Stents à élution médicamenteuse et LIMA à lad: L’avenir de la revascularisation coronarienne

La combinaison d’un pontage coronarien mini-invasif (CABG) avec une intervention coronarienne percutanée (PCI), souvent appelée procédure hybride, ou revascularisation coronarienne intégrée (ICR), a été décrite pour la première fois au milieu des années 1990. les objectifs des premières procédures sont essentiellement les mêmes pour les procédures hybrides maintenant: conserver la durabilité à long terme approche minimaliste, semblable à PCI., Le concept de combiner le meilleur des deux mondes du laboratoire de cathétérisme et de la salle d’opération découle de la vérité simple que dans sa forme actuelle, PCI est inférieur à CABG en ce qui concerne la revascularisation du vaisseau cible, l’absence d’angine et la survie à long terme chez les patients recevant une greffe de L’artère mammaire interne gauche D’autre part, le CABG est très invasif, traumatique et possède une morbidité procédurale plus élevée et un temps de récupération plus long par rapport au PCI., De plus, malgré les avantages supérieurs à long terme du CABG, les patients optent plus souvent pour le correctif à court terme offert par PCI en raison de son très faible niveau d’invasivité.La revascularisation coronaire intégrée offre au patient une troisième option au-delà de l’approche de la maladie coronarienne: une meilleure survie, une perméabilité des vaisseaux et moins d’invasivité., La procédure hybride atteint théoriquement cet objectif ambitieux en combinant un LIMA mini-invasif à LAD sans doute la procédure la plus précieuse que le chirurgien coronarien a à offrir avec l’implantation de stent à élution médicamenteuse (DES) des cibles non-LAD, actuellement le meilleur que les cardiologues interventionnels ont à offrir. En vérité, c’est un avantage théorique, car nous ne disposons pas de données à long terme provenant d’un essai randomisé prospectif pour soutenir l’utilisation de l’approche hybride chez tous les patients., Cependant, il est clair que chez les patients présentant une pléthore de comorbidités et présentant un risque opératoire élevé pour le CABG standard, l’approche hybride est logique. D’un point de vue logistique, les problèmes d’anticoagulation dictent souvent au chirurgien d’effectuer la procédure LIMA to LAD avant le stenting des cibles non-LAD. La plupart des chirurgiens préfèrent ne pas effectuer une intervention pendant que le patient est sous clopidogril (Plavix) pour le risque d’augmentation des saignements périopératoires. En revanche, l’arrêt du médicament peu de temps après l’implantation de DES court le risque de thrombose de stent., La partie chirurgicale se compose essentiellement de trois phases: (1) la récolte thoracoscopique du LIMA; (2) Détermination et création de l’orifice d’accès pour l’anastomose;(3) Exécution de la pompe D’anastomose LIMA à LAD. Sous anesthésie générale et à l’aide d’un tube endotrachéal à double lumière, le poumon gauche est effondré pour créer un espace de travail dans la cavité pleurale gauche (Figure 1). En utilisant trois ports de 5 mm le long du côté gauche du patient, le LIMA est récolté à partir de la paroi thoracique, laissant l’artère intacte proximalement avec l’artère sous-clavière gauche., Le péricarde est alors ouvert et la surface épicardique exposée. Un soin considérable est ensuite pris pour identifier clairement les branches de LAD et diagonales et déterminer le site optimal pour le greffage. Un port d’accès de 3 cm est alors créé directement sur la zone de greffage prévue. Ce port de travail est rendu aussi atraumatique que possible en préservant les muscles pectoraux majeurs et mineurs et en n’écartant ni en manipulant les côtes de quelque manière que ce soit. À travers ce tunnel, le LIMA récolté est suturé sur le côté du garçon pendant que le cœur continue de battre., La petite zone de la surface épicardique impliquant le greffon est maintenue immobile à l’aide d’un dispositif de stabilisation. Ce dispositif permet au chirurgien de placer les sutures avec précision mais minimise également les effets sur la contractilité cardiaque afin de maintenir des paramètres hémodynamiques sûrs. Le débit à travers le greffon est ensuite mesuré à l’aide d’un temps de transit Doppler.At la conclusion de la procédure, le patient est extubé et observé pendant la nuit dans l’Unité de soins intensifs. Le deuxième jour postopératoire, le patient se rend au Laboratoire de cathétérisme pour le stenting des cibles non-LAD., Le cardiologue interventionnel cathétérise également d’abord l’ostium du LIMA et prend plusieurs clichés du greffon sur toute sa longueur ainsi que de l’anastomose. Le patient est ensuite libéré plus tard ce jour-là ou le matin du troisième jour postopératoire. Dans l’ensemble, 80% des patients ont repris le travail et / ou une activité normale dans les trois semaines, beaucoup dans les dix days.At Emory University Hospital, nous avons effectué 35 procédures hybrides au cours des 14 derniers mois, avec 30 patients subissant une greffe LIMA à LAD et cinq patients recevant une greffe LIMA à LAD et une greffe séquentielle diagonale., Au total, 46 endoprothèses ont été implantées dans 42 vaisseaux cibles autres que LAD, pour une moyenne de 1,1 endoprothèse par vaisseau et de 1,3 endoprothèse par patient. Trente – cinq des 46 stents (76,1%) étaient à élution médicamenteuse: 20 avec paclitaxil (Taxus, Boston Scientific Corporation, Maple Grove, MN) et 15 avec sirolimus (Cypher, Cordis Corporation, Miami Lakes, FL). Il n’y a pas eu d’événements cardiaques indésirables majeurs (macis) de quatre-vingt-dix jours, y compris la mortalité toutes causes confondues, l’infarctus du myocarde non mortel ou l’accident vasculaire cérébral. Tous les patients ont subi des angiogrammes postopératoires qui ont révélé des scores de perméabilité de FitzGibbon A, 95% et FitzGibbon A+ B, 100%., Le taux de défaillance du vaisseau cible (TVF) pour l’implantation de l’endoprothèse était de 7,1%. Trois patients ont dû répéter le stenting. Aucun patient n’a besoin de répéter CABG.Notre patient atteint d’une maladie à trois vaisseaux au début de la discussion a subi un LIMA à LAD mini-invasif, suivi deux jours plus tard par l’implantation de la main gauche et du PDA avec deux stents à élution de paclitaxil. Elle a été libérée le troisième jour postopératoire et depuis son intervention, il y a un mois, elle n’a pas souffert et marche près d’un kilomètre tous les jours.,En résumé, la sécurité et la faisabilité d’effectuer une approche hybride de la revascularisation des artères coronaires ont été établies dans notre établissement comme dans plusieurs centres à travers le monde. Le rationnel d’une approche intégrée est logique et semble offrir des avantages significatifs aux patients, en particulier aux cas à haut risque. Cependant, de nombreuses questions restent sans réponse concernant les résultats à long terme de la procédure hybride., Malgré le succès clinique à court terme des stents mini-invasifs LIMA to LAD et à élution médicamenteuse dans plusieurs centres d’élite, les résultats sont-ils applicables au monde réel? Afin de justifier une utilisation plus libérale de l’approche hybride, des données cliniques seront nécessaires pour appuyer une allégation de supériorité de l’hybride par rapport à la chirurgie de pontage standard en ce qui concerne la morbidité procédurale et une allégation de non-infériorité en ce qui concerne les événements cliniques et la revascularisation des vaisseaux cibles. En fin de compte, ce sont des questions auxquelles on ne peut répondre adéquatement que par un essai clinique contrôlé.