Chirurgia dell’aneurisma: clipping

Panoramica

Il clipping è un intervento chirurgico eseguito per trattare un aneurisma — un rigonfiamento simile a un palloncino di una parete arteriosa. Man mano che un aneurisma cresce può diventare così sottile che perde o si rompe, rilasciando sangue negli spazi intorno al cervello. Un neurochirurgo apre il cranio (craniotomia) e posiziona una piccola clip sul collo dell’aneurisma per fermarlo o impedirgli di sanguinare.

Che cos’è il clipping dell’aneurisma?,

L’obiettivo del ritaglio chirurgico è quello di isolare un aneurisma dalla normale circolazione senza bloccare le piccole arterie perforanti nelle vicinanze. In anestesia generale, viene effettuata un’apertura nel cranio, chiamata craniotomia. Il cervello viene delicatamente retratto per localizzare l’aneurisma. Una piccola clip è posta attraverso la base, o collo, dell’aneurisma per bloccare il normale flusso sanguigno di entrare. La clip funziona come una piccola molletta a molla, in cui le lame della clip rimangono ben chiuse fino a quando non viene applicata una pressione per aprire le lame., Le clip sono fatte di titanio e rimangono permanentemente sull’arteria.

Figura 1. La maggior parte degli aneurismi assomiglia a un palloncino, con un collo stretto all’origine e una grande cupola in espansione. Durante l’intervento chirurgico, una clip viene posizionata sul collo dell’aneurisma per impedire l’ingresso di sangue.

Gli aneurismi variano nelle loro dimensioni e forma. Gli aneurismi sacculari hanno un collo all’origine sull’arteria principale e una cupola che può espandersi e crescere come un palloncino (Fig. 1). Questi sono i più facili da posizionare una clip., Alcuni aneurismi hanno un collo largo o sono fusiformi in forma non avendo collo definibile. Questi sono più difficili da posizionare una clip. Poiché gli aneurismi hanno varie configurazioni del collo, le clip sono realizzate in una varietà di forme, dimensioni e lunghezze (Fig. 2).

Figura 2. Clip aneurisma sono disponibili in una varietà di dimensioni e curve. Un applicatore di clip apre le lame della clip dell’aneurisma.

Chi è un candidato?,

La scelta del trattamento dell’aneurisma (osservazione, ritaglio chirurgico o bypass o avvolgimento endovascolare) deve essere valutata rispetto al rischio di rottura e alla salute generale del paziente. Poiché il ritaglio comporta l’uso dell’anestesia e l’ingresso chirurgico nel cranio, i pazienti con altre condizioni di salute o in cattive condizioni di salute possono essere trattati con osservazione o avvolgimento.,

Il ritaglio può essere un trattamento efficace per quanto segue:

Gli aneurismi rotti si aprono e rilasciano sangue nello spazio tra il cervello e il cranio, chiamato emorragia subaracnoidea (SAH). Il rischio di sanguinamento ripetuto è del 22% entro i primi 14 giorni dopo il primo sanguinamento. Quindi, i tempi dell’intervento chirurgico sono importanti-di solito entro 72 ore dal primo sanguinamento.

Gli aneurismi non interrotti non possono causare sintomi e vengono tipicamente rilevati durante i test di routine per un’altra condizione., Il rischio di rottura dell’aneurisma è di circa l ‘ 1% all’anno, ma può essere superiore o inferiore a seconda delle dimensioni e della posizione dell’aneurisma. Tuttavia, quando si verifica la rottura, il rischio di morte è del 40% e il rischio di disabilità è dell ‘ 80%.

La decisione chirurgica

La decisione di trattamento per l’osservazione, il ritaglio chirurgico o il bypass, o l’avvolgimento endovascolare o la deviazione del flusso dipende in gran parte dalle dimensioni, dalla posizione e dalla geometria del collo dell’aneurisma., La natura meno invasiva di avvolgimento è probabile che sia favorita nei pazienti che sono più anziani, sono in cattive condizioni di salute, hanno gravi condizioni mediche, o hanno aneurismi in alcune località. Nei pazienti di età inferiore ai 40 anni, la differenza nella sicurezza tra avvolgimento e ritaglio è piccola. Pertanto, la migliore protezione a lungo termine dal sanguinamento può dare ai pazienti con aneurismi tagliati un vantaggio nell’aspettativa di vita.

Confrontare i risultati a lungo termine dell’avvolgimento rispetto al ritaglio degli aneurismi è un’area di studio in corso., Clipping ha dimostrato la sua efficacia a lungo termine per diversi decenni. L’avvolgimento è una tecnica relativamente nuova (dal 1990) e la sua protezione a lungo termine contro il rebleeding non è nota. L’International Subaracnoid Aneurysm Trial (ISAT) ha esplorato questo argomento per un periodo di anni (1994-2007) . Ma poiché lo studio era limitato a aneurismi rotti e comprendeva un gruppo molto selezionato di pazienti, i suoi risultati non possono essere applicati a tutti i pazienti aneurisma. Pertanto, la migliore opzione di trattamento rimane altamente individualizzata. Discuti con il tuo medico la tecnica più appropriata per il tuo caso specifico.,

Chi esegue la procedura?

Il ritaglio chirurgico viene eseguito da un neurochirurgo. Molti neurochirurghi hanno una formazione specializzata in chirurgia cerebrovascolare. Chiedi al tuo chirurgo della loro formazione, specialmente se il tuo caso è complesso.

Cosa succede prima dell’intervento chirurgico?

La preparazione prima dell’intervento chirurgico è diversa se sei portato al pronto soccorso con un aneurisma rotto o se stai pensando di ritagliare per un aneurisma non rotto.,

Un aneurisma rotto è in pericolo di vita – può essere portato immediatamente in sala operatoria dopo che i medici hanno localizzato l’aneurisma e la pressione sanguigna è stabilizzata. Per diminuire la pressione sanguigna, i medici possono usare farmaci, iperventilazione su una macchina respiratoria o sedazione. Una linea di pressione arteriosa (AP) può essere inserita nel braccio per monitorare la pressione sanguigna. Le visite con la persona amata possono essere limitate al fine di creare un ambiente calmo con poca stimolazione.

Se hai un aneurisma non interrotto, ti verranno programmati test pre-chirurgici (ad es.,, esame del sangue, elettrocardiogramma, radiografia del torace) diversi giorni prima dell’intervento chirurgico. Nell’ufficio dei medici compilerai il lavoro cartaceo e firmerai i moduli di consenso in modo che il tuo chirurgo conosca la tua storia medica (ad esempio, allergie, medicinali, reazioni di anestesia, interventi chirurgici precedenti). Deve interrompere l’assunzione di tutti i medicinali antinfiammatori non steroidei (Naprossene, Advil, ecc.) e aspirina una settimana prima dell’intervento.

I pazienti sono ricoverati in ospedale la mattina della procedura. Non è consentito mangiare o bere oltre la mezzanotte della notte prima dell’intervento. Una linea endovenosa (IV) è posizionata nel braccio., Un anestesista spiegherà gli effetti dell’anestesia e i suoi rischi.

Cosa succede durante l’intervento chirurgico?

Ci sono sei passaggi per la procedura. L’operazione richiede generalmente 3-5 ore o più se è prevista una craniotomia complessa.

Fase 1: preparare il paziente

Si sdraierà sul tavolo operatorio e verrà somministrata l’anestesia generale. Dopo aver dormito, la testa viene posizionata in un dispositivo di fissazione del cranio a tre pin, che si attacca al tavolo e tiene la testa in posizione durante l’intervento chirurgico. Successivamente, l’area di incisione del cuoio capelluto è preparata., Le incisioni della pelle sono solitamente fatte dietro l’attaccatura dei capelli. Viene utilizzata una tecnica di risparmio dei capelli, in cui viene rasata solo un’area larga 1/4 di pollice lungo l’incisione proposta. A volte l’intera area di incisione può essere rasata.

Un drenaggio lombare può essere inserito nella parte bassa della schiena per rimuovere il liquido cerebrospinale (CSF) e consentire al cervello di rilassarsi durante l’intervento chirurgico. Può essere somministrato un farmaco rilassante per il cervello (mannitolo).

Passo 2: eseguire una craniotomia

A seconda della posizione del vostro aneurisma, un lembo osseo, o craniotomia, sarà fatto nel cranio. Esistono molti tipi di craniotomie., Chiedi al tuo chirurgo di descrivere esattamente dove verrà eseguita l’incisione cutanea e l’osso da rimuovere.

Figura 3. Una craniotomia viene effettuata nel cranio sull’area in cui si trova l’aneurisma. Il lembo osseo viene sollevato e temporaneamente rimosso.

Dopo che il cuoio capelluto è pronto, il chirurgo eseguirà un’incisione cutanea per esporre il cranio. La pelle e i muscoli vengono sollevati dall’osso e piegati all’indietro. Successivamente, piccoli fori di bava sono fatti nel cranio con un trapano. I fori di bava consentono l’ingresso di una sega speciale chiamata craniotomo., Simile all’uso di un seghetto alternativo, il chirurgo taglia un contorno di una finestra ossea (Fig. 3). Il lembo osseo tagliato viene sollevato e rimosso per esporre il rivestimento protettivo del cervello, chiamato dura madre. Il lembo osseo viene messo da parte in modo sicuro e verrà sostituito alla fine della procedura.

Passo 3: esporre l’aneurisma

La dura viene aperta per esporre il cervello. I divaricatori possono essere utilizzati per aprire delicatamente un corridoio tra il cervello e il cranio. Lavorando sotto un microscopio operatorio, il chirurgo localizza attentamente l’arteria e la segue fino all’aneurisma.,

Prima di posizionare la clip, il chirurgo ottiene il controllo del flusso sanguigno dentro e fuori l’aneurisma. La manipolazione dell’aneurisma, in particolare della cupola, può causare la rottura. Se la rottura si verifica durante l’intervento chirurgico, una clip temporanea può essere posizionato attraverso l’arteria genitore per fermare l’emorragia. A seconda della dimensione e della posizione dell’aneurisma, il controllo vascolare può essere ottenuto all’arteria carotide nel collo attraverso un’incisione separata.

Passo 4: inserire la clip

Il collo dell’aneurisma è preparato per il ritaglio., Spesso l’aneurisma è tenuto stretto dal tessuto connettivo e deve essere liberato e isolato da altre strutture. Piccole arterie chiamate perforatori devono essere annotate in modo che non siano incluse nella clip. La clip è tenuta aperta con un applicatore tweaser-like e posizionato attraverso il collo aneurisma. Una volta rilasciato, le mascelle della clip si chiudono pizzicando l’aneurisma dall’arteria genitore (Fig. 4). È possibile utilizzare più clip. La clip è realizzata in titanio e rimane permanentemente sull’arteria.

Figura 4., Una clip in titanio è posizionata sul collo di un aneurisma impedendo al sangue di entrare. Senza il flusso di sangue, l’aneurisma finirà per ridursi. La clip è realizzata in titanio e rimane permanentemente sull’arteria.

Passo 5: controllare la clip

Il chirurgo ispeziona la clip per assicurarsi che non sta restringendo l’arteria genitore o ha altre arterie nelle sue mascelle. La cupola dell’aneurisma viene perforata con un ago per assicurarsi che il sangue non lo riempia più. L’angiografia intraoperatoria può essere eseguita per confermare il flusso sanguigno attraverso l’arteria principale.,

Passo 6: chiudere la craniotomia

La dura è chiusa con suture. Il lembo osseo viene sostituito ed è fissato al cranio con piastre e viti in titanio. I muscoli e la pelle sono suturati di nuovo insieme. Una medicazione adesiva morbida verrà posizionata sopra l’incisione.

Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

Dopo l’intervento chirurgico verrai portato in sala di recupero, dove i segni vitali vengono monitorati mentre ti svegli dall’anestesia. Poi sarai trasferito all’unità di terapia intensiva di neuroscienze (NSICU) per l’osservazione e il monitoraggio. I farmaci antidolorifici saranno somministrati secondo necessità., Si possono verificare nausea e mal di testa dopo l’intervento chirurgico; i farmaci possono controllare questi sintomi.

Dopo 24-48 ore, i pazienti aneurismi non interrotti vengono solitamente trasferiti al pavimento neurologico. Il monitoraggio continuerà man mano che aumenti il tuo livello di attività. Tra qualche giorno sarete dimessi dall’ospedale e date le istruzioni di dimissione.

I pazienti con aneurisma rotto rimangono nell’NSICU per 14-21 giorni e vengono monitorati per i segni di vasospasmo, che è un restringimento (spasmo) di un’arteria che può verificarsi 3-14 giorni dopo un SAH., I segni di vasospasmo includono debolezza del braccio o della gamba, confusione, sonnolenza o irrequietezza (vedere SAH).

Quali sono i rischi?

Nessun intervento chirurgico è senza rischi. Le complicazioni generali relative alla chirurgia del cervello includono infezioni, reazioni allergiche all’anestesia, ictus, convulsioni e gonfiore del cervello. Le complicazioni specificamente relative al clipping dell’aneurisma includono vasospasmo, ictus, convulsioni, sanguinamento e una clip posizionata in modo imperfetto, che potrebbe non bloccare completamente l’aneurisma o bloccare involontariamente un’arteria normale.,

Diversi studi hanno suggerito che la perdita di memoria e la disabilità cognitiva sono più comuni dopo la craniotomia per il ritaglio dell’aneurisma che dopo l’avvolgimento endovascolare, specialmente nei pazienti di età superiore a 50 anni.

Quali sono i risultati?

Gli aneurismi completamente tagliati hanno un rischio estremamente basso di ricrescita. Tuttavia, se l’aneurisma è stato parzialmente ritagliato, i pazienti devono avere angiogrammi periodici per assicurarsi che l’aneurisma non cresca. Chiedi al tuo neurochirurgo la necessità di un follow-up radiologico.,

Recupero

I pazienti con aneurisma possono soffrire di deficit a breve termine e / o a lungo termine a seguito di una rottura o di un trattamento. Alcuni di questi deficit possono scomparire nel tempo con la guarigione e la terapia. Per aneurismi rotti, il processo di recupero può richiedere mesi o anni per capire i deficit sostenuti e riguadagnare la funzione.

Oggi la maggior parte delle clip per aneurisma sono in titanio e non vengono rilevate dai cancelli di sicurezza. Tuttavia, è molto importante sapere se la clip è compatibile con MRI prima di sottoporsi a una scansione MRI. È necessario verificare il numero di lotto di clip con il produttore., Il numero di lotto della clip è ottenibile dalle note operative presso l’ospedale in cui è stato sottoposto a intervento chirurgico.

Fonti &link

Se avete altre domande, si prega di contattare Mayfield Brain & Spine a 800-325-7787 o 513-221-1100.

Sorgenti

1. Molyneux A, et.al. International Subaracnoid Aneurysm Trial (ISAT) di ritaglio neurochirurgico contro avvolgimento endovascolare in 2143 pazienti con aneurismi intracranici rotti: uno studio randomizzato. Lancetta 360(9342):1267-74, 2002.,
2. Molyneux AJ, et al. International subaracnoid aneurysm trial (ISAT) of neurochirurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 pazienti con aneurismi intracranici rotti: un confronto randomizzato degli effetti sulla sopravvivenza, dipendenza, convulsioni, rebleeding, sottogruppi e occlusione dell’aneurisma. Lancet 366 (9488): 809-17, 2005.

Link

Fondazione aneurisma cerebrale, BAFound.org
L’aneurisma e la Fondazione AVM, TAAFonline.,org

Glossario

aneurisma: un rigonfiamento o indebolimento di una parete arteriosa.

aneurysm clip: un dispositivo a molla elicoidale usato per trattare gli aneurismi.

angiogramma: un tipo di raggi X che fotografa i vasi sanguigni con l’aiuto del colorante a contrasto iniettato tramite un catetere.

avvolgimento: una procedura per inserire bobine di platino in un aneurisma; eseguita durante un angiogramma.

craniotomia: apertura chirurgica nel cranio.

dura madre: una copertura dura, fibrosa e protettiva del cervello.,

embolizzazione: inserimento di materiale, bobina o colla, in un aneurisma in modo che il sangue non possa più fluire attraverso di esso.

emorragia subaracnoidea: sanguinamento nello spazio che circonda il cervello; può causare un ictus.

titanio: una lega metallica forte, a bassa densità, altamente resistente alla corrosione.

vasospasmo: restringimento anormale o costrizione delle arterie a causa dell’irritazione del sangue nello spazio subaracnoideo.

aggiornato> 1.,2020
recensito da> Andrew Ringer, MD e Ryan Tackla, MD, Mayfield Clinic