IX intatto) e se il paziente può deglutire con facilità e non ha raucedine quando parla, il nervo cranico X è intatto.

Collo:

Ispezionare la trachea

• È la linea mediana, ci sono lesioni, grumi (gozzo) o linfonodi ingrossati (avere paziente estendere il collo in modo da poter accedere meglio)?

Prova nervo cranico XI….,nervo accessorio: far muovere la testa del paziente da un lato all’altro e su e giù e scrollare le spalle contro la resistenza.

Controllare la distensione della vena giugulare

• Posizionare il paziente in posizione supina ad angolo di 45 gradi e farli girare la testa di lato e notare qualsiasi allargamento della vena giugulare.,

Palpare i linfonodi con i polpastrelli delle dita e sentire grumi, noduli duri, o la tenerezza:

• Preauricolare, retroauricolari, occipitale, parotide, jugulodiagastric (tonsillare), sottomandibolare, lipectomia, cervicale superficiale, profondo catena cervicale, cervicale posteriore, supravclavicular

Palpare la trachea e confermare è la linea mediana

Palpare ghiandola tiroide dal retro: nota per i noduli, la tenerezza o di ingrandimento…normalmente non può palpare esso.

Palpare l’arteria carotide (un lato alla volta) e classificarla (da 0 a 4+….,2 + è normale)

Auscultare per i bruits all’arteria carotide con la CAMPANA dello stetoscopio (ascoltare un suono swooshing che è un bruit) have avere paziente inspirare ed espirare e tenerlo durante l’ascolto.

Arti superiori:

Ispezionare le braccia e le mani

• Deformità? (Nodi Heberden o Bouchard come nell’osteoartrite sulle dita)

• Eventuali ferite o IV o linee centrali? (Valutare per arrossamento o drenaggio, data di scadenza ecc.,),
• Mani e unghie per il colore: dovrebbero essere rosa e la ricarica capillare dovrebbe essere inferiore a 2 secondi
• Ispezionare le articolazioni per gonfiore o arrossamento (artrite reumatoide o gotta)
• Turgore della pelle (tenting)

Palpare le articolazioni (gomiti, polso e mani) per il rossore e spostare le articolazioni (notare qualsiasi gamma ridotta di movimento o crepito)

BILATERALMENTE e classificarlo. Se il paziente riceve la dialisi e ha una fistola AV, confermare che ha un brivido presente.,

Chiedi al paziente di estendere le braccia e muovere le braccia contro la resistenza e flettere contro la resistenza (grado rafforzare 0-5) insieme a far stringere le dita al paziente (nota la presa).

Valutare la deriva del braccio facendo chiudere gli occhi al paziente ed estendere entrambe le braccia per dieci secondi. Nota qualsiasi deriva.

Torace:

Ispezionare il torace

• Lo sforzo respiratorio è facile? Il paziente sta usando i muscoli addominali o accessori per respirare?
• Il paziente ha un torace a canna (alcuni pazienti con BPCO lo fanno)?,
• Valutare la pelle per le ferite, pacemaker presente, porta sottocutanea ecc.?,nts in modo Efficace (Erb Punto…punto a metà strada tra la base e l’apice del cuore) Prendere la Medicina”
  • Tutti: Aortica
  • Pazienti: Polmonare
  • in modo Efficace: Erb Punto (valvola di non in questa posizione)
  • Prendere: Tricuspide
  • Medicina: Mitrale

• Uso del diaframma dello stetoscopio: ascolto per la lub dub (S1 e S2…qualsiasi divide) e il ritmo è regolare (se sul monitor cardiaci…nota del ritmo cardiaco)

Aortica: trova a destra del bordo sternale nel 2 ° spazio intercostale RAPPRESENTA S2 “dub” che è il più forte.,

Pulmonic: trovato a sinistra del bordo sternale nel 2 ° spazio intercostale RAPPRESENTA S2 “dub” che è il più forte.

Punto di Erb: trovato a sinistra del bordo sternale nel 3 ° intercostale space…no valve qui solo a metà strada.

Tricuspide: trovato a sinistra del bordo sternale nel 4 ° spazio intercostale RAPPRESENTA S1 “lub”.

Mitrale: trovato midclavicular nel 5 ° spazio intercostale RAPPRESENTA S1” lub ” (anche il sito del punto di impulso massimo) IMPULSO APICALE….contare l’impulso per 1 minuto intero.,

Poi ascoltare con la CAMPANA dello stetoscopio nelle stesse posizioni: per un soffio o swooshing rumore mur soffio al cuore.

Suoni polmonari:

Se volete sentire alcuni suoni polmonari anormali, si prega di guardare il nostro video chiamato “suoni polmonari anormali”.

Auscultare anteriormente:

• Iniziare da: l’apice del polmone che si trova proprio sopra la clavicola
• Quindi passare al 2 ° spazio intercostale per valutare i lobi superiori destro e sinistro.
• Spostati nel 4 ° spazio intercostale, valuterai il lobo medio destro e il lobo superiore sinistro.,
• Infine passare al medio-ascellare sono al 6 ° spazio intercostale e si valuteranno i lobi inferiori destro e sinistro.

Auscultare posteriormente:

• Inizia proprio sopra le scapole per ascoltare l’apice dei polmoni.
• Quindi trova C7 (che è la prominenza vertebrale) e vai a T3…in tra le scapole e la colonna vertebrale. Questo valuterà i lobi superiori destro e sinistro.
• Quindi da T3 a T10 sarai in grado di valutare i lobi inferiori destro e sinistro.,

Addome:

Passaggio all’ispezione, all’auscultazione, alle percussioni e alla palpazione

• Avere il paziente disteso supino
• Chiedere al paziente del suo ultimo movimento intestinale e se ha problemi con la minzione. Se una paziente di sesso femminile, chiedere quando il loro ultimo periodo mestruale era.
  • Se è presente una stomia si noti il tipo di stomia, il colore dello stoma (dovrebbe essere rosa e lucido), la consistenza e il colore delle feci?

Ispezionare:

• Contorno dello stomaco scafoide, piatto, arrotondato, sporgente?,
• Pulsazioni annotate all’aorta (annotate in pazienti magri): La pulsazione aortica può essere annotata sopra l’ombelico.
• Caratteristiche dell’ombelico (invertito o everted)
• Masse (controllare l’ernia dopo l’auscultazione), tubo di PEG?,r 5 a 30 suoni al minuto…se no, rumori intestinali sono noti ascoltare per 5 minuti
• Documenti: normale, iperattivo, o ipoattivo

per Auscultare il rumore (vascolare suoni) presso le seguenti sedi utilizzando la CAMPANA dello stetoscopio:

• Aorta: leggermente al di sotto sterno processo linea mediana con l’ombelico
• Arterie Renali: andare leggermente in basso a destra e a sinistra al aortica sito
• arterie Iliache: vai un paio di cm in basso il tasto di pancia a destra e a sinistra per ascoltare
• arterie Femorale: trovato in destra e sinistra dell’inguine.,

Controllare per ernia: sono paziente alzare un po ‘ e cercare di ernia (a stomaco zona o area dell’ombelico)

la Palpazione dell’addome:

• Luce palpazione (2 cm): dovrebbe sentirsi morbida e senza dolore o rigidità
• palpazione Profonda (4-5 cm): sentire per qualsiasi masse, grumi, tenerezza

arti Inferiori:

Ispezionare:

• colore, gambe, dita dei piedi?
• normale crescita dei capelli? (malattia vascolare periferica: gamba può essere glabro, lucido, sottile)
• caldo (buon flusso di sangue)?
• gonfiore (premere saldamente sopra la tibia…fa fossa?,)
• qualsiasi arrossamento, gonfiore TVP (trombosi venosa profonda)?
• capillare ricarica meno di 2 secondi in dita dei piedi?
• Come appaiono le unghie dei piedi (fungine o normali)?
• Piaghe sui piedi (Nota: con i diabetici, la cura del piede è importante. Non hanno buone sensazioni ai piedi. Pertanto, ispezionare i piedi per danni perché potrebbero non esserne consapevoli.)
• C’è qualche guasto sui talloni?,c hiave delle dita dei piedi e le ginocchia (qualsiasi, crepitii, arrossamento, gonfiore, dolore)

Palpare impulsi bilaterale: popliteo (dietro al ginocchio), dorsalis pedis (superiore del piede), tibiale posteriore (alla caviglia) e il grado

toccare con le mani la forza muscolare: sono paziente di spingere contro resistenza con i piedi e sollevare le gambe

Test riflesso di Babinski: curling dita dei piedi è negativa la risposta normale

Girare il paziente oltre e guardare indietro (si poteva ascoltare i suoni polmonari se non l’avete già fatto), cerca cutanee sul posteriore e inferiore e le talpe anormale

Più di infermieristica