ceci est une revue narrative avec des aspects de portée . Une revue systématique formelle et une méta-analyse n’ont pas été réalisables en raison du manque d’études portant sur les sujets pertinents de l’obstruction de l’intestin grêle chez les patients âgés mentionnés ci-dessus.
stratégie de recherche
PubMed, la base de données Cochrane et la base de données EMBASE ont fait l’objet de recherches de la création à janvier 2018., La stratégie de recherche a été vérifiée par un bibliothécaire médical principal pour vérifier son exhaustivité. Les études PubMed ont été identifiées en utilisant les Termes Mesh « obstruction intestinale », « intestin grêle », « iléon », « jéjunum » et « vieilli » et en texte libre « obstruction de l’intestin grêle », « âgé », « Vieux », « aîné » et « gériatrique ». Une même stratégie de recherche a été effectuée dans Embase, après quoi les doublons ont été identifiés et supprimés. Par la suite, on a cherché dans la base de données Cochrane des examens concernant l’obstruction de l’intestin grêle, ce qui a donné lieu à trois études portant sur l’obstruction de l’intestin grêle.,
cent vingt études d’Embase et de PubMed ont été admissibles au dépistage en texte intégral (fig. 1). Treize études ont été incluses pour analyse qualitative, dont deux étaient spécifiquement destinées aux patients âgés. La recherche dans la base de données Cochrane n’a pas révélé de document pertinent. Les principales raisons de l’exclusion étaient les suivantes: les études n’incluaient pas les patients âgés et les études n’incluaient pas l’obstruction de l’intestin grêle., Pour nous assurer que notre examen contenait des thèmes/considérations gériatriques importants qui affectent le diagnostic et le traitement de l’obstruction de l’intestin grêle, nous avons élargi notre recherche après la recherche systématique en incluant des études plus générales sur des patients âgés.
organigramme de recherche dans les bases de données PubMed et Embase; 120 études ont été sélectionnées et recherchées avec des patients âgés comme cible., Critères d’Exclusion: Non axé sur les personnes âgées, rapports de cas, laparotomie vs laparoscopie, études non anglaises/néerlandaises/allemandes et études axées sur les phytobézoars
Cette revue narrative est divisée en deux sections; dans la première section plus générale, les évaluations de la fragilité et de la gériatrie sont discutées, la deuxième section englobe le diagnostic-faire des recommandations pour la pratique ou la recherche ultérieure., Pour chaque section, nous résumons et concluons les preuves existantes dans la littérature sur l’obstruction de l’intestin grêle chez les personnes âgées, puis nous discutons des différences avec la gestion de l’obstruction de l’intestin grêle dans la population générale.
évaluation de la fragilité et de la gériatrie
bien que différentes définitions existent, la fragilité est généralement définie comme la perte de réserves, même après de petites insultes qui entraînent une augmentation des résultats défavorables . Lors du dépistage périopératoire des patients âgés, la fragilité est un facteur prédictif plus important que l’âge., La fragilité est non seulement associée indépendamment à de pires résultats en termes de morbidité et de mortalité, mais elle augmente également le risque de déclin fonctionnel . Environ 70 différents tests de fragilité existent, la majorité de ces tests visent la situation élective, et la vitesse de marche est une partie fréquente du test. L’échelle de fragilité clinique de la SCVS par Rockwood et coll. se compose de 9 points pour évaluer la fragilité et est relativement simple et rapide à effectuer . L’échelle est bien corrélée avec la mortalité à 5 ans et l’institutionnalisation et peut facilement être utilisée en situation d’urgence.,
Il n’y a qu’une seule étude qui décrit l’évaluation de la fragilité dans l’obstruction de l’intestin grêle . Cinquante-trois pour cent des patients de cette étude observationnelle étaient légèrement à gravement fragiles et 25% étaient pré-fragiles, ce qui indique un risque élevé de progression vers la fragilité. Malheureusement, la fragilité n’était pas corrélée aux résultats, malgré les preuves existantes que la fragilité affecte négativement les résultats chez les patients subissant une chirurgie d’urgence .
Les Patients âgés de plus de 70 ans souffrant de douleurs abdominales aiguës (et d’occlusion intestinale avérée) pourraient bénéficier d’un dépistage de la fragilité ., Il semble que les patients non fragiles de plus de 70 ans puissent être traités de la même manière que les autres patients adultes atteints d’obstruction de l’intestin grêle. Chez les patients fragiles, les risques plus élevés de résultats indésirables et les objectifs spécifiques du patient dans la vie devraient être ajoutés au processus de prise de décision.
évaluation gériatrique
lorsque les patients sont soupçonnés ou officiellement testés comme étant fragiles, une évaluation gériatrique complète (CGA) doit être effectuée avant de prendre d’autres mesures dans le diagnostic et le traitement., Une telle évaluation exige beaucoup de temps et d’attention de la part des gériatres, mais offre les informations les plus complètes sur les patients fragiles et peut aider à choisir le traitement qui répond de manière optimale aux exigences et aux souhaits des personnes âgées. Une réduction de la durée du séjour et un pourcentage plus faible de changement dans la destination du déchargement sont signalés après une CGA . Bien qu’il n’y ait pas de données sur une CGA (raccourcie) chez les patients atteints d’obstruction de l’intestin grêle, nous croyons que des soins optimaux pour les patients âgés fragiles atteints d’obstruction de l’intestin grêle nécessiteront une approche multidisciplinaire dès le début, à L’urgence., Semblable aux rapports précédents sur la chirurgie d’urgence, la prise en charge de la polypharmacie et les interactions entre le traitement de l’obstruction de l’intestin grêle et les comorbidités peuvent bénéficier de soins gériatriques dédiés et améliorer les résultats pour cette affection fréquente avec une morbidité élevée .
Il existe plusieurs modèles pour fournir des soins gériatriques complets, y compris les équipes de consultation gériatrique, les parcours interdisciplinaires, la consultation des soins aux personnes âgées au niveau infirmier et l’admission primaire dans un service gériatrique . Le modèle optimal pour les soins d’urgence, par exemple, occlusion intestinale reste indéterminée et peuvent varier en fonction de l’expertise locale et des ressources. Par tous les moyens, le modèle choisi doit répondre à des critères de disponibilité rapide de la compétence gériatrique à L’ED 24 h par jour et d’un parcours de soins multidisciplinaire prédéfini. Nous avons récemment lancé un projet pilote à L’ED du Centre médical de L’Université Radboud (dirigé par un gériatre senior et un chirurgien traumatologue), étudiant la faisabilité et l’efficacité à court terme d’une équipe multidisciplinaire diagnostiquant et traitant des patients âgés souffrant de douleurs abdominales aiguës., Une telle équipe multidisciplinaire comprend un médecin urgentiste et une infirmière (coordonnatrice), un chirurgien, un radiologue et un gériatre. Nous appelons cela la « délibération sur le capot de la voiture » comparable à la consultation entre les services d’urgence sur le lieu d’un accident.
diagnostic
Les causes les plus fréquentes d’obstruction de l’intestin grêle sont les adhérences, les tumeurs et les hernies, qui sont présentes dans plus de 90% des cas, les adhérences postopératoires comptant pour environ 60% ., Les étiologies moins fréquentes de l’obstruction intestinale diffèrent entre les adultes Plus âgés et les plus jeunes en termes de prévalence; la maladie de Crohn est rare chez les patients âgés tandis que l’impaction des calculs biliaires est plus fréquente .
la présentation des symptômes de l’obstruction de l’intestin grêle chez les patients âgés n’a pas été étudiée en détail, mais les patients âgés semblent se présenter plus tard et avec des symptômes moins profonds à la de par rapport aux patients plus jeunes, ce qui entraîne un taux plus élevé d’erreurs de diagnostic ., Dans une vaste étude de cohorte, 52% des patients âgés se présentant à l’urgence avec des douleurs abdominales avaient un diagnostic initial incorrect, comparativement à 45% des patients plus jeunes . Le personnel médical doit particulièrement savoir que les patients âgés atteints d’une maladie aiguë ont une douleur moins prononcée, une leucocytose et de la fièvre, des signes qui sont pertinents et discriminants entre une obstruction de l’intestin grêle non compliquée et compliquée . Il y a une augmentation du seuil de douleur tout au long de la durée de vie, en fonction du type de stimulus douloureux ., Les personnes âgées ont des températures de base plus basses et, dans 20 à 30% des cas, ne présentent aucune fièvre en cas d’infection grave . Parker et coll. a étudié l’utilité du nombre de leucocytes et d’autres tests de dépistage en laboratoire pour distinguer les patients âgés nécessitant une chirurgie de soins aigus des patients âgés présentant des urgences non chirurgicales. Il n’a trouvé aucune différence dans les valeurs de laboratoire, et 13% des patients nécessitant une chirurgie de soins aigus avaient des résultats de test normaux complets ., Si applicable aux patients présentant une obstruction de l’intestin grêle, il pourrait être plus difficile de reconnaître la strangulation ou l’intestin ischémique chez le patient âgé sur la base d’un examen physique et d’un dépistage en laboratoire.
la nécessité d’une tomodensitométrie améliorée par contraste par voie orale et intraveineuse peut être omise chez les patients plus jeunes avec une forte suspicion d’adhérences comme cause . Cependant, chez les patients âgés, c’est un outil de diagnostic précieux pour identifier les patients atteints d’obstruction de l’intestin grêle qui nécessitent une intervention chirurgicale immédiate., Une étude chez les octogénaires et les nonagénaires a rapporté un changement significatif dans le diagnostic d’obstruction de l’intestin grêle avant et après la tomodensitométrie . Une sensibilité et une spécificité de CT entre 90 et 98% pour l’obstruction intestinale complète ont été trouvées dans la population âgée . Millet et coll. amélioration significative du diagnostic et de la prise en charge après L’utilisation d’une tomodensitométrie non améliorée pour les douleurs abdominales aiguës chez les patients âgés . Outre son intérêt à faciliter le diagnostic chez les patients plus âgés, la tomodensitométrie non améliorée ne présente pas de risque de néphropathie induite par le contraste., De plus, d’autres causes ou signes peuvent être mis en évidence, tels qu’un néoplasme intra-abdominal insoupçonné, une pneumatose intestinale ou un gaz veineux porte . Lorsque les patients ont des antécédents de tumeurs malignes (abdominales), une tomodensitométrie peut faire la différence entre une occlusion intestinale maligne et une obstruction adhésive liée à une chirurgie abdominale antérieure . Un autre outil d’imagerie moins souvent utilisé qui est à la fois diagnostique et thérapeutique dans l’obstruction adhésive de l’intestin grêle est le suivi de contraste soluble dans l’eau à travers le film abdominal ou la tomodensitométrie., Cela s’est avéré être un outil de diagnostic fiable pour distinguer l’obstruction complète de l’obstruction incomplète . Une seule étude randomisée a été réalisée pour évaluer les effets thérapeutiques d’une étude de suivi de contraste hydrosoluble en association avec la somatostatine (analogue) chez des patients présentant une obstruction de l’intestin grêle de plus de 65 ans. Les patients du groupe d’intervention ont eu moins de chirurgie, moins de douleur, un début plus précoce de la prise orale et un passage plus précoce des selles .,
traitement
la pierre angulaire de la prise en charge non opératoire de l’obstruction de l’intestin grêle causée par des adhérences est la famine, la décompression de l’estomac à l’aide d’une sonde nasogastrique et la réanimation par fluide. Cette approche semble uniforme pour les patients plus jeunes et plus âgés. La prise en charge Non opératoire devrait en outre inclure la correction des perturbations électrolytiques et le soutien nutritionnel, en particulier chez le patient âgé fragile pour éviter le délire, le déclin fonctionnel et les complications résultant de la famine et de la malnutrition ., La prise en charge Non opératoire est efficace chez environ 70 à 90% des patients présentant une obstruction adhésive de l’intestin grêle en général . Bien qu’il présente un taux d’échec important, le tube nasogastrique reste pertinent dans le traitement conservateur de l’obstruction de l’intestin grêle pour soulager initialement les symptômes et éviter l’aspiration . On a prétendu que les tubes longs à triple lumen étaient supérieurs aux tubes nasogastriques en termes de défaillance . Un inconvénient du tube à triple lumière est le besoin fréquent de placement endoscopique avec l’utilisation de sédatifs, qui hérite d’un risque de complications pulmonaires chez le patient plus âgé fragile., De plus, les patients âgés ont souvent un délire hyperactif avec un risque plus élevé de retrait accidentel du tube .
Le traitement de la famine peut entrer en conflit avec le traitement simultané des comorbidités et de la prise multiple de médicaments . Il y a étonnamment peu de preuves pour soutenir la prise de décision clinique sur les médicaments pendant le traitement de la famine. Les cliniciens ont trois options: arrêter le médicament, exempter le médicament du régime de famine ou administrer le même médicament ou un médicament similaire par d’autres voies, par exemple par voie intraveineuse., Il est généralement admis que les médicaments pris pour la gestion des risques à long terme peuvent être arrêtés en toute sécurité pendant le traitement de l’obstruction de l’intestin grêle . Certains médicaments oraux peuvent être administrés en toute sécurité avec une courte période de serrage du tube; cependant, des précautions doivent être prises chez les patients âgés atteints de dysphagie préexistante ou de troubles neurologiques avec risque d’aspiration du médicament. Même si l’ingestion orale ou l’administration de médicaments via un tube est souvent possible, l’absorption de médicaments est discutable dans l’obstruction de l’intestin grêle ., Les données sur les complications pouvant résulter de l’arrêt du traitement par voie orale ou de la réduction de l’absorption de médicaments par voie orale chez les patients âgés présentant une obstruction de l’intestin grêle sont très rares. Pour certains médicaments, les voies alternatives montrent une pharmacocinétique différente avec des effets cliniques différents. Des exemples bien connus sont les bêta-bloquants et les benzodiazépines, souvent prescrits aux patients âgés .
un débat en cours dans la gestion de l’obstruction de l’intestin grêle est la durée du traitement non opératoire qui est jugé obligatoire pour résoudre l’obstruction intestinale avant la décision d’opérer., La plupart des auteurs appliquent la règle du temps de sécurité de 72 heures pour la durée du traitement non opératoire initial, quel que soit l’âge . Il semble cependant que chez les personnes âgées, le traitement non opératoire soit choisi plus souvent dès le début et que la durée du traitement non opératoire soit plus longue par rapport à la population plus jeune, faisant valoir que les risques de complications et de perte de qualité de vie associés à l’opération sont alors évités . Une approche plus conservatrice chez les personnes âgées est discutable car les effets négatifs de la chirurgie retardée semblent plus prononcés chez les patients âgés ., Dans une étude prospective, Springer et coll. a rapporté une mortalité de 14% chez les patients âgés subissant une chirurgie retardée par rapport à 3% avec une chirurgie précoce . Les Causes de l’augmentation des décès n’ont pas été signalées. Une autre étude récente n’a montré aucune différence dans les résultats entre les patients plus jeunes et plus âgés atteints d’obstruction de l’intestin grêle; cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison du plan rétrospectif et du biais de sélection du risque en incluant les patients âgés les plus en forme ., Bien qu’il ait été reconnu que le traitement des patients âgés atteints d’obstruction de l’intestin grêle navigue quelque peu entre Scylla et Charybde, nous plaiderions pour une prise de décision plus rapide pour un traitement conservateur ou chirurgical au lieu de suivre le temps de traitement non opératoire de 72 heures. Dans cette première phase, la prise de décisions devrait être intégrée dans le processus décisionnel.
occlusion intestinale maligne
l’occlusion intestinale due à une malignité est plus fréquente chez les patients âgés et a une approche différente par rapport aux autres causes., Il a un mauvais pronostic chez la majorité des patients, quel que soit leur âge. La survie en général est d’environ 5 mois. Ceci est encore plus faible chez les patients atteints de cancers gynécologiques ou d’une maladie péritonéale, dont la survie médiane est inférieure à 3 mois après la chirurgie . La prise en charge Non opératoire montre des taux d’échec élevés, bien qu’un traitement palliatif par jéjunostomie de décompression percutanée puisse être envisagé ., Les résultats de la chirurgie palliative en termes de mortalité, de morbidité et de déclin fonctionnel dans la population âgée ne sont pas connus en détail; cependant, l’âge accru en général est un facteur de risque connu de morbidité et de mortalité dans l’obstruction maligne de l’intestin grêle . En cas de carcinomatose péritonéale, la chirurgie procure peu ou pas de soulagement. Cela entraînera une morbidité élevée et une hospitalisation prolongée et très souvent une ré-obstruction non réparable ., Par conséquent, la chirurgie de l’intestin grêle malin doit être abandonnée chez les patients âgés fragiles en gardant à l’esprit la qualité et non la quantité de la courte vie restante.
qualité de vie, fonctionnement et prise de décision
chez les patients âgés les considérations de qualité de vie et le fonctionnement sont importants dans la prise de décision, en particulier en ce qui concerne la chirurgie. L’accent devrait être mis sur les objectifs et les souhaits dans leur vie restante . Il existe peu d’informations sur les conséquences de la chirurgie pour l’obstruction de l’intestin grêle chez les personnes âgées., Les recommandations des lignes directrices sur l’obstruction de l’intestin grêle n’aident guère, car elles sont largement basées sur des études menées auprès de jeunes adultes . Jeppesen et coll. étude de l’impact de la chirurgie de l’obstruction de l’intestin grêle sur la douleur et la qualité de vie et le fonctionnement. Ils ont constaté que 19% des patients présentaient des déficiences fonctionnelles liées à la douleur après une intervention chirurgicale pour obstruction de l’intestin grêle. Les Patients souffrant de douleurs postopératoires chroniques avaient un score de qualité de vie gastro-intestinale significativement plus faible que ceux sans douleur postopératoire (109 (IQR 39) contre 127 (IQR 19), P < 0,001) ., Malheureusement, les auteurs ont exclu les patients âgés de plus de 75 ans dans leur enquête, mais compte tenu du risque relativement élevé de complications, on peut supposer que la chirurgie de l’obstruction de l’intestin grêle chez les personnes âgées nuit gravement à la qualité de vie et au fonctionnement . Les systèmes de notation qui prédisent les résultats de l’obstruction de l’intestin grêle et incluent les comorbidités sont actuellement en cours de validation. Cependant, ces systèmes n’incluent pas l’état fonctionnel, la fragilité ou l’âge., De plus, ils intègrent le traitement effectué dans leur score comme un prédicteur du résultat, au lieu d’être un prédicteur du traitement optimal . Intégrer les préférences du patient dans la prise de décision concernant le traitement de l’obstruction de l’intestin grêle devient de plus en plus important pour les patients plus âgés car ils peuvent « manquer de temps » pour surmonter l’impact physiologique du traitement, en particulier la chirurgie. Dunn et coll. pour une approche différente chez les patients âgés et fragiles avec une indication pour la chirurgie à haut risque., Au lieu de viser une vie prolongée, la question la plus pertinente pour les patients âgés est « comment il veut vivre ». Cela vaut certainement pour les patients avec un diagnostic d’obstruction maligne de l’intestin grêle.
la Décision de s’abstenir de la chirurgie palliative pour occlusion intestinale a des inconvénients: les signes et les symptômes d’occlusion intestinale rester avec souvent la nécessité pour le patient de rester à l’hôpital., Néanmoins, il serait utile d’explorer les préférences thérapeutiques et de les intégrer dans l’approche palliative, en particulier chez les patients ayant une mauvaise qualité de vie due à des obstructions récurrentes, lorsqu’une tumeur avancée est la cause de l’obstruction, et chez les patients présentant un état général préexistant marginal.
