résumé
contexte. Les effets secondaires courants des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) comprennent la tachycardie, la somnolence, les tremblements, les nausées et les vomissements. Bien que les ISRS aient des effets secondaires moins toxiques que les antidépresseurs plus traditionnels, des cas graves et potentiellement mortels de surdosage D’ISRS ont été rapportés., Nous décrivons une femme multimorbide de 24 ans qui s’est présentée aux urgences avec une paralysie sensorimotrice ascendante à début rapide, compliquée par un arrêt respiratoire et cardiaque, qui a révélé des niveaux mortels de fluoxétine par analyse toxicologique, non pris dans un acte suicidaire. Résultat. L’autopsie a été réalisée au Bureau du Médecin légiste du comté de Los Angeles d’une femme sans preuve de lésion traumatique. L’analyse toxicologique a révélé des niveaux létaux de fluoxétine, des niveaux toxiques de diphenhydramine et de multiples autres substances coingestées à des niveaux non toxiques., L’examen neuropathologique du cerveau et de la moelle épinière n’a révélé aucune preuve de paralysie de Guillain-Barre. Conclusion. Les niveaux létaux de fluoxétine et les multiples interactions médicamenteuses potentielles chez notre patiente ont probablement contribué à ses signes et symptômes uniques. Il s’agit du premier cas signalant des signes et symptômes neurologiques comprenant une paralysie sensorimotrice ascendante rapide, une perte auditive, une insuffisance respiratoire, Un arrêt cardiaque et la mort chez un patient présentant des taux létaux de fluoxétine.
1., Introduction
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont couramment utilisés pour traiter la dépression et les troubles anxieux et font partie des antidépresseurs les plus largement prescrits aujourd’hui . Plusieurs études de cas ont rapporté que les ISRS sont associés à un profil d’effets secondaires moins toxiques et moins de décès signalés ont été attribués à un surdosage par rapport aux antidépresseurs plus traditionnels, tels que les antidépresseurs tricycliques ; cependant, des séquelles graves et potentiellement mortelles ont été rapportées., De plus, parmi les ISRS, la fluoxétine a été rapportée comme étant la moins toxique selon les mesures de l’indice de danger . La plus grande série de cas publiés sur les surdoses de fluoxétine a révélé que les effets les plus courants étaient des signes de syndrome sérotoninergique tels que tachycardie, somnolence, tremblements, nausées et vomissements . Les autres séquelles importantes comprennent les convulsions, la toxicité cardiaque et la mort ., Nous rapportons une symptomatologie anormale d’une jeune femme en raison d’un surdosage accidentel mortel de fluoxétine, consistant en une apparition rapide, une paralysie sensorimotrice ascendante, une perte auditive bilatérale, une insuffisance respiratoire, Un arrêt cardiaque et un décès éventuel.
2. Rapport de cas
Une femme hispanique de 24 ans souffrant de diabète sucré de type 1, d’anémie, d’hypertension, de pancréatite chronique avec pancréatectomie partielle, cholécystectomie et splénectomie s’est présentée au service des urgences (ED) avec des douleurs abdominales Non soulagées par des analgésiques oraux., Elle a rappelé que ses médicaments à domicile étaient la mirtazapine 30 mg par voie orale tous les soirs, la fluoxétine dose inconnue par voie orale trois fois par jour, la carbamazépine 200 mg par voie orale deux fois par jour, l’insuline glargine 15-20 unités par voie sous-cutanée tous les soirs, le sulfate de morphine 30 mg par voie orale deux fois par jour, le tramadol 50 mg par voie orale quatre fois par jour, l’hydromorphone 4 mg par voie orale six fois par jour au besoin pour la douleur, et l’hydrocodone/acétaminophène 325/10 mg par voie orale six fois par jour au besoin pour la douleur, et elle avait je les ai pris pour soulager sa douleur., Elle a été libérée de L’urgence, mais est revenue le même jour avec une aggravation des douleurs abdominales, une perte de sensation dans les membres inférieurs, les lèvres et les mains et une paralysie ascendante. Il a été noté que le patient présentait une leucocytose avec bandémie, fièvre et tachycardie suspectes de septicémie. La tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen était significative pour l’œdème de l’intestin grêle et l’ascite. Le patient a continué à se détériorer avec une aggravation de la paralysie ascendante, une perte auditive bilatérale, une hypotension et une insuffisance respiratoire avec une intubation endotrachéale ultérieure., Elle a subi deux cycles de réanimation cardiopulmonaire (RCR) pour un total d’environ 109 minutes, mais a finalement expiré.
une autopsie a été pratiquée et a documenté une femme bien développée sans preuve de blessures traumatiques. L’analyse sérique post-mortem a révélé des niveaux mortels de concentration de fluoxétine dans le sang cardiaque de 2,3 mcg / mL.
la cause du décès serait une intoxication médicamenteuse multiple avec des niveaux mortels de fluoxétine. Un neuropathologiste a été consulté qui était d’accord avec le diagnostic et pensait que ses symptômes étaient principalement dus à une surmédication à la fluoxétine., Elle n’avait pas d’antécédents connus d’idées suicidaires ou de tentative de suicide, mais souffrait de douleurs chroniques. Ainsi, le mode de mort privilégié était l’accident. Les facteurs contributifs au décès comprenaient une pancréatite aiguë sur chronique, une pancréatite à culture négative avec formation d’abcès et une septicémie probable.
3. Expérimental
3.1. Spécimens
tous les spécimens ont été analysés et recueillis à l’autopsie au Bureau du Médecin légiste du comté de Los Angeles. Les échantillons soumis comprenaient les ventricules cardiaques et le septum, le poumon gauche, le poumon droit, le foie, le rein droit, l’intestin grêle et le côlon, et la tête du pancréas., Les échantillons neuropathologiques consistaient en un cerveau fixe au formol, une moelle épinière avec une dure-mère attachée et une dure-mère crânienne complète.
4. Résultats
les résultats positifs sur la pathologie grossière et microscopique ont révélé des signes de pancréatite chronique avec pancréatite aiguë superposée avec abcès, culture négative pendant trois jours après le décès et queue pancréatique absente chirurgicale. La rate et la vésicule biliaire étaient également absentes chirurgicalement. La surface coupée du pancréas était pâle, fibrotique et graveleuse, avec perte d’aspect lobulaire normal., De rares petites hémorragies ponctuelles étaient présentes, avec une seule cavité d’abcès possible d’environ 0,5 cm présente au centre de la zone fibrotique sans communication avec la surface. D’autres découvertes microscopiques ont révélé une pneumonie aiguë du poumon gauche, de légères modifications emphysémateuses des poumons bilatéraux, peu de myocytes hypertrophiques du septum cardiaque et du ventricule gauche et une hépatite chronique légère non spécifique. Il n’y avait aucune preuve d’embolies septiques.,
l’impression grossière des échantillons neuropathologiques a révélé un gonflement du cerveau, un cavum septum pellucidum, une rotation externe de l’hippocampe gauche, un bec du lobe frontal inférieur, une atrophie du vermis cérébral et aucune atrophie grossière des nerfs et de la moelle épinière, sans lésions de la moelle épinière notées sur la section transversale. Les méninges étaient claires et il n’y avait aucune preuve flagrante de méningite. L’examen neuropathologique du cerveau et de la moelle épinière n’a révélé aucune preuve de paralysie de Guillain-Barre et les résultats concordent avec l’encéphalopathie hypoxique-ischémique., Les résultats de l’atrophie cérébelleuse et de l’abandon neuronal de l’hippocampe ont suggéré un trouble épileptique chronique, qui n’a pas été noté sur les antécédents.
4.1. Analyse toxicologique
Les tests toxicologiques ont révélé un taux létal de fluoxétine, 1,8 mcg/mL, dans le sang fémoral, et 2,3 mcg/mL dans le sang cardiaque, ainsi que 0,81 mcg/mL de norfluoxétine dans le sang fémoral et 1,1 mcg/mL de norfluoxétine dans le sang cardiaque. La Diphenhydramine a également été trouvée à des niveaux toxiques, 0,78 mcg / mL, dans le sang fémoral., Other medications present at nontoxic levels included metoclopramide, mirtazapine, nortramadol, tramadol, midazolam, lidocaine, carbamazepine, hydrocodone, codeine, morphine, and hydromorphone in her heart and femoral blood. Levels of ethanol, barbiturates, cocaine and metabolites, fentanyl, methamphetamine and methlenedioxymethamphetamine, free phencyclidine, free oxycodone, and free oxymorphine were not detected
5., Discussion
la fluoxétine, l’un des antidépresseurs ISRS, a été introduite dans la pratique clinique il y a plus de 25 ans et est restée l’un des antidépresseurs les plus populaires et les plus sûrs aux États-Unis . Alors qu’environ la moitié des intoxications à la fluoxétine restent asymptomatiques , les symptômes d’un surdosage en fluoxétine sont « peu toxiques” et comprennent la tachycardie, la somnolence, les tremblements, les nausées et les vomissements . Cependant, des séquelles plus graves ont également été rapportées , telles que des convulsions , des anomalies de la conduction cardiaque, une dépression du SNC, un arrêt respiratoire et même la mort ., Notre patiente dont l’analyse toxicologique a révélé des niveaux létaux de fluoxétine présentait une tachycardie et, de manière unique, une perte de sensation dans ses membres inférieurs, ses lèvres et ses mains et a développé une paralysie ascendante rapide avec arrêt respiratoire, arrêt cardiaque et décès éventuel.
le patient a déclaré avoir pris de la fluoxétine, dose inconnue, trois fois par jour malgré la dose recommandée de 20 à 80 mg par jour . On ne savait pas depuis combien de temps elle avait pris cette dose. Rien dans ses antécédents ou dans le rapport du pathologiste n’indiquait qu’il s’agissait d’une tentative de suicide., Mode de décès déterminé comme étant accidentel à la suite d’une intoxication médicamenteuse multiple. Le rapport toxicologue a révélé la présence de plusieurs médicaments dans son sang fémoral et cardiaque, avec de la diphenhydramine, de la fluoxétine et de la norfluoxétine à des niveaux toxiques. Notre examen de la littérature a révélé que notre patient présentait des résultats neurologiques qui sont les premiers à être décrits en association avec l’ingestion de fluoxétine.
Le pathomécanisme par lequel les niveaux toxiques de fluoxétine pourraient avoir causé ces symptômes uniques est décrit dans, In vitro, des études animales et humaines., Plusieurs études expérimentales ont montré qu’à des concentrations hyperthérapiques et de surdosage de fluoxétine, la fluoxétine démontre des preuves de cytotoxicité, d’effets antiprolifératifs et de dysfonctionnement mitochondrial. Plus précisément, ces études ont noté une inhibition de la fonction mitochondriale et une déplétion des niveaux D’ATP cellulaires avec une augmentation significative de la production de lactate, une activation de l’apoptose et des preuves de stress redox et de dommages à l’ADN .,
The drug-drug interactions which potentially contributed to our patient’s toxic levels of fluoxetine and unique symptomatology include fluoxetine with metoclopramide, carbamazepine, tramadol, mirtazapine, codeine, hydrocodone, and morphine. Fluoxetine, diphenhydramine, and metoclopramide are all inhibitors CYP2D6, one of the cytochrome P450 enzymes necessary for detoxification of foreign chemicals and metabolism of drugs. Inhibitor of this enzyme likely contributed to the toxic levels noted in her blood., En outre, il est bien documenté que l’utilisation concomitante de fluoxétine avec la codéine, l’hydrocodone, l’hydromorphone, la mirtazapine, la morphine et le tramadol, et l’utilisation concomitante de carbamazépine avec la codéine, l’hydromorphone et la mirtazapine peut entraîner un risque accru de syndrome sérotoninergique . Dans l’ensemble, la symptomatologie unique de notre patient pourrait s’expliquer par les effets néfastes des niveaux toxiques de fluoxétine ainsi que par les multiples interactions médicamenteuses décrites dans le tableau 1.,
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La plupart des décès dus à l’exposition à la fluoxétine sont signalés soit avec des doses extrêmement élevées (plus de 150 fois la dose quotidienne), soit avec la présence de coingestants tels que l’éthanol ou les benzodiazépines . En 2014, le NDPS a signalé que la gamme de concentrations sanguines de fluoxétine dans les décès répertoriés variait de 0,68 mcg/ml à 2,2 mcg/l, ce qui est significativement supérieur à la concentration thérapeutique typique à l’état d’équilibre de 0,25 mcg/mL., Pour mettre cela en perspective, l’analyse toxicologique sur notre patient a révélé des concentrations mortelles de fluoxétine et de norfluoxétine dans le sang cardiaque à 2,3 mcg/mL et 1,1 mcg/mL, respectivement, bien au-dessus de la limite thérapeutique. Il est important de noter que, dans une étude sur le surdosage d’antidépresseurs, aucune corrélation entre le niveau de fluoxétine et l’état mental n’a été trouvée, tandis qu’une autre étude sur le surdosage de fluvoxamine n’a trouvé aucune correspondance entre les niveaux de médicament et la gravité des symptômes , ce qui suggère que chaque patient présentant un surdosage,
bien que la plupart des patients se remettent d’un surdosage de fluoxétine, des doses élevées peuvent entraîner des complications cardiovasculaires et neurologiques, y compris la mort. Dans ce cas, la patiente avait des niveaux létaux de fluoxétine notés dans son sang, ainsi que des niveaux de plusieurs autres médicaments avec des interactions médicamenteuses connues avec la fluoxétine, contribuant peut-être à sa symptomatologie unique. Cependant, les signes et symptômes neurologiques de ce patient sont uniques et doivent encore être décrits dans les rapports actuels sur les niveaux mortels d’ingestions de fluoxétine ou de coingestions impliquant la fluoxétine.,
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.
