Discussione
In questo studio su pazienti di età ≥75 anni, l’età di per sé non è stata identificata come predittore indipendente di mortalità. La maggior parte degli studi che hanno esaminato i fattori prognostici di gravità nella CAP adulta hanno coinvolto coorti di pazienti con una fascia di età completa o un limite di età superiore., Questi studi forniscono una forte evidenza per l’associazione dell’età crescente con la mortalità, come si riflette nella ponderazione data all’età nell’indice di gravità della polmonite (PSI) proposto da Fine et al. 8. Ad esempio, quando applicato a questo studio, la stragrande maggioranza dei pazienti è stata stratificata in classi di rischio PSI IV e V (47% e 49% dei casi rispettivamente e 44% e 42% dei controlli), principalmente come conseguenza dell’età.
Al contrario, gli studi condotti esclusivamente su pazienti più anziani hanno dato risultati contrastanti per quanto riguarda l’associazione dell’età avanzata con la mortalità. Conte et al., 9 recente grande studio retrospettivo condotto negli Stati Uniti utilizzando un database Medicare di pazienti di età ≥65 anni identificato età ≥85 anni come fattore prognostico indipendente 9. Tuttavia, la mortalità complessiva in quella coorte di pazienti era solo del 9%; che era molto più bassa rispetto ad altri studi in cui i tassi di mortalità segnalati nei pazienti anziani con CAP andavano dal 14 al 33% 5, 10, 11. Al contrario, gli studi prospettici sulla PAC negli anziani condotti in Europa tendono a non trovare alcuna associazione tra età e mortalità 4, 5, 10, 11. Il presente studio sostiene questo punto di vista., Una possibile spiegazione di questa osservazione è che all’interno della popolazione anziana, i più fragili tendono a morire in età più giovane, quindi i sopravvissuti più anziani tendono ad essere più sani. Il supporto per questo può essere trovato in Horiuchi e Wilmoth di 12 ampio studio longitudinale del rapporto di mortalità con decenni di età in due grandi coorti di popolazione, uno svedese e l’altro giapponese 12. Hanno dimostrato che tutte le cause di mortalità sono aumentate con l’aumentare dell’età fino all’età di 75 anni. Successivamente, è stata osservata una decelerazione del tasso di mortalità., Questa scoperta è rimasta vera quando sono state considerate solo le morti per polmonite.
I risultati attuali non suggeriscono un effetto indipendente delle malattie comorbide sulla mortalità. Non c’era differenza nella presenza o nell’estensione delle malattie comorbide nei casi rispetto ai controlli. Sfortunatamente, il confronto con altri studi è ostacolato dalla mancanza di una definizione coerente di “malattie comorbide” e dalle difficoltà nel valutare la gravità di ciascuna di queste malattie., Tuttavia, ci sono ora almeno altri cinque studi di CAP negli anziani, due condotti in unità di terapia intensiva, che non hanno trovato alcuna associazione tra malattia comorbida e mortalità 4, 5, 10, 11, 13.
La frequenza respiratoria, l’urea nel sangue e la confusione non sono stati trovati associati indipendentemente alla mortalità; i fattori chiave che comprendono il punteggio di gravità della mortalità BTS. L’assenza di piressia è risultata essere un importante fattore prognostico a conferma della scoperta di altri studi che hanno utilizzato solo analisi univariate 10, 14, 15 o un piccolo numero di pazienti 11., L’assenza di una risposta febbrile all’infezione può riflettere una risposta immunitaria compromessa. È stato riportato che i pazienti anziani hanno una risposta immunitaria depressa alle infezioni e possono essere particolarmente a rischio di soccombere a un’infezione schiacciante 16.
Il valore della frequenza cardiaca come predittore indipendente della mortalità in CAP è stato descritto per la prima volta da Fine et al. 17. Nel loro studio su adulti di tutte le età con CAP, un tasso di ≥125·min−1 è stato utilizzato come livello di cut-off mentre il presente studio ha identificato un tasso di ≥95·min−1 come indice di un alto rischio di mortalità., L’importanza di questa differenza nel valore di cut-off non è chiara. La tachicardia è un segno clinico facilmente e facilmente misurabile, ma è un risultato non specifico influenzato da molti fattori. Quindi l’implicazione clinica della tachicardia da sola, qualunque sia il livello di cut-off, è meno evidente anche se può essere utile per identificare i pazienti gravemente malati.
È stato dimostrato che i cambiamenti CXR bilaterali o la presenza di un versamento sono predittori di mortalità. Questo risultato è coerente con i rapporti di altri studi 5, 18., Negli anziani in cui le caratteristiche di presentazione sono spesso aspecifiche, il CXR offre al clinico un’evidenza oggettiva dell’entità dell’infezione. Pertanto, sebbene solo una piccola percentuale (22%) dei casi presentasse segni CXR di coinvolgimento bilaterale o versamento, è probabile che questa sia una caratteristica clinica importante e preziosa nella valutazione della gravità della malattia.
Il BTS e le regole BTS modificate hanno funzionato male negli anziani. Allo stesso modo, il grande studio retrospettivo di Conte et al. 9 e più recentemente uno studio prospettico di Ewig et al., 19 dei 168 pazienti ≥65 anni ricoverati in un ospedale di cure primarie in Germania, hanno trovato la regola BTS per avere una sensibilità di solo il 50,3% e il 65% rispettivamente 9, 19. Poiché la regola BTS è stata derivata dallo studio multicentrico CAP 1987 BTS che includeva solo adulti di età compresa tra 18-74 anni 3, 20, forse non sorprende che questa regola non abbia dimostrato di funzionare anche nei pazienti più anziani. In uno studio di derivazione di Neill et al. 7, la regola BTS modificata aveva una sensibilità del 95% e una specificità del 71%., Quello studio non aveva un limite di età superiore (intervallo 18-97 anni), ma l’età media della coorte di studio era solo 58 anni. Pertanto, la regola BTS modificata non può essere considerata adeguatamente valutata in pazienti anziani in tale studio. Gli studi di validazione e retrospettivi sono riconosciuti come la descrizione di prestazioni più povere per le regole di previsione e spiegherebbero in parte i risultati ottenuti rispetto agli studi di derivazione prospettica per le regole BTS e modificate., Tuttavia, i risultati attuali, insieme alle prove di altri studi, suggeriscono anche che queste regole di previsione si comportano meno bene in pazienti di età ≥75 anni.
Sebbene l’apiressia, la tachicardia e la presenza di cambiamenti avversi di CXR al momento del ricovero ospedaliero siano stati trovati associati indipendentemente alla mortalità, la frequenza di queste caratteristiche nei sopravvissuti e nei non sopravvissuti non era sufficientemente diversa da consentire il loro uso come fattori discriminanti. Prevedere la prognosi in questi pazienti è quindi difficile., In considerazione dell’ampio spettro di salute preesistente in questa popolazione, che va dalla piena indipendenza alla completa dipendenza, è probabile che una certa misura dello stato di salute sia un elemento importante in qualsiasi modello prognostico 21. Gli insegnamenti tratti dalla specialità oncologica, in cui lo stato funzionale svolge un ruolo chiave nella valutazione del rischio, dovrebbero essere eventualmente testati e applicati a pazienti anziani con CAP 22, 23.
La principale debolezza di questo studio è il suo design retrospettivo. La raccolta di alcuni dati era quindi incompleta., In alcuni casi, malattie comorbide come la malattia cronica ostruttiva delle vie aeree non riconosciuta possono essere rimaste non diagnosticate. Tuttavia non vi è alcun motivo di aspettarsi che questo abbia un grande impatto sui risultati in quanto qualsiasi malattia comorbida rimasta non diagnosticata durante il ricovero ospedaliero è improbabile che sia stata grave. Gli autori non sono stati in grado di esaminare il contributo dei risultati dei gas ematici alla mortalità poiché solo 35 casi e 36 controlli hanno registrato misurazioni dei gas ematici. Ciò riflette la pratica in molti ospedali con sede nel Regno Unito, di testare solo i gas del sangue se ritenuto clinicamente indicato., Sulla base dei dati disponibili, non è stata osservata alcuna associazione tra la tensione dell’ossigeno nel sangue arterioso e la mortalità (p=0,2). Poiché la percentuale di casi e controlli con dati mancanti era simile, gli autori ritengono che questa debolezza non invalidi i risultati. Al contrario, la progettazione del caso-controllo ha permesso lo studio di un gran numero di casi, riducendo così il problema delle associazioni spurie derivanti dall’overfitting dei dati durante l’analisi multivariata 24.
