Prescription de CRRT: une voie pour optimiser la thérapie

le succès de CRRT dépend des doses prescrites et obtenues, qui sont une fonction des taux d’administration de remplacement de liquide et/ou de dialysat, de la durée du traitement, du type de dialyseur et de la méthode, et de la dose d’anticoagulation. De plus, l’administration et l’exécution du TRCR nécessitent un protocole bien établi (p. ex., indications d’initiation/cessation, gestion du cathéter) et un personnel médical et infirmier bien formé .,

CRRT par rapport à la MH intermittente et prolongée

Les Patients atteints d’ICA sévère en soins intensifs ont généralement besoin D’une RRT sous forme de MH intermittente (IHD), de dialyse péritonéale (MP), de MH prolongée (dialyse lente à faible efficacité: SLED) ou de CRRT. Les preuves actuelles et les directives de KDIGO soutiennent la mise en œuvre de CRRT chez les patients hémodynamiquement instables et ceux ayant une pression intracrânienne accrue . De plus, il existe de plus en plus de preuves que le TCRR est associé à une tendance à l’indépendance de la dialyse à court et à long terme ., Cependant, il n’y a aucune preuve démontrant une différence de mortalité entre toutes ces modalités de RRT . La ligne directrice de KDIGO recommande l’utilisation du CRRT et de L’IHD comme traitements complémentaires chez les patients atteints d’ICA .

durée de vie du filtre/dialyseur

la terminaison prématurée (Non élective) du CRRT est généralement due à une coagulation dans le circuit extracorporel, le plus souvent le filtre. La coagulation du filtre est associée à une perte de sang, à une dialyse inadéquate due à une interruption du traitement et à une augmentation des coûts liés à l’utilisation du set., Les principales causes des circuits à courte durée de vie sont une anticoagulation inadéquate, une fraction de filtration élevée (FF) et un accès vasculaire compromis, ce qui peut entraîner une stagnation du sang dans le circuit extracorporel tandis que les alarmes fréquentes de la machine sont gérées.

la fraction de Filtration (FF) est le rapport entre le taux net d’élimination de l’eau plasmatique et le débit plasmatique délivré au filtre. La définition officielle de FF est « le rapport en pourcentage du taux d’ultrafiltration au débit plasmatique, où le débit plasmatique est égal au débit sanguin X (1-hématocrite) »., Pratiquement, le FF ne doit pas dépasser 20-25%—des FF plus élevés correspondent à un hématocrite post-filtre plus élevé, ce qui favorise la formation de caillots et la dégradation des performances du filtre .

Anticoagulation

l’objectif de l’anticoagulation est de maintenir la perméabilité du circuit extracorporel tout en minimisant les complications du patient. Une anticoagulation appropriée est un équilibre subtil entre coagulation et saignement., Les stratégies de prévention de la coagulation comprennent des mesures générales, telles que les bouffées salines et la pré-dilution en ligne, et différents anticoagulants, tels que l’héparine non fractionnée et de faible poids moléculaire, les membranes revêtues d’héparine (par exemple, oXiris) et l’anticoagulation régionale au citrate (RCA).

les héparines sont les anticoagulants les plus utilisés dans les procédures de remplacement rénal continu. Ils sont largement disponibles et peuvent être facilement surveillés, mais présentent certains inconvénients. Ceux-ci comprennent les risques d’hémorragie, de résistance à l’héparine et de thrombocytopénie induite par l’héparine (HIT)., La sécurité et l’efficacité du traitement par l’héparine sont basées sur la surveillance du temps de thromboplastine partielle activée (APTT), qui est un bon prédicteur du risque de coagulation filtrante et d’hémorragie du patient. Il est recommandé d’ajuster L’APTT systémique entre 35 et 45 s.

L’anticoagulation au citrate régional s’est avérée sûre et efficace pour l’anticoagulation du CRRT chez la plupart des patients aux soins intensifs ., Il est basé sur la capacité du citrate à prévenir la coagulation dans le circuit extracorporel en liant et en chélatant le calcium ionisé libre, qui est un co-facteur critique dans les cascades de coagulation intrinsèque et extrinsèque. Une molécule de citrate lie deux anions de calcium formant un complexe citrate-calcium. En fonction de la modalité spécifique du TRCR et d’autres facteurs, y compris les débits et la surface membranaire, environ 60% de ce complexe est perdu dans l’effluent du TRCR, en raison de son faible poids moléculaire (298 D)., Certains complexes, cependant, sont livrés par la ligne sanguine veineuse à la circulation systémique et sont métabolisés dans le foie, où une molécule de citrate est transformée en trois molécules de bicarbonate et le calcium est libéré dans la circulation. Cependant, comme cette quantité de calcium libérée ne remplace pas complètement le calcium perdu dans l’effluent, le calcium est perfusé par une ligne sanguine centrale séparée pour maintenir le calcium ionisé systémique (sanguin) dans la plage normale (1,1–1,3 mmol/L)., Initialement, les niveaux de calcium ionisé du circuit et du patient sont mesurés fréquemment ,mais une fois que les doses stables sont documentées, elles sont mesurées toutes les 6-8 H. En présence d’une insuffisance hépatique sévère, une accumulation de citrate peut se produire et est mieux détectée par le rapport total Ca++/iCa++. Un rapport de > 2,5 indique un syndrome d’accumulation de citrate et le traitement doit être arrêté . Le dialysat et les solutions de remplacement doivent être exempts de calcium pour éviter toute interaction et réduire l’effet anticoagulant., La RCA nécessite une surveillance étroite, en particulier lors de l’initiation du traitement, et la prise en charge de la RCA peut prévenir certains effets secondaires possibles, tels que l’alcalose métabolique (1 mmol de citrate converti en 3 mmol de HCO3 dans le foie), l’acidose métabolique (le citrate peut s’accumuler en cas de dysfonctionnement du foie ou des muscles squelettiques), l’hypocalcémie et l’hypercalcémie (contrôle inadéquat du calcium chélateur par le citrate ou perfusion excessive de calcium), l’hypernatrémie (lorsque le citrate trisodique hypertonique est utilisé) et l’hypomagnésémie (de liaison au citrate–complexe Ca2+)., Cependant, la RCA a été associée à beaucoup moins de saignements , moins de transfusion sanguine et à une durée de vie prolongée du circuit extracorporel . Généralement, l’anticoagulation pour le CRRT doit être adaptée aux caractéristiques du patient et à l’expérience de l’établissement. Les directives de KDIGO ont suggéré d’utiliser RCA plutôt que l’héparine chez les patients qui n’ont pas de contre-indications pour le citrate .

dose de CRRT

la dose de CRRT peut être représentée par le volume de sang purifié par unité de temps et est quantifiée par le taux d’effluent normalisé au poids corporel (unité: mL/kg / h)., Dans la pratique clinique, l’effluent comprend un ultrafiltrat net (selon les exigences d’élimination de fluide net) ainsi qu’un fluide de remplacement et/ou un dialysat, selon la modalité spécifique du CRRT.

dans une publication séminale de 2000, Ronco et al. a démontré que les doses prescrites de 35 et 45 ml/kg/h dans l’hémofiltration post-dilution étaient supérieures à 25 ml/kg/h en ce qui concerne la survie, entraînant une augmentation absolue de 15 à 20% et une augmentation relative d’environ 40% chez les patients gravement malades atteints d’ICA., Cependant, des études ultérieures portant sur des doses prescrites plus élevées de 48 versus 20 ml/kg/h dans le CVVH post-dilution et de 35 versus 20 ml/kg/h dans le CVVHDF pré-dilution n’ont montré aucune différence dans les taux de survie., Ces études ont été suivies par trois grands essais contrôlés randomisés multicentriques: ATN-CVVHDF, 20 versus 35 ml/kg/h pré-dilution CVVHDF aux États-Unis ; rénal-CVVHDF, 25 versus 40 ml/kg/h post-dilution CVVHDF en Australie et en Nouvelle-Zélande ; et IVOIRE-CVVHF en France, Belgique et Pays-Bas, 35 versus 70 ml/kg/h combiné pré/post-dilution hémofiltration , qui a confirmé que pas améliorer la survie chez les patients gravement malades avec Aki sévère. De plus, deux méta-analyses ont évalué les effets de la dose de CRRT dans L’AKI. Van Wert et coll., a évalué 12 études portant sur 3999 patients et n’a montré aucun bénéfice d’une TRR plus intensive en ce qui concerne la survie ou la dépendance à la dialyse chez les survivants. Clark et coll. on a évalué l’hémofiltration à volume élevé (> 50 ml/kg/h) chez les patients atteints d’AKI septique, et on n’a trouvé aucune différence de mortalité entre l’hémofiltration à dose élevée et l’hémofiltration à volume standard, mais des taux significativement plus élevés d’hypophosphatémie et d’hypokaliémie chez les patients traités par hémofiltration à volume élevé., D’autres études ont confirmé les taux plus élevés d’hypophosphatémie, d’hypokaliémie, de perte d’acides aminés ou de protéines, de vitamines, de sélénium et d’acide folique—des préoccupations ont été soulevées en particulier au sujet de concentrations inappropriées d’antibiotiques solubles dans l’eau, en particulier chez les patients septiques . En outre, l’étude rénale a révélé que le CVVHDF post-dilution à dose plus élevée entraînait une consommation plus importante de filtres, indiquant un plus grand nombre d’événements de coagulation et une interruption fréquente du traitement .

un oubli courant dans la pratique clinique est l’absence de distinction entre la dose prescrite et la dose administrée., L’Interruption du traitement CRRT, due à la coagulation du circuit, aux alarmes de la machine, au changement de solutions de remplacement, aux examens radiologiques et/ou aux interventions chirurgicales, peut avoir un impact substantiel sur la dose réellement délivrée. Le guide de pratique clinique de KDIGO recommande ce qui suit:

• « en pratique clinique, afin d’obtenir une dose délivrée de 20-25 ml/kg/h, il est généralement nécessaire de prescrire dans la gamme de 25-30 ml/kg/h, et de minimiser les interruptions de CRRT”.,

• « la dose doit être évaluée fréquemment et la prescription doit être ajustée en conséquence”

accès vasculaire

un accès vasculaire qui fonctionne correctement est essentiel pour administrer la dose prescrite de CRRT. Un accès vasculaire inadéquat peut ne pas être en mesure de fournir un flux sanguin suffisant pour atteindre les objectifs de traitement, en particulier dans les thérapies convectives. Un phénomène très fréquent est le développement de pressions artérielles et/ou veineuses élevées (négatives) lorsque la pompe sanguine tente de délivrer le débit sanguin prescrit au circuit., Si des interventions relativement simples (c’est-à-dire le repositionnement du cathéter ou du patient) ne corrigent pas assez rapidement ce problème, une période prolongée de stagnation du sang dans le circuit se produit, ce qui peut entraîner une coagulation, une interruption du traitement et une perte du circuit. Une bonne gestion des soins infirmiers des cathéters est cruciale, non seulement pour éviter ces complications, mais aussi pour s’assurer que des mesures d’hygiène appropriées sont prises pour minimiser le risque d’infection.,

l’emplacement de l’accès vasculaire devrait être dicté par les besoins en débit sanguin, la durée prévue d’utilisation et la facilité de placement en fonction des attributs liés au patient (p. ex., obésité). Comme suggéré précédemment, les modalités convectives (en particulier CVVH) nécessitent des débits sanguins plus élevés que CVVHD en raison des contraintes de fraction de filtration dans la post-dilution et de l’altération de l’efficacité liée à la dilution dans la pré-dilution., Pour les doses actuellement recommandées en pratique clinique, des débits sanguins inférieurs à 200 mL/min sont généralement requis en CVVH (quel que soit le mode de dilution), en particulier chez les patients de plus grande taille. Parienti et coll. a montré que, dans un essai contrôlé randomisé évaluant le dysfonctionnement du cathéter et la performance de la dialyse en fonction de l’accès vasculaire chez 736 adultes gravement malades, la survie du cathéter est meilleure avec une veine jugulaire interne droite, suivie de la veine fémorale et de la veine jugulaire interne gauche., The KDIGO AKI guideline recommended the sites of catheter placement by order of preference: right internal jugular vein > > femoral vein > left internal jugular vein > subclavian vein (dominant side) > subclavian vein (non-dominant side).

Another consideration is catheter diameter, which is dependent on RRT modality., Par exemple, dans la modalité CVVHD, où le débit sanguin varie de 100 à 150 ml/min (bien qu’il soit fortement dépendant du taux de dialysat et de la membrane sélectionnée), la taille française 11-12 est recommandée. D’autre part, pour le CRRT réalisé en conjonction avec l’élimination extracorporelle du CO2 (nécessitant un débit sanguin élevé de 400-500 ml/min), 14-16 Taille française est requise .

l’accès Vasculaire peut être un défi majeur chez les nouveau-nés et les nourrissons., Le cathéter de grand diamètre a été recommandé dans le CRRT pédiatrique, car il a été associé à une meilleure survie fonctionnelle du circuit CRRT, en particulier lorsque le cathéter est placé dans la veine jugulaire interne par rapport à la veine sous-clavière ou fémorale. La sélection de la taille du cathéter (double ou triple lumen) dépend de la taille corporelle du patient, qui varie de 7 à 12 Taille française pour les nouveau-nés de 3-6 kg aux enfants de plus de 30 kg de poids corporel ., Contrairement au placement de l’accès vasculaire pour l’hémodialyse à long terme, l’accès vasculaire pour le CRRT pédiatrique est souvent placé par voie percutanée, sans brassard et au chevet du patient . Lorsque les cathéters ne sont pas utilisés, ils sont systématiquement verrouillés avec des solutions d’héparine à forte concentration, mais pas chez les petits nourrissons.

initiation et fin du TRCR

le moment optimal d’initiation et de fin du TRCR reste controversé. À cet égard, un problème majeur est l’absence de définition du moment et de ce qui constitue une initiation « précoce” par rapport à « tardive”., Par exemple, l’initiation devrait-elle être basée sur l’apparition des symptômes, les seuils de biomarqueurs, le temps mesuré par rapport au début de L’ICA ou de L’admission aux soins intensifs, ou les critères de classification de L’ICA? Il existe de nombreuses perspectives, mais aucun large consensus pour guider les cliniciens., La ligne directrice de KDIGO AKI recommande ce qui suit:

• « initier le RRT de manière émergente lorsqu’il existe des changements potentiellement mortels dans l’équilibre liquide, électrolytique et acido-basique”

• « tenir compte du contexte clinique plus large, de la présence de conditions pouvant être modifiées par le RRT et des tendances des tests de laboratoire, plutôt que des seuils simples de chignon et de créatinine, au moment de prendre la décision de commencer le RRT”.,

en 2016, deux grands essais contrôlés randomisés prospectifs (ECR) ont évalué l’impact de différents délais de traitement de remplacement rénal chez des patients aux soins intensifs gravement malades atteints d’ICA sans complications potentiellement mortelles. Il s’agit de L’étude Akiki (Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury), un essai multicentrique réalisé en France, et de L’Initiation précoce versus tardive d’un traitement de remplacement rénal chez des Patients gravement malades atteints d’AKI (ELAIN), une étude allemande à un seul centre., L’étude AKIKI, menée chez 620 patients en soins intensifs sous ventilation mécanique et / ou sous perfusion de catécholamines avec KDIGO stage 3 AKI, n’a montré aucune différence significative dans la mortalité de 60 jours entre la TRR précoce et retardée . Cependant, une analyse post-hoc, dans laquelle les patients qui n’ont finalement pas reçu de TRR ont été traités comme un groupe distinct, a montré que le début tardif était associé à une mortalité significativement plus élevée par rapport au groupe précoce.,

l’essai ELAIN, mené sur une période similaire, a examiné 604 patients presque exclusivement postchirurgicaux et traumatiques pour inclure 231 patients en soins intensifs atteints D’ICA de Stade 2 de KDIGO avec un taux de NGAL plasmatique > 150 ng/ml. Une stratégie d’initiation précoce a entraîné une mortalité inférieure à 90 jours, un rétablissement plus rapide de la fonction rénale et une durée significativement plus courte du séjour à l’hôpital . Un suivi à plus long terme (12 mois) a montré un effet bénéfique persistant sur le taux de survie dans le groupe qui a reçu un TCRR précoce ou tardif., Ces résultats doivent être confirmés dans des ECR multicentriques plus grands impliquant différents groupes de patients nécessitant un TRR. À la suite de ces deux études, plusieurs études de méta-analyse comparant l’initiation précoce et tardive du CRRT ont été publiées avec des résultats contradictoires .

L’ECR le plus récent concernait soit un groupe précoce qui a reçu un ECR dans les 12 h suivant la documentation de L’ICA au stade de l’échec, soit un groupe tardif qui a reçu un ECR après un retard de 48 h si le rétablissement rénal n’avait pas eu lieu ., Cette étude française, qui évaluait le résultat principal comme le décès à 90 jours, n’a montré aucune différence entre le début précoce et le début tardif du TRCR. Cependant, l’une des principales limites de cet essai était le recours au système de classification des fusils pour les décisions relatives au calendrier, qui s’est révélé relativement insensible à cette fin par rapport à d’autres approches. La deuxième limitation est le choix d’une période de retard de seulement 48 h, qui peut ne pas être suffisamment longue pour permettre la récupération de la fonction rénale ou détecter une différence entre le RRT précoce et retardé .,

plus récemment, la base de données Cochrane des revues systématiques a étudié l’effet temporel de l’initiation du RRT pour L’AKI sur le décès (jour 30 ou après 30 jours) et la récupération de la fonction rénale selon la modalité du RRT (RRT continu vs RRT continu et intermittent), l’étiologie de L’AKI (chirurgical vs non chirurgical), les critères Cet examen, qui comprenait cinq études randomisées portant sur 1 084 participants, a conclu que le TRR précoce pouvait réduire le risque de décès et améliorer le rétablissement de la fonction rénale chez les patients gravement atteints d’ICA., Cependant, il y avait un risque accru d’événements indésirables avec RRT précoce .

enfin, le groupe de travail de l’acute disease quality initiative (ADQI) a suggéré qu’une approche plus personnalisée puisse être développée en fonction des évaluations dynamiques de différents paramètres cliniques qui reflètent l’inadéquation de la demande et de la capacité . Bien que des paramètres spécifiques quantifiant la demande et la capacité n’aient pas été définis, cette approche de « précision” mérite une évaluation plus approfondie.,

L’arrêt du TRCR, tel que défini par les lignes directrices de KDIGO AKI, est « lorsque le TRC N’est plus nécessaire, soit parce que la fonction rénale intrinsèque s’est rétablie au point de répondre aux besoins du patient, soit parce que le TRC n’est plus compatible avec les objectifs de soins”. Ces directives indiquent également que  » l’utilisation de diurétiques n’est pas recommandée pour améliorer la récupération de la fonction rénale ou pour réduire la durée ou la fréquence du TRR” . Des études récentes ont montré que l’amélioration de la production d’urine et l’évaluation quotidienne de la créatinine urinaire restent des marqueurs fiables de la récupération rénale ., Les indicateurs cliniques, plus spécifiques à l’arrêt du CRRT, comprennent l’arrêt des vasopresseurs, l’augmentation du débit urinaire ≥ 500 ml/24 h (sans diurétiques), la stabilité hémodynamique, la correction de la surcharge hydrique et la nécessité éventuelle de passer à la DHI en raison d’une sortie imminente de L’Unité de soins intensifs.,

Prescription dans la septicémie

en 2016, le groupe de travail sur les définitions de la septicémie de la Society of Critical Care Medicine / European Society of Intensive Care Medicine a publié une définition révisée de la septicémie dans laquelle la septicémie était définie comme un dysfonctionnement d’organe menaçant le pronostic vital causé par une réponse Le choc septique a été défini comme un sous-ensemble de septicémie dans lequel les anomalies circulatoires et cellulaires/métaboliques sous-jacentes sont suffisamment profondes pour augmenter considérablement la mortalité.,

des études ont rapporté qu’environ 10% à 40% des patients aux soins intensifs ont une septicémie , et environ 25% à 30% des patients développent une septicémie dans les 24 h suivant l’admission aux soins intensifs . La mortalité des patients atteints de septicémie en soins intensifs varie de 15 à 35% . De plus, la septicémie est la principale cause d’ICA à l’USI et est associée à des résultats indésirables à court et à long terme ainsi qu’à un risque accru de décès. Une dysfonction/insuffisance rénale a été rapportée chez 22% à 69% des patients atteints de septicémie ., Dans l’AKI associée à la septicémie, 15 à 20% des patients développent des stades sévères d’insuffisance rénale et ont besoin de RRT .

L’ICA sévère non traitée chez les patients gravement malades est associée à une mortalité élevée. RRT représente la pierre angulaire de la prise en charge de l’AKI sévère, et CRRT a été considéré comme la forme prédominante de RRT dans L’USI, en particulier dans L’AKI avec septicémie . Cela est dû à sa capacité à fournir un contrôle précis du volume, une correction lente des anomalies métaboliques et une stabilité hémodynamique ., De plus, il a été démontré que la TRCR est associée à un taux de dépendance à la dialyse plus faible que l’hémodialyse intermittente .

Les Patients atteints de septicémie ont généralement des taux sanguins élevés d’endotoxines et de cytokines . L’augmentation des taux plasmatiques d’endotoxine peut être le résultat d’une infection due à des bactéries à Gram négatif ou de la translocation de l’endotoxine provenant de bactéries à Gram négatif à travers la paroi de l’intestin anormalement perméable . Les niveaux de cytokines varient considérablement selon le patient et la cytokine, et selon des facteurs tels que la gravité de la septicémie et le temps écoulé depuis le diagnostic ou l’admission aux soins intensifs ., Une étude de cohorte rétrospective de la réponse des cytokines à la pneumonie a révélé que les niveaux d’IL-6, D’IL-10 et de TNF-α étaient significativement plus élevés chez les personnes ayant développé une septicémie sévère (survivants et non survivants) que chez celles qui n’en avaient pas . Des niveaux élevés d’IL-6 sont généralement associés à un risque accru de mortalité ou de mortalité post-sortie .,

L’élimination des endotoxines et des cytokines plasmatiques par des dispositifs extracorporels de purification du sang peut contrôler la dérégulation associée du système immunitaire (qui est connu pour induire un dysfonctionnement des organes) et est potentiellement associée à de meilleurs résultats chez les patients atteints de septicémie . Une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés de patients atteints de septicémie ou de choc septique a révélé que lorsque tous les types de purification du sang extracorporelle étaient combinés, le risque de mortalité hospitalière, de mortalité sur 28 jours et de mortalité globale était réduit par rapport à l’absence de purification du sang ., Cependant, comme mentionné précédemment, un volume élevé de CVVH (IVOIRE, 70 ml/kg/h) n’a pas amélioré les résultats cliniques chez les patients atteints d’AKI septique (vs une intensité de dose de 35 ml/kg/h). De même, une revue/méta-analyse systématique effectuée par Clark et al. n’a pas trouvé de bénéfice clinique pour l’hémofiltration à volume élevé (> 50 ml/kg/h) chez les patients atteints d’AKI septique. L’élimination des endotoxines et des cytokines plasmatiques par échange plasmatique a montré des résultats contradictoires dans la réduction de la mortalité chez les patients atteints de septicémie ou de choc septique .,

des études récentes utilisant différents types d’adsorbeurs membranaires d’endotoxines et de cytokines ont montré des résultats prometteurs (Tableau 1). Certaines améliorations cliniques ont été rapportées dans certaines études portant sur des patients septiques traités avec des dispositifs d’hémoperfusion comprenant des fibres liées à la polymyxine B conçues pour adsorber l’endotoxine . Cependant, d’autres études n’ont montré aucune différence dans les paramètres cliniques entre la polymyxine B plus le traitement conventionnel et le traitement conventionnel seul . On pense que l’élimination des endotoxines par la polymyxine B se produit par une combinaison d’interactions ioniques et hydrophobes.,

CytoSorb, un dispositif d’hémoperfusion destiné à éliminer les cytokines par des interactions hydrophobes, a été utilisé récemment dans une petite étude pilote des patients présentant un choc septique réfractaire. Dans cet essai, une réduction de la dose de vasopresseur par rapport à la valeur initiale chez les patients traités avec le dispositif a été rapportée , bien que les résultats aient été difficiles à interpréter en raison de l’absence d’un groupe témoin., De plus, un ECR et une revue systématique ont trouvé des preuves insuffisantes pour soutenir un effet bénéfique du CytoSorb sur les résultats des patients. En outre, Schadler et coll. N’a pas constaté que CytoSorb a obtenu une réduction significative des niveaux plasmatiques d’IL-6 (par rapport à la prise en charge conventionnelle), ce qui pourrait être nécessaire pour améliorer les résultats des patients. Plus récemment, le traitement par CytoSorb chez des patients septiques subissant une TRR a montré une réduction des taux plasmatiques d’IL-8 mais pas d’autres cytokines. Cette étude (d’une durée de 24 h) a montré une amélioration de la microcirculation malgré l’absence de variation significative de la macro-hémodynamique .,

des études cliniques chez des patients atteints de septicémie ou de choc septique utilisant des filtres composés de la membrane AN69, capable d’adsorber les cytokines par des interactions ioniques en raison de sa teneur en groupes sulfonates, ont montré une réduction des besoins en vasopresseurs , une diminution du taux de lactate après 3 h et une augmentation de la pression artérielle moyenne Ces changements ont été accompagnés d’une diminution des taux sanguins de TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 et HMGB1 après 72 h., Une étude du registre de CRRT chez les patients en soins intensifs (48% atteints de septicémie) a révélé que l’utilisation D’AN69 était associée à une réduction de la mortalité et de la durée du séjour en soins intensifs . Plus tard, la membrane AN69 a été développée et sa surface a été traitée avec de la polyéthylèneimine (PEI) pour produire de L’AN69ST, ce qui a non seulement amélioré sa biocompatibilité, mais a également offert la possibilité d’adsorber les endotoxines par des interactions ioniques. La dernière génération D’ensembles basée sur AN69 est oXiris, qui a deux caractéristiques uniques., La première, rendue possible par la forte concentration de PEI dans l’aspect interne de la membrane, est le potentiel accru d’adsorber les endotoxines du sang. L’autre caractéristique unique est l’héparine greffée (immobilisée), qui confère une caractéristique anti-thrombogène. Ainsi, en plus de sa capacité à effectuer un traitement CRRT avec une membrane anti-thrombogène, oXiris a été montré pour adsorber les endotoxines et les cytokines .,

Une série rétrospective de cas de patients atteints d’AKI septique a révélé que l’utilisation de l’ensemble oXiris pour CVVH était associée à une réduction plus importante du score SOFA après 48 h par rapport aux témoins historiques. Cependant, il n’y avait pas de différence entre les groupes en ce qui concerne la dose de vasopresseur, la durée du séjour aux soins intensifs ou à l’hôpital, ou la mortalité aux soins intensifs ou à l’hôpital . Un récent rapport de cas clinique Suédois, chez deux patients présentant un choc septique à Gram négatif sévère (KDIGO classe 3 AKI) et une endotoxémie vérifiée, a confirmé la capacité de la membrane oXiris à adsorber efficacement les endotoxines , corroborant ainsi des études in vitro antérieures ., Dans un autre rapport de cas récent, un patient gravement malade présentant une septicémie sévère secondaire à une infection bactérienne à Gram négatif et une AKI associée à une septicémie a été traité par CVVHDF en utilisant l’ensemble oXiris modifié électivement toutes les 12 h pendant 3 jours consécutifs. Le patient, qui avait besoin d’un soutien vasopresseur à forte dose et d’une ventilation mécanique, a montré une réduction du besoin de soutien vasopresseur—au jour 4, les besoins en vasopresseurs ont cessé et une extubation s’est produite . Des résultats similaires ont été documentés dans une étude française portant sur 31 patients septiques recevant un CRRT à base d’oXiris entre 2014 et 2019., Dans cette étude, une mortalité hospitalière plus faible que prévu (basée sur le score de gravité) pour les patients les plus gravement malades a été rapportée, bien qu’aucune amélioration du score SOFA sur 48 h n’ait été observée. Néanmoins, il y a eu une diminution relative de 88% de la perfusion de noradrénaline (avec stabilisation de l’état hémodynamique) et une amélioration significative de la lactatémie et du pH au fil du temps. Ces améliorations ont été les plus évidentes chez les patients atteints de septicémie intra-abdominale et ceux atteints d’infection à bacilles Gram négatif .,

dans une étude récente plus vaste, les dossiers médicaux de 60 patients septiques traités par CRRT à l’aide de l’ensemble oXiris d’avril 2011 à décembre 2018 ont été examinés—85% des patients présentaient une ICA. Les résultats de cette étude, dans laquelle l’utilisation d’oXiris s’est avérée sûre sans effets indésirables, ont montré une amélioration des paramètres cardio-rénaux et respiratoires, une diminution de la dose de noradrénaline et une réduction de l’activité endotoxine, des cytokines et de la procalcitonine .,

des résultats similaires ont récemment été documentés dans une étude prospective, randomisée croisée, en double aveugle, menée auprès de 16 patients, entre février 2016 et février 2018. Ces patients ont eu besoin de CRRT pour un choc septique Gram négatif documenté ou suspecté (taux d’endotoxines dans le sang > 0,03 EU/mL) et un KDIGO stade 3 AKI . Les patients ont reçu au total 48 h de CVVHDF pré-dilué, 24 h chacun avec le filtre oXiris et un filtre AN69ST dans un ordre aléatoire., Les taux d’endotoxines et de cytokines ont été mesurés à l’inclusion et à 1, 3, 8, 16 et 24 h après le début de chaque période de traitement. La pression artérielle moyenne, le taux de perfusion de noradrénaline et les taux de lactate ont également été enregistrés. Le taux d’endotoxines a diminué plus dans le groupe oXiris que dans le groupe AN69ST à 3, 8 et 16 h, ce qui s’est accompagné d’une réduction plus importante des cytokines TNF-α, IL-6, IL-8 et IFN-γ que dans le groupe filtre standard., le traitement par oXiris a été associé à un effet hémodynamique favorable, comme le suggère une diminution plus rapide des taux de lactate dans le sang et des doses plus faibles de noradrénaline nécessaires au maintien de la pression artérielle moyenne.

enfin, un rapport récent a inclus quatre patients Aki induits par la septicémie qui ont reçu CRRT avec oXiris dans les USI des grands hôpitaux Chinois. L’objectif de cette étude était d’obtenir des informations sur l’utilisation de la membrane oXiris pour la stabilisation des patients gravement malades, y compris les heures de début et de fin, le mode, la dose et un anticoagulant supplémentaire., Les auteurs ont conclu que oXiris devrait être envisagé pour le traitement précoce des patients atteints d’AKI septiques en tant que traitement d’appoint .