Ciguatera (Italiano)

di Alicia Minns, MD

Introduzione

Ciguatera è una delle cause più comuni di malattie alimentari legate al pesce negli Stati Uniti. È causato da tossine che si accumulano nella carne di grandi pesci predatori trovati negli oceani tropicali. Il nome ciguatera deriva dal nome spagnolo cigua per la lumaca di mare Turbo pica trovato nelle Antille spagnole caraibiche., Questa sindrome neurotossica è stata riconosciuta nel corso della storia, con uno dei primi casi che probabilmente sono stati segnalati nel 4 ° secolo, quando Alessandro Magno si rifiutò di permettere ai suoi soldati di mangiare pesce. Uno dei primi documenti scritti di sospetto avvelenamento da ciguatera è dal diario del capitano William Bligh, che descrisse i sintomi coerenti con ciguatera nel 1789 dopo aver mangiato mahi-mahi. Inoltre, è stato anche molto probabilmente ciguatera che è stato illustrato dal capitano James Cook durante la navigazione sulla Risoluzione nel Pacifico meridionale nel 1774.,

Dei casi segnalati, il 75% (tranne alle Hawaii) coinvolge il barracuda, il dentice, il jack o la cernia. I portatori hawaiani della tossina includono alimentatori a becco di pappagallo e pesci chirurgo, in particolare quelli che abitano acque con alte popolazioni dinoflagellate, come quelli con barriere coralline disturbate. Ciguatera è stato anche segnalato dopo l’ingestione di salmone allevato in azienda. C’è un rapporto di ciguatera dal consumo di meduse.,

Presentazione del caso

Un maschio di 24 anni ha sviluppato nausea, vomito e feci molli 12 ore dopo aver mangiato pesce pappagallo durante un viaggio alle Isole Cook. I suoi sintomi sono stati seguiti da stanchezza, debolezza generalizzata e prurito estremo. Aveva anche parestesie della bocca e delle estremità e allodinia fredda. La maggior parte dei suoi sintomi si risolse dopo 4 settimane, tuttavia l’allodinia fredda persistette per diversi mesi.

Domande

1. Qual è il meccanismo d’azione della tossina che causa ciguatera?,
2. Qual è la tipica presentazione clinica dell’avvelenamento da pesce ciguatera?
3. Come viene trattato al meglio ciguatera?

Epidemiologia

L’avvelenamento da pesce Ciguatera (CFP) è un’importante causa di malattie di origine alimentare ed è endemico in tutte le regioni subtropicali e tropicali dell’Indo-Pacifico e dei Caraibi. Più di 400 specie di pesci sono state coinvolte nella causa della PCP. Negli Stati Uniti, la CFP è un importante avvelenamento alimentare non batterico associato al pesce, secondo solo a scombroid, con casi segnalati in molti stati., I focolai di ciguatera sono maggiori tra i mesi di aprile e agosto. Nelle aree endemiche, l’incidenza è stimata tra 500 e 600 casi per 10.000 persone. In tutto il mondo, ciguatera può interessare più di 50.000 persone ogni anno. La maggior parte dei casi negli Stati Uniti si verificano nelle Hawaii e in Florida, con l’incidenza in Florida stimata in cinque casi ogni 10.000 persone. La vera incidenza della PCP è difficile da accertare a causa della scarsa rendicontazione. Si ritiene che solo dal 2% al 10% dei casi di PCP siano segnalati alle autorità sanitarie., Focolai di ciguatera sono stati associati con l’ingestione di acqua calda, pesci reef-dimora catturati nella zona tra le latitudini di circa 30 e 35 gradi. Inoltre, l’avvento del congelamento lampo e della spedizione di pesce in tutto il mondo ha rappresentato diversi casi di ciguatera in aree non endemiche.

Fisiopatologia e farmacocinetica

Si ritiene che il dinoflagellato algale Gambierdiscus toxicus blu-verde e libero sia responsabile della produzione di ciguatossine. G. toxicus aderisce alle superfici di corallo morto e alle alghe marine che vengono consumate dai pesci erbivori più piccoli., Sebbene G. toxicus sia molto probabilmente responsabile della maggior parte delle ciguatossine riscontrate nei pesci, il cyanobacterium Trichodesmium erythraeum può produrre precursori delle tossine che possono generare la sindrome di ciguatera. Altri dinoflagellati possono anche generare tossine che svolgono un ruolo nella sindrome di ciguatera. I pesci di barriera più grandi mangiano i pesci più piccoli contaminati, diventando così vettori, poiché la ciguatossina è bioconcentrata nella catena alimentare. È stato a lungo ipotizzato che i pesci più piccoli all’interno di una determinata specie siano più sicuri da mangiare rispetto a quelli più grandi., Tuttavia un recente studio di campionamento di diverse specie provenienti dalla Polinesia francese non ha rilevato alcuna relazione tra la tossicità del pesce e le dimensioni osservate. Sebbene l’intero pesce sia tossico, i visceri (in particolare il fegato) e le uova sono considerati portatori delle più alte concentrazioni di tossina.

È stato suggerito che la proliferazione di alghe tossiche possa essere innescata dalla contaminazione dell’acqua da una serie di fonti, tra cui rifiuti industriali, deflusso di campi da golf, composti metallici, relitti di navi o altri inquinanti., Nelle Isole Marshall (Micronesia), a seguito dei test nucleari, l’incidenza del plancton che produce tossine è triplicata. Osservazioni simili sono state fatte per quanto riguarda varie attività militari (dumping ed esplosivi) nelle isole Line e Gilbert Islands (Kiribati, Pacifico centrale), Atollo di Hao (Arcipelago delle Tuamotu, Polinesia francese), Gambier Islands (Polinesia francese), e altri. Ancora un’altra causa della proliferazione tossica del dinoflagellato può essere il trasferimento e lo scarico dell’acqua di zavorra dalle grandi navi oceaniche.,

Tre ciguatossine principali (CTX-1, CTX-2 e CTX-3) si trovano solitamente nella carne e nei visceri dei pesci ciguaterici. Ciascuno è trovato nelle concentrazioni variabili, che possono spiegare l’incoerenza dei segni e dei sintomi clinici riferiti. Le ciguatossine sono potenti tossine del canale Na + ed esercitano i loro effetti attivando i canali Na+ sensibili alla tensione. I canali Na si aprono a potenziali di membrana a riposo, portando alla cottura spontanea dei neuroni, dando origine ai segni neurologici e ai sintomi di ciguatera., Studi elettrofisiologici dei nervi peroneali surali e comuni negli esseri umani con ciguatera, dimostrando una riduzione del tocco leggero, del dolore e della sensazione vibratoria alle estremità, hanno mostrato un prolungamento dei periodi refrattario assoluto, refrattario relativo e supernormale. Questi risultati suggeriscono indirettamente che il CTX può prolungare anormalmente l’apertura del canale del sodio nelle membrane nervose.

Tutte le tossine identificate associate a ciguatera non sono influenzate dalla liofilizzazione, dal calore, dal freddo e dall’acido gastrico e non influenzano l’odore, il colore o il gusto del pesce., Ci sono alcune prove che i metodi di cottura possono alterare le concentrazioni relative delle varie tossine. Ad esempio, la carne di pesce bollente rimuoverà le tossine idrosolubili, ma friggere o grigliare la carne può aumentare la tossicità delle tossine liposolubili a causa del rilascio di componenti liposolubili dai composti cellulari a cui sono normalmente legati.

Presentazione clinica

La CFP è associata a sintomi e segni gastrointestinali, cardiovascolari, neurologici e neuropsichiatrici. Il pasto contenente ciguatossine è generalmente insignificante nel gusto e nell’odore., I sintomi possono svilupparsi entro pochi minuti dall’ingestione, anche se generalmente si verificano entro 2-6 ore dopo il pasto. Quasi tutte le vittime sviluppano sintomi entro 24 ore. La gravità dei sintomi sembra seguire un modello dose-dipendente, con le vittime che mangiano porzioni più grandi di pesce ciguatoxic sperimentando sintomi più gravi. Inoltre, ci sono concentrazioni variabili di ciguatossina all’interno di un pesce, a seconda delle dimensioni del pesce, dell’età e della parte consumata, con concentrazioni più elevate nei visceri, in particolare nel fegato, nella milza, nelle gonadi e nelle uova.,

I sintomi iniziali più comuni riportati nei casi di ciguatera includono gastroenterite acuta, con crampi addominali, nausea, vomito e diarrea. Questi sintomi raramente persistono per più di 24 ore, ma possono richiedere una rianimazione fluida. Il mal di testa è un sintomo comune e le vittime spesso si lamentano di provare un gusto metallico. In un’epidemia clinica ben descritta che interessava un gruppo di subacquei che consumavano trote coralline (Cephalopholis miniatus), i sintomi più comuni erano debolezza, sensibilità al freddo, parestesie, sensazione gustativa di carbonatazione e mialgie., Due uomini affetti da avvelenamento da ciguatera hanno avuto eiaculazione dolorosa con uretrite, che a sua volta può aver indotto dispareunia (bruciore pelvico e vaginale) nelle loro partner femminili dopo il rapporto sessuale. In un focolaio della Carolina del Nord nel 2007, sei dei sette pazienti sessualmente attivi hanno riportato l’insorgenza di rapporti sessuali dolorosi a partire dai primi giorni dopo l’insorgenza della malattia. Sebbene sia stata documentata la trasmissione sessuale di ciguatossina, il rapporto doloroso come conseguenza dell’avvelenamento da pesce ciguatera non è comunemente descritto., I sintomi neurologici sembrano svilupparsi dopo i sintomi gastrointestinali iniziali. Parestesie e mialgie sono tipicamente osservati entro le prime 24 ore e di solito si risolvono da 48 a 72 ore dopo l’ingestione di ciguatossine, anche se ci sono state segnalazioni di sintomi neurologici persistenti per settimane o mesi.

Molti casi di ciguatera descrivono sintomi di una percezione sensoriale di “inversione calda e fredda” e denti sciolti e dolorosi. Sebbene la presenza di questi sintomi sia indicativa di ciguatera, la loro assenza non esclude la possibilità della malattia., Questo particolare sintomo può avere un ritardo nell’insorgenza di 2-5 giorni, può durare per mesi dopo l’ingestione. Questi sintomi sono comunemente associati a una polineuropatia, che colpisce prevalentemente le piccole fibre sensoriali. Il prurito è un’altra sensazione vaga ma spesso descritta nelle vittime di ciguatera e può persistere per settimane ed essere esacerbato da qualsiasi attività che aumenta la temperatura della pelle (flusso sanguigno), come l’esercizio fisico o il consumo di alcol.

Tachicardia e ipertensione sono spesso descritti in avvelenamento da ciguatera, in alcuni casi dopo bradicardia transitoria e ipotensione, che può essere grave., Allucinazioni, vampate di calore, paralisi flaccida, e febbre si verificano, ma sono rari. Reazioni più gravi tendono a verificarsi in persone precedentemente colpite dalla malattia. Le persone gravemente colpite possono segnalare sintomi intermittenti fino a 6 mesi, con una graduale diminuzione della frequenza e dell’intensità. Ci può essere una certa variabilità regionale ai sintomi di presentazione. Ricomparsa o peggioramento dei sintomi dopo il consumo di alcol è stato descritto., Sebbene sia gli effetti gastrointestinali che neurologici siano i tratti distintivi dell’intossicazione da ciguatera, ci sono differenze regionali dipendenti nella presentazione clinica. Gli effetti neurologici predominano nella regione Indo-Pacifica, mentre i sintomi gastrointestinali predominano nei Caraibi.

Non è noto se la ciguatossina attraversa la placenta, ma le esposizioni durante la gravidanza hanno portato a risultati fetali normali. È stata segnalata la trasmissione attraverso il latte materno., Nei bambini piccoli, i sintomi di avvelenamento da ciguatera possono essere non più specifici di irritabilità, disturbi del sonno, nausea e vomito. Altri sintomi riportati includono spasmo carpopedale, ptosi e inconsolabilità.

Con ciguatera è stato riportato un tasso di mortalità complessivo compreso tra lo 0,1% e il 12%, ma la percentuale più bassa sembra più probabile con le moderne cure di supporto. La morte è solitamente attribuita alla paralisi respiratoria.

Diagnosi

La diagnosi di avvelenamento da ciguatera si basa su sintomi clinici., La diagnosi differenziale comprende avvelenamento da molluschi paralitici, meningite eosinofila, botulismo di tipo E, avvelenamento da insetticidi organofosfati, avvelenamento da tetrodotossina e iperventilazione psicogena. Disestesia correlata alla temperatura è stata riportata anche nell’avvelenamento neurotossico da molluschi (NSP) derivante dal consumo di molluschi contaminati da brevetossina. Pertanto, NSP dovrebbe essere considerato nella diagnosi differenziale. Il folklore inaffidabile usato in passato per aiutare a predire i frutti di mare ciguatossici include il consiglio che un pesce solitario (separato dalla scuola) non dovrebbe essere mangiato., Altri miti includono formiche e tartarughe si rifiutano di mangiare pesce ciguatoxic, che una fetta sottile di pesce ciguatoxic non mostra un effetto arcobaleno quando tenuto fino al sole, e che un cucchiaio d’argento si appanna in una pentola di cottura con pesce ciguatoxic. La ciguatossina può essere rilevata nella carne di pesce mediante due tecniche di immunodosaggio, un saggio biologico di topo in cui un campione di pesce viene iniettato per via intraperitoneale in un topo e un saggio rapido di IgG. I saggi immunologici rapidi hanno in gran parte sostituito l’uso di topi e altri test arcaici., Sfortunatamente, i test per la ciguatossina sono ancora di limitato beneficio clinico perché la maggior parte delle istituzioni non dispone delle attrezzature necessarie per le loro prestazioni. Inoltre, più individui che presentano la stessa sintomatologia coerente con la CFP dopo aver consumato lo stesso pesce supportano fortemente la diagnosi.

Trattamento

Se possibile, si deve ottenere un pezzo del pesce implicato nel caso in cui sia possibile eseguire l’analisi per le ciguatossine. Il trattamento dell’avvelenamento da ciguatera è principalmente di supporto., L’idratazione endovenosa con sostituzione di cristalloidi ed elettroliti può essere necessaria per la disidratazione. Ipotensione grave o refrattaria può richiedere un vasopressore. Antiemetici come ondansetron può essere utile. L’atropina si è dimostrata efficace nei pazienti con bradicardia sintomatica. La decontaminazione gastrica è raramente indicata, perché la presentazione è solitamente ritardata e la gastroenterite si è già verificata. Il carbone attivo può legare una parte della tossina nel tratto gastrointestinale, ma questo non è utile quando la presentazione è più di 1 o 2 ore dopo l’esposizione.,

Molti rimedi tradizionali sono stati usati per secoli per trattare la ciguatera. Edrophonium, neostigmina, corticosteroidi, pralidoxime, acido ascorbico, piridossina (vitamina B6), acido salicilico, colchicina e complesso vitaminico B sono stati tutti provati con successo variabile; tuttavia, non esiste un supporto clinico attuale per queste modalità. Anestetici locali come la lidocaina sono stati somministrati anche per il trattamento di ciguatera. Questi agenti sono efficaci bloccanti dell’afflusso di sodio e possono antagonizzare gli effetti del canale del sodio della ciguatossina., Inoltre, l’amitriptilina è stata utilizzata per i suoi effetti di blocco del canale del sodio e per i suoi potenti effetti antimuscarinici.

Il mannitolo è diventato la terapia più ampiamente applicata nei casi gravi di avvelenamento da ciguatera. La maggior parte dei rapporti sul suo successo si basa su dati limitati con un numero limitato di pazienti. Una serie ha descritto il successo del trattamento con mannitolo in 24 vittime di avvelenamento da ciguatera. Ciascuno è stato infuso con fino a 1g/kg di una soluzione di mannitolo al 20% per via endovenosa in 30 minuti. Nessuna delle vittime ha ricevuto più di 250 ml., Il meccanismo con cui il mannitolo potrebbe essere efficace nell’attenuare i sintomi neurologici da avvelenamento da ciguatera è sconosciuto, ma le teorie suggerite hanno incluso agire come scavenger di radicali liberi, inibitore competitivo della ciguatossina sulla membrana cellulare e promuovere una diminuzione dell’edema cellulare di Schwann. Uno studio randomizzato in doppio cieco più recente sulla terapia con mannitolo non ha trovato alcuna differenza nella risoluzione dei sintomi rispetto alla soluzione salina. Da notare, la terapia non è stata iniziata fino a una media di 19 ore dopo l’esposizione nel gruppo mannitolo e 40 ore dopo l’esposizione nel gruppo salino., Negli esseri umani, l’osservazione empirica è che il mannitolo ha un maggiore beneficio se somministrato all’inizio del corso della malattia, quindi il ritardo potrebbe aver diminuito l’effetto in questo studio. Una preoccupazione con la somministrazione di mannitolo nel contesto di ciguatera è che i pazienti possono presentare disidratato. In questi casi, i pazienti devono essere adeguatamente reidratati prima della somministrazione di mannitolo. Durante il recupero da ciguatera, si raccomanda che le vittime escludano pesce, molluschi, bevande alcoliche e noci e oli di noci dalla loro dieta, in quanto potrebbero causare un’esacerbazione della sindrome., Gabapentin è stato usato con successo nel trattamento dei sintomi cronici dopo avvelenamento da ciguatera, ma i sintomi sembrano ripresentarsi dopo la cessione della terapia in alcuni pazienti.

Discussione dei casi

1. Si ritiene che il dinoflagellato Gambierdiscus toxicus sia responsabile della produzione di ciguatossine, che vengono bioaccumulate nella catena alimentare. Le ciguatossine sono potenti tossine del canale Na + ed esercitano i loro effetti attivando i canali Na+ sensibili alla tensione., I canali Na si aprono a potenziali di membrana a riposo, portando alla cottura spontanea dei neuroni, dando origine ai segni neurologici e ai sintomi di ciguatera.
2. La CFP è associata a sintomi e segni gastrointestinali, cardiovascolari, neurologici e neuropsichiatrici. Gastroenterite acuta può essere seguita da mal di testa e una varietà di sintomi neurologici tra cui debolezza, mialgie, parestesie e sensibilità al freddo.
3. Il trattamento per l’avvelenamento da pesce ciguatera è principalmente di supporto. Diversi rimedi sono stati provati con mannitolo essendo il meglio studiato., L’evidenza per l’uso di mannitolo è in conflitto, tuttavia può essere di beneficio se usato all’inizio della presentazione clinica.