Introducción
los infartos cerebelosos representan entre el 1,5% y el 3% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos.1-3 sus manifestaciones clínicas son muy diversas y a menudo inespecíficas, lo que significa que esta entidad a menudo se confunde con otras afecciones más benignas.2,3
en la actualidad, gracias a la resonancia magnética cerebral, podemos identificar con mayor precisión el territorio afectado y detectar otras lesiones asociadas. La edad media a la que aparecen los infartos cerebelosos es de aproximadamente 65 años., Dos tercios de los pacientes con esta afección son hombres.3
la literatura contiene numerosos estudios de infartos cerebelosos en territorios específicos,5-12 y otros escritos desde un punto de vista más global.1,3,4,13-17
nuestro objetivo es analizar la epidemiología, los factores etiológicos, las complicaciones y el estado funcional de los pacientes con infarto cerebeloso en el momento del alta. También examinaremos la relación entre estos factores y el territorio vascular afectado.,
pacientes y métodos
se realizó un análisis retrospectivo de los 2.480 pacientes ingresados en nuestro servicio de Neurología con diagnóstico de ictus isquémico durante un periodo de 5 años (marzo de 2005 a marzo de 2010). Dentro de este grupo de pacientes, se seleccionaron y analizaron los 124 pacientes (5%) con diagnóstico radiológico de infarto agudo cerebeloso, con o sin afectación de otros territorios vasculares del sistema nervioso central. El diagnóstico radiológico se realizó mediante tomografía computarizada (TC) y/o RM cerebral durante la hospitalización.,
Los pacientes fueron agrupados por territorio afectado utilizando los diagramas de Amarenco14: arteria cerebelosa superior (SCA), arteria cerebelosa inferior anterior (AICA), arteria cerebelosa inferior posterior (PICA), más de un territorio afectado (CA+) y afectación simultánea de territorios supratentoriales (TS) (Fig. 1).
de los vasos Pequeños infartos y los límites de la zona de los infartos no fueron consideradas.
se registraron las siguientes variables epidemiológicas de cada paciente: sexo, edad, presencia de factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, presencia de cardioembolismo) y etiología (criterios TOAST18). Se registró la tasa de incidencia de complicaciones como la hidrocefalia, incluyendo la fecha de aparición o inicio de la transformación hemorrágica., El pronóstico también se evaluó analizando el estado basal y el estado de alta utilizando la escala de Rankin modificada (mRS). Las secuelas neurológicas se midieron en la escala del NIHSS.
se excluyó a los pacientes con una mRS basal de 4 ó 5 porque su estado funcional limitaba su capacidad para ser evaluados y tratados.
la etiología se determinó mediante un estudio vascular (estudio eco Doppler del tronco supraaórtico y angiografía por TC o angiografía por RM del círculo de Willis) y ecocardiograma transtorácico. Los pacientes fueron monitorizados por telemetría durante su estancia en una unidad de ictus., Cuando fue necesario, el estudio se amplió para incluir ecocardiograma transesofágico y ecografía Doppler transcraneal (DCT) con contraste salino para evaluar la derivación de derecha a izquierda.
se verificó la hidrocefalia y / o transformación hemorrágica mediante la realización de estudios secuenciales de neuroimagen en pacientes cuyo estado clínico empeoró durante la hospitalización.
los exámenes neurológicos para calcular las puntuaciones de mRS y NIHSS al ingreso y al alta fueron realizados por neurólogos de nuestra unidad de ictus.,
estas variables fueron estudiadas mediante el software estadístico StatView, que realizó análisis univariado y multivariado con un nivel de significancia de α=0,05.
resultados
se recogieron datos de 124 pacientes consecutivos con una relación hombre / mujer de 2,2: 1. La edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 65,25±14,9 años, sin diferencias significativas entre los sexos.
en cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, Poco Más de la mitad de los pacientes tenían antecedentes de hipertensión arterial y consumo de tabaco. Aproximadamente un tercio de los casos tenía dislipidemia y un cuarto tenía diabetes tipo 1 o 2., Se observó cardioembolismo en 43 pacientes (34,7%); la mayoría tenía fibrilación auricular y se descubrió foramen oval permeable (FOP) en 6 de ellos (Tabla 1).
datos demográficos y presencia de factores de riesgo cardiovascular / cardioembolismo en 124 pacientes con infarto cerebeloso.,
| n | % | |
| Sex | ||
| Male | 85 | 68.5 |
| Female | 39 | 31.5 |
| Mean age±SD (years) | 65.2±14.9 (range, 26–90) | |
| Cardiovascular risk factors | ||
| HBP | 69 | 55.,6 |
| Smoking | 65 | 52.4 |
| DLP | 46 | 37 |
| DM type 1 or 2 | 31 | 25 |
| Cardiac embolic disease | 43 | 34.,7 |
| Atrial fibrillation | 31 | |
| PFO | 6 | |
| Myocardiopathy with EF30% | 2 | |
| Other | 4 | |
n: number of patients; PFO: patent foramen ovale; EF: ejection fraction.
The most frequent initial clinical manifestations were feeling of instability and/or changes in gait (71%), vomiting (36.,3%), disartria (33,9%) y cefalea (25%). En menor medida, por orden de frecuencia, los pacientes también presentaron deterioro del nervio craneal, déficits motores o sensoriales, alteración del nivel de conciencia y dolor cervical.
la puntuación media en el NIHSS al inicio fue de 3,3. En concreto, 96 pacientes (77,4%) tenían una puntuación de NIHSS ≤3 y solo 3 pacientes tenían NIHSS>25.
el diagnóstico se realizó por RM en 93 pacientes (75%) y por TC en los 31 restantes (25%). El tiempo medio para establecer un diagnóstico correcto fue de 41 horas (Rango, 1 hora a 3 semanas).,
el diagnóstico se estableció lo suficientemente temprano como para permitir el uso de trombolisis en 27 pacientes (21,8%). Sin embargo, sólo se realizó trombolisis intravenosa en 6 pacientes (5% del total). Los criterios de exclusión fueron los siguientes: puntuación baja del NIHSS (≤3), 10 pacientes; coma, 2; signos de mejoría, 2; infarto extenso mostrado por TC cerebral, 2; y en 1 caso cada uno, trombocitopenia grave, tratamientos anticoagulantes, síndrome coronario agudo, cirugía mayor reciente e hipertensión arterial no controlada.
el diagnóstico inicial fue erróneo en 35 pacientes (28,2%)., Primero se pensó que la afección era vértigo posicional benigno en 20 pacientes. Otros diagnósticos propuestos fueron crisis hipertensiva, infecciones (respiratorias, urinarias, gastrointestinales, de origen desconocido), metástasis cerebral, encefalopatía, síncope y episodio vasovagal. Los 62 pacientes restantes (50%) fueron diagnosticados correctamente, pero el diagnóstico no se realizó dentro de la ventana de tiempo de trombolisis.
Una vez diagnosticado, todos los pacientes ingresaron en la unidad de ictus.
se presentó deterioro Bilateral del mismo territorio en 7 pacientes (PICA en 4, SCA en 3)., A diferencia de otros estudios, los anteriores no fueron considerados un grupo separado para el propósito de nuestros cálculos.17
en cuanto a etiología, encontramos 41 ictus cardioembólicos (33%), incluyendo pacientes con FOP y sin otras causas de ictus; 40 ictus aterotrombóticos (32,2%); y 37 de origen indeterminado (29,8%). De estos últimos, 21 eran de etiología desconocida, 12 correspondían a estudios incompletos y 4 tenían causas dobles. Por último, los accidentes cerebrovasculares en 6 pacientes (4,8%) fueron causados por eventos inusuales –específicamente, disección arterial– en una arteria vertebral y/o la PICA.,
se realizó un estudio vascular con angiografía por TC y/o angiografía por RM en 106 pacientes (85,5%). La etiología aterotrombótica se determinó en los 40 casos mencionados con base en los siguientes hallazgos: oclusión o estenosis >50% en arterias del sistema vertebrrobasilar en 26 individuos y estenosis ≤50% secundaria a plaquetas. No se encontraron otros mecanismos en los otros 14 casos.
al examinar los territorios afectados por separado, encontramos que la etiología aterotrombótica es predominante con el infarto de PICA (P=.,02), y predomina la etiología cardioembólica con deterioro simultáneo de los territorios supratentoriales (P=.04). No hay diferencias significativas en el territorio para las otras etiologías (Tabla 2).
quince pacientes experimentaron hidrocefalia (12,1% del total). Esta complicación fue identificada por TC cerebral realizada debido al empeoramiento del estado clínico. Estos pacientes fueron examinados por el servicio de neurocirugía, y todos fueron equipados con un drenaje ventricular externo temporal. Este grupo estaba compuesto por 12 pacientes con infarto de PICA, 1 con infarto de SCA y 2 con CA+ (P=.02).,
la media de días entre el evento vascular y la aparición de hidrocefalia, entendida como inicio sintomático, fue de 2,9 (rango, 1-6). De los 15 pacientes con hidrocefalia, 2 fallecieron.
también se produjo transformación hemorrágica en 29 pacientes (23,4%). De los 29, 19 estaban en el grupo PICA, 4 en el grupo CA+, 1 en el grupo SCA y 1 en el grupo AICA (este último fue el único paciente que tomaba anticoagulantes orales como tratamiento basal) (Fig. 2).
pacientes con infarto cerebeloso y complicaciones durante la hospitalización: desglose por territorio afectado.
Sólo 2 individuos mostraron manifestaciones clínicas, ambos de los cuales fueron disminución del nivel de conciencia; 4 casos fueron detectados por el departamento de emergencia en su inicial CT. El resto (72,4%) eran asintomáticos y la enfermedad se detectó mediante TAC o RM de rutina. No clasificamos a los pacientes por volumen de sangrado o si había o no invasión ventricular., En cuanto a la etiología subyacente, hubo 12 casos de ictus cardioembólico (41,4%), 10 casos por causas indeterminadas (34,5%) y 7 por aterotrombosis (24,1%).
por último, se evaluó el grado de dependencia al alta. Los pacientes fueron clasificados según sus puntuaciones en el mRS como capaces de realizar actividades de la vida diaria(mRS = 0-2) o dependientes funcionalmente (mRS=3-5).
en el momento del alta, el 41,9% de los pacientes eran funcionalmente dependientes (solo el 4,5% conservó su puntuación basal de Rankin); 4 pacientes fallecieron, todos ellos hospitalizados. Los NIHSS fueron ≤5 en 115 pacientes (92.,7%) al ser dado de alta.
Los pacientes con más de un territorio cerebeloso afectado, o deterioro simultáneo del territorio supratentorial, tuvieron un peor pronóstico funcional (mRS de 3-5 en el 64%) que los pacientes con solo un territorio cerebeloso afectado. Esto fue cierto para los territorios de PICA, SCA y AICA (mRS de 3-5 en 31%-36%, P=.05) (Fig. 3, izquierda).
distribución en porcentajes vinculando el grado de discapacidad al alta (izquierda) y a los 3 meses (derecha) con el territorio afectado.
Si los pacientes con infartos del tronco encefálico se colocan en una categoría separada, representan 3 de las 4 muertes totales. Asimismo, el 48% de estos pacientes tenía una mRS de 3-5 Al alta; el 40% tenía una mRS ≤2.
tres meses después de sufrir un ictus, 115 pacientes seguían siendo monitorizados (4 murieron durante la fase aguda y 5 se perdieron para el seguimiento). Durante este tiempo, murieron 6 pacientes (3 relacionados con un accidente cerebrovascular, 1 de causas indeterminadas, 1 debido a infección respiratoria y 1 debido a cáncer de pulmón). De los pacientes restantes, 32 (25.,8% de la serie inicial) seguía siendo funcionalmente dependiente.
Las diferencias relacionadas con el territorio afectado fueron aún más marcadas a los 3 meses de seguimiento; el deterioro de múltiples territorios se asoció con una mayor dependencia funcional (P=.03 (Fig. 3, derecha)).
la estancia hospitalaria Media (Sm) fue de 14,2 días (rango, 3-74). La Sm para los pacientes con complicaciones fue más larga que para los pacientes que no experimentaron hidrocefalia o transformación hemorrágica (20,7 frente a 11,7 días).
discusión
los infartos cerebelosos afectan más a los hombres que a las mujeres, lo que es cierto en los accidentes cerebrovasculares isquémicos en general., Nuestros datos para la edad de inicio y la relación hombre/mujer son similares a los publicados en otros estudios.1,3,4,13
se administró tratamiento trombolítico a menos de una cuarta parte del total de pacientes. Por un lado,la falta de especificidad de los síntomas clínicos hace que a veces se consideren diagnósticos equivocados2, y también hace que los pacientes acudan al hospital demasiado tarde (en promedio, más de un día y medio tarde en nuestro grupo). Por otro lado, incluso cuando los pacientes visitan dentro de la ventana de tiempo, el tratamiento a menudo se descarta debido a que los NIHSS son demasiado bajos.,
nuestros resultados, a diferencia de los de otros estudios1,13,14,mostraron un predominio de infartos de territorio PICA (presentes en casi la mitad de todos los pacientes). Es posible que el advenimiento de la RM cerebral haya facilitado la identificación precisa de los territorios afectados, lo que explicaría la diferencia en proporción.
también identificamos diferentes etiologías prevalentes para eventos en cada uno de los territorios. Los infartos de PICA fueron generalmente causados por aterotrombosis; no hubo una etiología predominante única para los infartos de SCA y AICA.,
como era de esperar, la enfermedad cardioembólica fue la etiología más frecuente en pacientes con afectación simultánea de múltiples territorios.
la tasa de complicaciones y el tiempo de aparición son similares a los reportados por la literatura.1,3,4,16 la mayoría de los casos de hidrocefalia aparecieron entre 48 y 72 horas después del ictus; ninguno se presentó después del día 6 después del ictus. Por lo tanto, el monitoreo en una unidad de ictus es especialmente importante en la primera semana después del evento; después de eso, es opcional.,
la aparición de hidrocefalia se asoció principalmente a infartos de PICA. Cuatro de los 15 pacientes tenían deterioro asociado del tronco encefálico. Todos los pacientes fueron evaluados por el servicio de Neurocirugía. El consenso general fue utilizar un drenaje ventricular externo temporal en lugar de una craneectomía descompresiva. Hubo 2 muertes y 8 pacientes eran funcionalmente dependientes al alta.
en los casos de transformación hemorrágica sin hidrocefalia, se utilizaron solo las medidas rutinarias empleadas en la unidad de ictus., Esta complicación se presentó principalmente en pacientes con infartos de PICA y en aquellos con deterioro supratentorial simultáneo. No encontramos razones que expliquen la transformación hemorrágica en el primer grupo; sin embargo, el riesgo de esta complicación es mayor con los infartos cardioembólicos, como los que afectan al segundo grupo de pacientes.19 en ambos casos, la complicación no se asoció con el uso de fármacos antiagregantes o anticoagulantes.
una escala de evaluación funcional como la escala de Rankin es más adecuada para determinar el pronóstico que una escala neurológica como el NIHSS., Teniendo en cuenta los síntomas que causa un infarto cerebeloso, el NIHSS no es tan útil para evaluar el pronóstico del paciente. Casi todos nuestros pacientes tenían puntuaciones bajas del NIHSS, incluidos aquellos con secuelas mayores.
algunos autores han escrito que la aparición de complicaciones implica un aumento del riesgo de muerte.4,13 en nuestro caso, no hubo diferencias significativas entre los grupos con complicaciones y los grupos sin complicaciones. Bien podría ser que el uso de métodos agresivos para resolver la hidrocefalia y el monitoreo continuo en las unidades de ictus tuvieran un impacto en nuestros resultados., Esta posibilidad tendría que ser confirmada en una muestra más grande de pacientes.
mientras tanto, otros autores han observado que el pronóstico tiene más que ver con si las lesiones son bilaterales o no, y menos con qué territorio está afectado.17 nuestro estudio tiene una prevalencia muy baja de lesiones bilaterales. Sin embargo, muestra claramente que la condición del paciente al alta, y sobre todo, después de 3 meses de seguimiento, era peor cuando se afectaban varios territorios que cuando el infarto se limitaba a un solo territorio. El pronóstico también es peor cuando el tronco encefálico está afectado que cuando no lo está.,
Este estudio tiene las limitaciones típicas de un análisis retrospectivo que examina múltiples etiologías. Sin embargo, se realizó en un único centro, lo que disminuye el número de desviaciones del Protocolo y asegura un uso más homogéneo de tratamientos y evaluaciones.
En conclusión, el territorio más comúnmente afectado fue la PICA, y la causa predominante en ese territorio fue La aterotrombosis. Por el contrario, no encontramos una etiología predominante para los infartos de SCA o AICA., PICA también fue el territorio con mayor riesgo de complicaciones, la mayoría de las cuales tuvieron lugar durante la primera semana. Curiosamente, el desarrollo de complicaciones no sirvió para empeorar el pronóstico del paciente; el pronóstico dependía principalmente del número de territorios afectados y la presencia de deterioro del tronco encefálico.
conflictos de intereses
los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
