EDI 837 Reclami medici per assistenza sanitaria

Questo set di transazioni X12 contiene il formato e stabilisce il contenuto dei dati del set di transazioni per assistenza sanitaria (837) da utilizzare nel contesto di un ambiente EDI (Electronic Data Interchange). Questo set di transazioni può essere utilizzato per inviare reclami medici sanitari, informazioni di fatturazione, informazioni sugli incontri o entrambi, dai fornitori di servizi sanitari ai pagatori, direttamente o tramite emittenti di fatture intermedie e case di compensazione dei reclami., Può anche essere utilizzato per trasmettere le richieste di assistenza sanitaria e le informazioni di pagamento di fatturazione tra i pagatori con diverse responsabilità di pagamento in cui è richiesto il coordinamento delle prestazioni o tra i pagatori e le agenzie di regolamentazione per monitorare il rendering, la fatturazione e/o il pagamento dei servizi sanitari all’interno di uno specifico segmento del settore sanitario/assicurativo., Ai fini del presente standard, i fornitori di prodotti o servizi sanitari possono includere entità come medici, ospedali e altre strutture mediche o fornitori, dentisti e farmacie e entità che forniscono informazioni mediche per soddisfare i requisiti normativi. Il pagatore si riferisce a un’entità terza che paga i crediti o amministra il prodotto assicurativo o il beneficio o entrambi., Ad esempio, un pagatore può essere una compagnia assicurativa, un’organizzazione di manutenzione sanitaria (HMO), un’organizzazione di fornitori preferiti (PPO), un’agenzia governativa (Medicare, Medicaid, programma sanitario civile e medico dei servizi in uniforme (CHAMPUS), ecc.) o un’entità come un amministratore di terze parti (TPA) o un’organizzazione di terze parti (TPO) che può essere contrattata da uno di questi gruppi. Un’agenzia di regolamentazione è un’entità responsabile, per legge o regola, della gestione e del monitoraggio di un programma di prestazioni statutarie o di uno specifico segmento del settore sanitario/assicurativo.