Chirurgia dell’ulcera e sue complicanze

Prospettiva storica e globale

Questo articolo riassume le procedure chirurgiche elettive che sono state storicamente utilizzate per l’ulcera peptica e le conseguenze di tale intervento. Queste procedure sono ormai quasi obsolete, ma ci possono essere alcuni pazienti anziani che avranno avuto tale intervento chirurgico.

Descriverà anche le indicazioni per la chirurgia d’urgenza per le ulcere peptiche e la morbilità e la mortalità risultanti.,

L’analisi dei dati dal Regno Unito e dagli Stati Unitimostra che la chirurgia elettiva per l’ulcera peptica è ora “praticamente scomparsa”. Questo è attribuito ai farmaci antiacidi, al trattamento di Helicobacter pylori e alla consapevolezza dell’effetto erosivo gastrico dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Tuttavia, la necessità di chirurgia elettiva stava diminuendo anche prima che questi trattamenti avvenissero, il che suggerisce un cambiamento nella storia naturale dell’ulcera peptica.,

Tuttavia, ci sono alcuni pazienti anziani ancora vivi che hanno avuto un intervento chirurgico elettivo, quindi è utile conoscere gli effetti delle procedure.

Inoltre, il tasso di chirurgia d’urgenza per l’ulcera peptica, anche se poco frequente, è rimasto quasi costante dagli anni ‘ 80. Le principali indicazioni per la chirurgia d’urgenza sono emorragie e perforazioni. La stenosi con ostruzione del deflusso gastrico e potenziale cambiamento maligno sono indicazioni meno comuni.

Il fumo, l’uso intenso di alcol, l’uso di cocaina e l’HIV sono fattori di rischio per la perforazione di un’ulcera peptica.,

In alcune parti del mondo sviluppato si stima che il 90% dei bambini sia infetto da H. pylori all’età di 5 anni. Si ipotizza che questo porti ad alti tassi di ulcera peptica, anche se i dati sono difficili da trovare.

Indicazioni per la chirurgia

Le opzioni per le ulcere maligne sono discusse nell’articolo sul cancro gastrico separato.

Procedure chirurgiche elettive

Sono state valutate varie procedure elettive per l’ulcerazione peptica. Le operazioni che sono state utilizzate tradizionalmente sono:

• Billroth I gastrectomia.,
• Billroth II o Pólya gastrectomia.
• Vagotomia troncale e piloroplastica.
• Vagotomia altamente selettiva.

Le ulcere gastriche erano in passato meglio rimosse insieme alla zona di secrezione della gastrina dell’antro (ottenuta dalla gastrectomia Billroth I).

Le ulcere duodenali sono state trattate rimuovendo il corpo e la curva minore dello stomaco (dove si verifica principalmente la secrezione acida) o dividendo il vagi. Poiché ciò potrebbe interferire con lo svuotamento gastrico, è stato eseguito con gastrojejunostomy o piloroplasty., La gastrojejunostomia da sola è stata usata occasionalmente in pazienti anziani, ma questa è stata spesso complicata da ulcere stomali. In teoria questo ha raggiunto la guarigione dell’ulcera introducendo secrezioni alcaline dal digiuno. La gastrectomia parziale con anastamosi gastrojejunale è chiamata gastrectomia Pólya.

Le gastrectomie parziali sono in gran parte sostituite dalle operazioni di vagotomia, ma molti pazienti possono essere trovati che hanno avuto tali operazioni molti anni fa., Al giorno d’oggi anche le operazioni per riparare le ulcere perforate sono spesso eseguite laparoscopicamente e ci può essere un minor rischio di complicanze immediate nei pazienti a basso rischio. La resezione gastrica può anche essere raggiunta laparoscopicamente.

Complicazioni dopo chirurgia elettiva

Le complicanze possono verificarsi subito dopo l’intervento chirurgico. Le complicanze precoci di solito si verificano mentre il paziente è ancora in ospedale e comprendono infezioni della ferita, perdite anastomotiche o recidiva di sanguinamento.,

Le complicanze tardive variano a seconda della procedura chirurgica, ma sono generalmente più marcate dopo gastrectomia parziale che dopo vagotomia. La semplice vagotomia troncale porterebbe al fallimento dello svuotamento gastrico e quindi viene eseguita una procedura di drenaggio come la piloroplastica, ma questo porta a uno scarso controllo del deflusso gastrico. La vagotomia altamente selettiva dovrebbe superare il problema in quanto non richiede una procedura di drenaggio. Richiede grande abilità per ottenere abbastanza denervazione per guarire l’ulcera ma non troppo per causare lo svuotamento gastrico ritardato., La vagotomia altamente selettiva ha un’incidenza molto più bassa delle complicazioni ma un’incidenza significativamente più alta della ricorrenza.

Le complicazioni tardive dopo la chirurgia dell’ulcera peptica includono:

• Ulcerazione ricorrente.
• Diarrea.
• Sindrome di dumping.
• Carenza di ferro, carenza di vitamina B12, carenza di folati.

Sindromi post-gastrectomia

Lo stomaco trasforma l’assunzione intermittente di cibo in un rilascio più graduale nel duodeno e nell’intestino tenue oltre ad avviare il processo di digestione., Il controllo dello svuotamento gastrico è sia neurale che ormonale. Le sindromi post-gastrectomia includono:

• Sindrome di piccola capacità o “piccolo stomaco” – questo è associato a pienezza dopo solo pasti di dimensioni moderate e può essere associato a perdita di peso e riduzione dell’appetito.
• Sindrome da dumping – può essere precoce o tardiva, come indicato più dettagliatamente alla voce “Sindrome da dumping”, di seguito.
• Gastrite biliare e vomito biliare-possono verificarsi in particolare dopo lo svuotamento del ciclo afferente di una gastrectomia Pólya nel resto dello stomaco.,
• Sindrome del ciclo cieco (a volte chiamata sindrome di stasi o sindrome del ciclo stagnante) – questo influenza la digestione e l’assorbimento, causando:
  • Gonfiore, perdita di appetito, dolore addominale e nausea.
  • Feci grasse (steatorrea).
  • Diarrea con perdita di peso.
  • Cibo incapace di muoversi attraverso la sezione bypassata dell’intestino, producendo una sindrome da crescita eccessiva batterica. I batteri possono produrre tossine e interferire con l’assorbimento dei nutrienti.
• L ‘ anemia di solito deriva da carenza di ferro dovuta al mancato assorbimento del ferro., Può anche verificarsi con perdita di fattore intrinseco e meno assorbimento di B12 (in genere circa due anni dopo la gastrectomia totale).
• La steatorrea si verifica in particolare con un ciclo afferente lungo quando il cibo grasso è meno ben assorbito.
• Ulcerazione stomale può verificarsi dopo gastrectomia per ulcera duodenale.
• Malattia ossea metabolica.,

Sindromi post-vagotomiche

La vagotomia altamente selettiva mira a mantenere i nervi del Latarjet (rami del nervo vago che alimentano lo sfintere pilorico) e ad ovviare alla necessità di una procedura di drenaggio di accompagnamento (solitamente piloroplastica). Le complicazioni in seguito includono:

• Steatorrea e diarrea, che sono comuni dopo vagotomia (anche se questo è meno di un problema dopo vagotomia altamente selettiva). Spesso tali sintomi sono transitori o episodici. Tuttavia, in circa il 2% dei casi i sintomi sono gravi o persistenti.,
• Ulcerazione stomale, che può verificarsi in particolare se la vagotomia è incompleta.

Sindrome da dumping

Questa è la più fastidiosa delle sindromi dopo l’intervento chirurgico per sradicare l’ulcera peptica. La sindrome di dumping è una complicanza frequente della chirurgia esofagea, gastrica o bariatrica.

C’è un rapido svuotamento gastrico, con la consegna all’intestino tenue di una percentuale significativa di cibo solido come particelle grandi che sono difficili da digerire., Ciò causa un eccessivo fluido intravascolare per spostarsi nel lume intestinale, che si traduce in sintomi cardiovascolari, rilascio di diversi ormoni gastrointestinali e pancreatici e ipoglicemia postprandiale tardiva.

Dumping precoce
Il dumping precoce causa sintomi 30-60 minuti dopo un pasto. I primi sintomi di dumping includono sintomi gastrointestinali e vasomotori. I sintomi includono:

• Desiderio di sdraiarsi (con affaticamento, svenimento e possibilmente sincope).
• Palpitazioni.
• Mal di testa.
• Vampate di calore.
• Pienezza epigastrica.,
• Nausea, vomito e diarrea.
• Crampi addominali e borborygmi (gorgoglio addominale o suoni brontolanti).

Dumping tardivo
Il dumping tardivo si verifica tra una e tre ore dopo un pasto. I sintomi di dumping tardivo sono il risultato di ipoglicemia reattiva. I sintomi includono:

• Sudorazione e tremore.
• Fame.
• Difficoltà di concentrazione e persino ridotto livello di coscienza.,

Malassorbimento

Cause
Il mancato assorbimento dei nutrienti essenziali può essere causato da una combinazione di fattori:

• Scarsa assunzione alimentare (come risultato, ad esempio, di gonfiore e diminuzione dell’appetito).
• Fretta intestinale (con, ad esempio, cambiamenti nella flora intestinale nelle sindromi ad anello cieco).
• Fattore intrinseco ridotto (ad esempio. dopo gastrectomia).
• Ridotta secrezione acida (dopo gastrectomia).,

Presenta caratteristiche
Queste possono essere vaghe e l’insorgenza è solitamente lenta:

• L’anemia da carenza di ferro può essere accompagnata da affaticamento. FBC mostrerà un’anemia microcitica, ipocromica e la ferritina sarà bassa.
• La carenza di folati può causare macrocitosi e anemia macrocitica. La scarsa assunzione e le sindromi ad anello cieco sono probabilmente da biasimare per questo problema comune.
• L’anemia perniciosa si verifica dopo gastrectomia parziale. La produzione di fattore intrinseco è ridotta (e quindi l’assorbimento di B12). Ciò produce un’anemia macrocitica.,
• Un quadro misto risulta da una combinazione di carenze di ferro, B12 e folato.
• L’assunzione cronica di un numero inadeguato di calorie causerà la perdita di peso e persino lo spreco muscolare.

I pazienti sottoposti a tale intervento chirurgico necessitano di un follow-up a lungo termine con pesatura periodica, FBC, ferritina, folato e livelli di B12.

Gestione

• Piccoli pasti frequenti possono consentire un adeguato apporto di sostanze nutritive e ridurre la sindrome da dumping. Evitare gli zuccheri semplici e ridurre l’assunzione di liquidi con i pasti.
• Possono essere necessari integratori di ferro e acido folico.,
• Iniezioni di idrossicobalamina per prevenire la carenza di vitamina B12.
• L’acarabosio può ridurre l’assorbimento del glucosio e aiutare a prevenire il dumping tardivo, ma può anche aggravare il gonfiore e la diarrea.
• Octreotide è un antagonista della somatostatina che può inibire il rilascio di insulina e vari ormoni peptidici intestinali. Le prove hanno indicato il beneficio nella sindrome di dumping severa ma non è conceduta una licenza per questo scopo.
• Sono possibili numerose ricostruzioni chirurgiche di cui la più nota è la gastrojejunostomia Roux-en-Y., I sintomi possono migliorare con il tempo e quindi la chirurgia correttiva non dovrebbe essere intrapresa senza dare tempo.

Procedure chirurgiche di emergenza

• L’emostasi endoscopica può essere tentata nell’emorragia gastrointestinale superiore in cui il paziente non è compromesso.
• Se è necessario un intervento chirurgico, un cerotto omentale viene solitamente cucito sulla perforazione (omentopessi di Graham). Questo può essere fatto per via laparoscopica o laparotomia. Di solito segue la terapia medica per l’eradicazione di H. pylori., Se la perforazione è troppo grande per essere rattoppata, può essere necessaria una gastrojejunostomia Roux-en-Y o una gastrectomia subtotale.
• Per piccole perforazioni difficili da localizzare, il colorante metiltioninio cloruro (blu di metilene) può essere introdotto attraverso un sondino nasogastrico.
• La semplice sutura della perforazione è stata generalmente dimostrata inefficace, con un’alta probabilità di necessitare di un nuovo intervento, dai dati degli anni ’70 e’ 80.,

L’avvento dei nuovi farmaci anticoagulanti orali, che attualmente non hanno un antidoto, può presentare difficoltà nella gestione futura dell’emorragia o della perforazione delle ulcere peptiche.