omoplate ailée

Numéro: 0859

Politique

Aetna considère un traitement chirurgical utilisant un type de transfert musculaire dynamique médicalement nécessaire pour une déficience fonctionnelle liée à l’omoplate ailée lorsque les symptômes ne disparaissent pas après 12 mois (cause traumatique) à 24 mois (cause non traumatique) de traitement conservateur. La correction chirurgicale pour une omoplate ailée entraînant une déformation cosmétique est considérée comme cosmétique.,

Aetna considère les éléments expérimentaux et expérimentaux suivants car leur efficacité n’a pas été établie:

• neurographie par résonance magnétique pour l’évaluation des lésions du nerf thoracique long
• Neurolyse du nerf thoracique long ou du muscle accessoire de la colonne vertébrale pour le traitement de l’omoplate ailée
• scapulopexie à bande de Polyester pour la stabilisation scapulaire.

Voir aussi CPB 0387 – Neurographie par résonance magnétique.,

contexte

les omoplates ou omoplates sont des structures osseuses sur le haut du dos qui relient le haut des bras au thorax. Chaque omoplate est entourée d’épaisses couches de muscle responsables du mouvement en douceur de l’articulation de l’épaule. Une omoplate ailée est caractérisée par une protrusion de la bordure médiale de l’omoplate du thorax lorsque l’omoplate tourne et est causée par une paralysie du muscle serratus antérieur., Il est le plus souvent causé par des dommages ou une contusion au long nerf thoracique de l’épaule et/ou une faiblesse du muscle serratus antérieur à la suite d’un traumatisme contondant à l’épaule, d’une traction du cou ou parfois d’une maladie virale. L’aile scapulaire a été classée comme statique ou dynamique. L’aile statique est attribuée à une déformation fixe de la ceinture scapulaire, de la colonne vertébrale ou des côtes et est présente lorsque les bras du patient sont sur les côtés. L’aile dynamique est attribuée à un trouble neuromusculaire et est produite par un mouvement actif ou résisté et n’est généralement pas observée au repos., L’aile scapulaire a également été classée anatomiquement selon que l’étiologie de la lésion causale est liée à une maladie nerveuse, musculaire, osseuse ou articulaire. L’aile scapulaire est le résultat de lésions neuropraxiques chez la plupart des patients présentant des symptômes se résolvant spontanément dans les 6 à 9 mois après une lésion traumatique et dans les 2 ans après une lésion non traumatique. Un traitement conservateur d’au moins 12 à 24 mois a été préconisé consistant en un contrôle de la douleur, une immobilisation et une rééducation. Les injections localisées ne sont pas systématiquement utilisées pour les ailes scapulaires isolées., Une déformation esthétique peut survenir dans le haut du dos à la suite d’un scapulaire ailé.

un traitement chirurgical utilisant un type de transfert musculaire dynamique peut être indiqué pour une déficience fonctionnelle liée à l’omoplate ailée lorsque les symptômes ne disparaissent pas après 12 mois (cause traumatique) à 24 mois (cause non traumatique) de traitement conservateur.

Le traitement chirurgical est divisé en 2 catégories:

• Les procédures de stabilisation statique impliquent la fusion scapulothoracique et l’arthrodèse scapulothoracique dans laquelle l’omoplate est fusionnée au thorax., Ces procédures peuvent être efficaces en cas de faiblesse généralisée (par exemple, dystrophie musculaire facioscapulohumérale) lorsque le patient présente une douleur invalidante et une perte fonctionnelle et qu’il n’y a pas de muscles transférables. Ils peuvent soulager la fatigue et la douleur de l’épaule et permettre l’abduction fonctionnelle et la flexion du membre supérieur. Les procédures de stabilisation statique sont tombées en disgrâce pour l’aile scapulaire liée à une faiblesse musculaire isolée car les résultats se détériorent avec le temps avec la récurrence de l’aile. L’incidence habituelle des complications associées à certaines de ces procédures est élevée.,
• Les procédures dynamiques de transfert musculaire ont montré de meilleurs résultats pour la correction de l’aile scapulaire et la restauration de la fonction. Plusieurs muscles différents ont été utilisés dans diverses techniques de transfert musculaire pour fournir un contrôle dynamique de l’omoplate et pour améliorer le mouvement scapulothoracique et glénohuméral. Le transfert de la tête sternale du muscle pectoral majeur à l’angle inférieur de l’omoplate avec renforcement autogreffe fascia lata est la méthode préférée de traitement de l’aile scapulaire liée à une lésion du nerf thoracique long., La procédure chirurgicale de choix pour l’aile scapulaire liée à un dysfonctionnement chronique du muscle trapèze implique le transfert latéral des insertions des omoplates du levateur et des muscles rhomboïdes majeurs et mineurs. Cette procédure permet aux muscles de soutenir la ceinture scapulaire et de stabiliser l’omoplate.,

Les interventions chirurgicales pour le traitement de l’omoplate ailée comprennent:

• arthrodèse Scapulothoracique (fusion)
• Scapulopexie (fixation chirurgicale de l’omoplate à la paroi thoracique ou à l’apophyse épineuse des vertèbres)
• transfert nerveux au muscle antérieur serratus
• procédure Eden-Lange ou procédure Eden-Lange modifiée (transfert de l’omoplate levatrice à l’acromion et les muscles rhomboïdes à la fosse infraspinatus).,

Une correction chirurgicale pour une omoplate ailée entraînant une déformation esthétique seulement serait considérée comme non médicalement nécessaire.

la Neurolyse est la destruction des nerfs pour favoriser l’analgésie ou le soulagement de la douleur. Le nerf accessoire de la colonne vertébrale est le onzième nerf crânien. Il émerge du crâne et reçoit une racine supplémentaire (ou accessoire) de la partie supérieure de la moelle épinière. Ce nerf alimente les muscles sterno-cléidomastoïdes et trapézoïdaux., Le muscle sternocléidomastoïdien est à l’avant du cou et tourne la tête tandis que le muscle trapèze déplace l’omoplate, tourne la tête du côté opposé et aide à tirer la tête en arrière. La neurolyse du muscle accessoire de la colonne vertébrale pour le traitement de l’omoplate ailée est expérimentale/expérimentale parce qu’il n’y a pas de preuves insuffisantes dans la littérature clinique publiée évaluée par des pairs concernant son efficacité.

Marie et al (2013) ont noté que l’aile scapulaire secondaire à la paralysie du muscle antérieur serratus est une pathologie rare., Il est généralement dû à une lésion dans la partie thoracique du nerf thoracique long suite à un étirement violent du membre supérieur avec compression du nerf par la branche antérieure de l’artère thoraco-dorsale au « point de repère du pied d’oie » où l’artère se croise devant le nerf; l’aile scapulaire provoque une douleur, une fatigabilité ou une impuissance du membre supérieur. Le diagnostic est clinique et la prise en charge initialement conservatrice. Lorsque le traitement fonctionnel par physiothérapie ne parvient pas à ramener la récupération dans les 6 mois et que l’électromyographie (EMG) montre une latence distale accrue, une neurolyse peut être suggérée., Le transfert musculaire et l’arthrodèse scapula-thoracique sont considérés comme des traitements palliatifs. Ces chercheurs ont rapporté l’expérience d’un seul chirurgien de 9 neurolyses ouvertes de la partie thoracique du nerf thoracique long chez 8 patients. Au suivi de 6 mois, aucun patient n’a montré de signes persistants d’omoplate ailée. L’EMG témoin a montré une réduction significative de la latence distale; les scores constants ont montré une amélioration; et la douleur évaluée par l’échelle analogique visuelle (VAS) a été considérablement réduite. La neurolyse semble donc être l’attitude chirurgicale de première ligne de choix en cas de compression confirmée sur EMG., Les auteurs ont déclaré que les résultats actuels devraient être confirmés dans des études plus importantes avec un suivi plus long, mais cela est rendu difficile par la rareté de cette pathologie.

Scapulopexie de bande de Polyester pour la stabilisation scapulaire

Leechavengvongs et al (2015) ont rapporté les résultats de la stabilisation scapulaire pour l’aile chez les patients présentant une lésion chronique du plexus brachial supérieur (BPI)., Un total de 8 patients, âgés en moyenne de 36 ans, qui avaient une omoplate ailée après une restauration réussie de la fonction majeure de l’épaule par transfert nerveux ont subi une stabilisation scapulaire à la cage thoracique à l’aide de ruban de polyester. La période de suivi variait de 24 à 40 mois (moyenne de 38). La collecte de données comprenait l’analyse radiographique, la mesure de l’amplitude active du mouvement (ROM), le score de l’épaule de L’Université de Californie à Los Angeles et le score de la douleur VAS. Tous les patients ont eu une amélioration clinique avec la résolution de l’aile scapulaire; 5 patients n’avaient pas d’aile et 3 avaient une aile légère après la chirurgie., La flexion moyenne active vers l’avant est passée de 101° avant l’opération à 127° après l’opération. L’abduction active moyenne de l’épaule est passée de 91° avant l’opération à 121° après l’opération. Le score moyen de l’épaule de L’Université de Californie à Los Angeles est passé de 17 à 27 et le score moyen de la douleur au VAS est passé de 6,1 à 0,7. De plus, l’angle latéral moyen est passé de 4° par rapport au point neutre avant l’opération à 9° lors du dernier suivi. Tous les patients ont déclaré être satisfaits de leur apparence postopératoire., Les auteurs ont conclu que les résultats de la scapulopexie à bande de polyester à court et à moyen terme étaient favorables en termes d’amélioration de l’apparence, de la fonction des membres supérieurs et de réduction de la douleur chez les patients atteints d’omoplate ailée résultant d’un BPI supérieur chronique, et avec une restauration réussie du mouvement de l’épaule par Il s’agissait d’une petite étude (n = 8) avec un suivi court à intermédiaire (24 à 40 mois). Ces résultats doivent être validés par des études bien conçues avec une plus grande taille d’échantillon et un suivi à long terme.,

Neurographie par résonance magnétique

Deshmukh et ses collègues (2017) ont déclaré que la lésion du nerf thoracique long (LTN) peut entraîner une paralysie antérieure du serratus ipsilatéral et une aile scapulaire. Les moyens traditionnels d’évaluer les patients présentant une suspicion de lésion LTN comprennent l’examen physique et les études électro-diagnostiques (EDX). Ces chercheurs ont décrit les résultats de l’imagerie par résonance magnétique à haute résolution (IRM; neurographie IRM) chez des patients présentant une suspicion clinique de neuropathie LTN., Dans cette étude rétrospective approuvée par le Comité D’examen institutionnel (CISR) conforme à la HIPAA, 2 radiologistes ont examiné L’IRM réalisée pour la neuropathie thoracique longue. La présentation clinique, les études EDX et L’IRM de 20 sujets ont été examinées. Les observateurs ont examiné L’IRM pour l’intensité du signal LTN, la taille, l’évolution, la présence ou l’absence de masse et les résultats secondaires (dénervation du muscle squelettique et aile scapulaire). Des statistiques descriptives ont été rapportées., Les indications cliniques comprenaient un traumatisme (n = 5), une neuropathie héréditaire (n = 1), une douleur (n = 8), une omoplate ailée (n = 6), une plexite brachiale (n = 4) et une masse (n = 1); le test EDX (n = 7) s’est avéré positif pour la dénervation antérieure de serratus chez 3 sujets. L’intensité, la taille, la trajectoire ou la masse anormales du signal LTN étaient présentes dans 0/20. Les résultats secondaires comprenaient la dénervation du muscle squelettique dans le serratus antérieur dans 40 % (8/20), le trapèze dans 20 % (4/20) et le rhomboïde dans 20% (4/20). Dans 5 % (1/20), un ostéochondrome a simulé une omoplate ailée, et dans 2/20 (10 %) L’IRM a montré une aile scapulaire., Les auteurs ont conclu que L’IRM à haute résolution était limitée dans sa capacité à visualiser directement le LTN, mais a révélé des signes secondaires qui pourraient confirmer une suspicion clinique de lésion du LTN. Cette étude était petite (n = 6 pour l’omoplate ailée); ses résultats doivent être validés par des études bien conçues.

Maldonado et associés (2017) ont noté que 2 hypothèses principales ont été proposées pour la physiopathologie de la paralysie du LTN:

1. compression nerveuse et
2. inflammation nerveuse.,

ces chercheurs ont émis l’hypothèse que la réinterprétation critique des études EDX et des IRM de patients ayant un diagnostic de paralysie LTN isolée non traumatique pourrait fournir un aperçu de la physiopathologie et, potentiellement, du traitement. Ces chercheurs ont effectué un examen rétrospectif de tous les patients présentant un diagnostic de paralysie LTN isolée non traumatique et une étude EDX et plexus brachial ou IRM de l’épaule réalisée dans l’établissement des auteurs., Les études originales EDX et IRM ont été réinterprétées par un neurologue neuromusculaire et un radiologue musculo-squelettique, respectivement, tous deux aveuglés à l’hypothèse. Au total, 7 patients ont répondu aux critères d’inclusion comme ayant une paralysie isolée non traumatique du LTN. Après réinterprétation, il a été constaté que tous les résultats ne correspondaient pas à un LTN isolé., À l’examen physique, 3 d’entre eux (43 %) présentaient une faiblesse des muscles non innervés par le LTN; 4 d’entre eux (57 %) présentaient des anomalies EDX supplémentaires au-delà de la distribution du LTN; 5 D’entre eux (71 %) présentaient des signes IRM d’hypertrophie des nerfs ou d’atrophie de dénervation des muscles en dehors de l’innervation du LNT, sans preuve de compression du LTN dans le muscle scalène moyen., Les auteurs ont conclu que dans cette petite série, les 7 patients, initialement diagnostiqués comme ayant un LTN isolé, lors d’une réinterprétation, avaient un schéma d’atteinte musculaire/nerveuse plus diffus, sans que les résultats de L’IRM suggèrent une compression nerveuse. Ces chercheurs ont déclaré que ces données soutenaient fortement une physiopathologie inflammatoire.

Une revue actualisée sur « L’examen physique de l’épaule » (Simons et Dixon, 2017) ne mentionne pas la neurographie par résonance magnétique comme outil de gestion., En outre, une revue actualisée sur » Vue d’ensemble des syndromes nerveux périphériques des membres supérieurs « (Rutkove, 2017) indique qu ‘ » un certain nombre d’autres neuropathies focales isolées peuvent affecter les membres supérieurs, y compris la neuropathie suprascapulaire, la neuropathie thoracique longue et la neuropathie axillaire. Ces troubles sont rares. La neuropathie suprascapulaire et les neuropathies axillaires peuvent se présenter avec une faiblesse dans l’abduction du bras et la rotation externe; la neuropathie thoracique longue produit généralement une aile de l’omoplate. La perte sensorielle et les paresthésies ne se produisent qu’avec les neuropathies axillaires., La douleur est généralement présente dans tous ces troubles. L’électromyographie (EMG) et les études de conduction nerveuse (NCS) identifient des anomalies confinées aux muscles du nerf affecté ».

greffe nerveuse

Louis et ses collègues (2017) ont déclaré qu’il existe très peu d’options chirurgicales disponibles pour traiter un patient atteint de l’omoplate ailée causée par une lésion LTN. Par conséquent, ces chercheurs ont mis au point une nouvelle technique basée sur une dissection cadavérique par laquelle les nerfs intercostaux régionaux (ICN) ont été récoltés et transposés au LTN adjacent dans 10 cadavres embaumés (20 côtés)., Le LTN a été identifié le long de la bordure latérale du serratus antérieur et les ICN ont été identifiés à la ligne médiane axillaire inférieure au bord inférieur du muscle pectoral majeur. Le long de la ligne médio-claviculaire, chaque ICN a été transecté et transposé au LTN adjacent. La longueur et le diamètre de chaque CII disponible pour la mobilisation au LTN ont été mesurés. Toutes les mesures ont été faites avec des micro-étriers. À l’intérieur du site opératoire, les diamètres proximal et distal moyens du LTN étaient respectivement de 1,6 et 1,1 mm. Le CII adjacent avait un diamètre moyen de 1,3 mm., De tous les côtés, les branches ICN ont été facilement transposées au LTN adjacent sans aucune tension. L’anastomose au LTN a été réalisée du 3e au 6e ICN à condition que chaque intercostal soit préservé et mobilisé antérieurement au moins jusqu’à la ligne Mi-claviculaire. La correspondance de taille de bout en bout entre le donneur et le LTN était appropriée de tous les côtés. Les auteurs ont constaté qu’il était possible de récolter des ICN adjacents et de les déplacer vers le LTN adjacent. Ils ont déclaré qu’une telle procédure, après avoir été confirmée chez les patients, pourrait offrir une nouvelle technique pour rétablir la protraction après une lésion LTN.,

Vetter and associates (2017) a noté que plusieurs techniques prospectives pour la greffe nerveuse qui pourraient potentiellement être utiles pour le traitement de l’omoplate ailée émergent sur la base d’études de faisabilité cadavériques. Une telle méthode implique l’anastomose du nerf accessoire avec des branches du plexus brachial et l’utilisation du LTN controlatéral pour ré-innerver un muscle antérieur serratus paralysé. Les auteurs ont conclu que les traitements chirurgicaux ont évolué au fil du temps, de la fixation de fil et des transferts musculaires aux greffes nerveuses, chacun présentant des avantages et des complications courantes., Ils ont déclaré que l’utilisation continue d’études de faisabilité pour étudier des techniques relativement nouvelles telles que les greffes nerveuses pourrait être l’un des moyens les plus importants par lesquels la littérature médicale peut contribuer davantage au traitement efficace de l’omoplate ailée. Ces études pourraient être utilisées dans des essais chirurgicaux afin d’identifier les donneurs idéaux et de cibler les nerfs pour de telles procédures.,

décompression et Neurolyse du nerf thoracique Long

Nath et Somasundaram (2019) ont noté que chez les adolescents, les athlètes, en général, ont été trouvés pour avoir des douleurs à l’épaule et ou omoplate winging résultant de longues lésions du nerf accessoire thoracique ou de la colonne vertébrale. Les blessures par accident (chute) et par étirement dues à une surutilisation et à de mauvaises techniques sportives provoquent principalement ces blessures qui affectent leurs mouvements et leurs fonctions des membres supérieurs (UE)., Dans une étude rétrospective, ces chercheurs ont signalé une amélioration significative de l’aile de l’omoplate et de la ROM active de l’épaule chez 16 patients adolescents après une longue décompression du nerf thoracique et une neurolyse. Cet essai a inclus 16 patients adolescents qui avaient une omoplate ailée sévère et de mauvais mouvements et fonctions de l’épaule; ils ont subi une décompression et une neurolyse du nerf thoracique long entre 2005 et 2016. L’âge moyen des patients était de 17 ans (entre 14 et 19 ans). Ces patients souffraient de paralysie depuis une moyenne de 15 mois (intervalle de 2 à 48)., Tous les patients ont subi une évaluation EMG préopératoire en plus de l’évaluation clinique pour confirmer la lésion du nerf thoracique long. L’aile de l’omoplate était sévère chez 10 patients sur 16 (63 %), modérée chez 2 patients (12%) et légère chez 4 patients (25% ). L’abduction moyenne de l’épaule (128°) et la flexion (138°) étaient médiocres avant l’opération. L’abduction et la flexion de l’épaule ont été améliorées à 180° chez 15 patients (94 %) et bonnes (120 °) chez 1 patient (6 %) au moins 2 mois après la chirurgie. Chez 11 patients (69%), l’omoplate ailée a été complètement corrigée après la chirurgie et elle était moins proéminente chez 5 autres patients., Les auteurs ont conclu que la longue décompression du nerf thoracique et la neurolyse amélioraient significativement l’aile scapulaire chez les 16 patients adolescents de cette étude, produisant d ‘ « excellents » mouvements de l’épaule chez 15 patients (94 %) et de « bons » résultats chez 1 patient (6 %). Il s’agit d’une petite étude rétrospective (n = 16) avec suivi à court terme (2 mois); ces résultats doivent être validés par des études bien conçues.,

The above policy is based on the following references: