Giovane paziente con mal di testa e Amaurosi Fugax

Descrizione del caso

Un agricoltore maschio di 48 anni con una storia medica passata di cefalea non specifica ha avuto un esordio acuto di cefalea palpitante centrata sulla fronte. Circa un’ora dopo perse acutamente la vista nell’occhio destro, durando ≈5 minuti. Quando il forte mal di testa continuò, la moglie del paziente chiamò un’ambulanza. In ambulanza, ha ricevuto fentanyl per il mal di testa, ma era altrimenti normale., All’ospedale primario un internista ha studiato il paziente e la visione è risultata normale e non è stato rilevato alcun deficit neurologico. Il paziente ha ricevuto altri antidolorifici per presunta emicrania. Un’ora dopo, il paziente ha sviluppato emiparesi sinistra e divenne leggermente sonnolento. La scansione tomografica computerizzata (CT) della testa ha rivelato un segno dell’arteria cerebrale media iperdensa a destra., Il paziente è stato quindi trasferito in un centro di assistenza terziaria dove un neurologo ha ottenuto una scala di ictus del National Institutes of Health di 11 (età sbagliata, mano sinistra e piede alla deriva nel letto durante 10/5 secondi, negligenza visiva e tattile, deviazione parziale dello sguardo, deficit sensoriale nella mano sinistra e deficit nel campo visivo sinistro). Non c’erano controindicazioni per la trombolisi e il paziente ha ricevuto il bolo di trattamento trombolisi 2 ore e 50 minuti dallo sviluppo di emiparesi. Dopo la somministrazione del bolo, il paziente è stato sottoposto a perfusione TC e angiografia TC., Quest’ultimo ha mostrato l’occlusione dell’arteria cerebrale media destra corrispondente al segno iperdenso sulla TC originale. Inoltre, è stata rilevata la dissezione dell’arteria carotide interna destra. I risultati sulla TC di perfusione indicano penombra all’interno del territorio dell’arteria cerebrale media. La TAC di follow-up il giorno successivo ha mostrato un infarto cerebrale di dimensioni leggermente inferiori alla lesione osservata nell’imaging di perfusione TC. Il paziente fu infine dimesso nel reparto di riabilitazione, dove la sua scala Rankin modificata di 30 giorni era 4., Il paziente ha una negligenza visiva e tattile, anosognosia, e cammina con assistenza. Continua con fisioterapia, terapia occupazionale e riabilitazione neuropsicologica.

Discussione

La cecità transitoria o visione offuscata in 1 occhio (amaurosi fugax) è una forma di attacco ischemico transitorio (TIA) localizzato all’interno dell’occhio. Il sintomo è causato dall’interruzione della circolazione arteriosa oculare, di solito della durata di alcuni minuti., Classicamente l’amaurosi è causata dal tromboembolismo proveniente da una placca aterosclerotica dell’arteria carotide interna; tuttavia, può anche essere causata da embolizzazione dall’aorta, dal cuore, dalla trombosi locale della vascolarizzazione del nervo ottico o della retina, o dal tromboembolismo dall’arteria carotide a causa di cause non aterosclerotiche tra cui la dissezione. Amaurosis fugax è un’emergenza che richiede un workup diagnostico simile come altri TIA.,

La dissezione dell’arteria carotide (CAD) è causa comune di ictus nei giovani adulti (<50 anni)1 e deve essere considerata quando i giovani individui precedentemente sani sperimentano un ictus ischemico o TIA. Segni locali e sintomi di CAD includono testa, viso, o dolore al collo, sindrome di Horner parziale (ptosi, miosi), tinnito pulsatile, e paralisi del nervo cranico. Il più comune è il dolore alla testa, al viso o al collo che si verifica nel 64% al 74% ed è il sintomo iniziale in ≈60% e l’unico sintomo nel 2% al 5% dei pazienti., In particolare, il mal di testa è osservato nel 65% al 68%, il dolore facciale nel 34% al 53% e il dolore al collo nel 9% al 26% dei pazienti. La sindrome parziale di Horner è osservata nel 28% al 41%: la pupilla e le palpebre sono innervate dalla via simpatica, gli assoni postgangliari dei quali salgono come un plesso intimamente associato all’arteria carotide interna. È parziale perché le fibre sudomotorie (sudorazione) seguono l’arteria carotide esterna e quindi non sono influenzate nel CAD interno., Le paralisi del nervo cranico sono riportate nell ‘ 8% al 16% e i nervi cranici IX-XII sono più comunemente colpiti; più comunemente il nervo ipoglosso, che scende dal canale ipoglosso all’angolo della mandibola proprio accanto al lato laterale della parte extracranica dell’arteria carotide interna. Inoltre, il nervo facciale, il motore oculare e i nervi trigemini possono essere interessati. Circa 75% di CADs piombo agli eventi ischemici che lo rendono imperativo che siano riconosciuti e trattati appena possibile., Gli eventi ischemici comprendono infarto cerebrale (80% – 84%), TIA (15% – 16%), amaurosis fugax (3%), neuropatia ottica ischemica (4%) e infarto retinico (1%).2 Vogliamo sottolineare che la CAD non è una controindicazione per la trombolisi endovenosa, che è sicura quanto la trombolisi dell’ictus ischemico acuto a causa di altre cause.3 Anticoagulanti e antiaggreganti sono entrambi utilizzati per la prevenzione di ictus ricorrente dopo CAD. Al momento non ci sono prove di superiorità di entrambe le terapie.,4 Il Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) è uno studio multicentrico prospettico randomizzato che confronta la terapia antipiastrinica con anticoagulante per i pazienti con dissezione carotidea e vertebrale e può fornire alcune risposte nel prossimo futuro. L’intervento chirurgico ed endovascolare è stato utilizzato anche nella gestione acuta del CAD. Gli approcci chirurgici utilizzano (1) legatura o ritaglio dell’arteria carotide, (2) tromboendarterectomia con angioplastica patch, o (3) bypass extracranico a intracranico., Le tecniche endovascolari che utilizzano l’angioplastica a palloncino percutanea e il posizionamento di uno stent autoespandente hanno ampiamente sostituito gli interventi chirurgici.5 Tuttavia, nessuno studio randomizzato è stato completato per confrontare le opzioni di trattamento e quindi le indicazioni, l’efficacia e la necessità di un intervento endovascolare rimangono poco chiare.

Al contrario, l’emicrania con aura è definita come un disturbo ricorrente che si manifesta in attacchi di sintomi neurologici focali reversibili che di solito si sviluppano gradualmente per 5-20 minuti e durano per<60 minuti., Il mal di testa con le caratteristiche dell’emicrania di solito segue i sintomi dell’aura. Meno comunemente, mal di testa può verificarsi senza aura o aura può essere presente senza mal di testa. Le aure tipiche includono sintomi visivi, sensoriali e linguistici, che possono essere un mix di fenomeni positivi e negativi. I sintomi di solito, ma non sempre, si susseguono a partire dai sintomi visivi, poi sensoriali e linguistici (International Headache Society’s International Classification of Headache Disorders, 2nd edition )., Nel nostro caso, il mal di testa ha preceduto i sintomi visivi che è insolito per l’emicrania e dovrebbe avvisare il medico della possibilità di altre patogenesi.

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