Cette section traite de l’acte de prendre de force le contrôle du système de conduction cardiaque de quelqu’un.
pour un examen détaillé de ce sujet, je dirige le lecteur vers le manuel D’Utilisation du générateur D’impulsions 5388 Medtronic, ainsi que vers cet article sur l’ingénierie des générateurs d’impulsions. De plus, je voudrais montrer du doigt le manuel de formation des physiologistes cardiaques du Lancashire et du South Cumbria.,
la sélection d’un mode de stimulation est un art complexe, et est détaillée dans la déclaration de consensus D’experts hrs/ACCF sur le dispositif de stimulateur cardiaque et la sélection du mode.
la signification des codes de mode de stimulation
Il y a quelque chose appelé le code NBG. Il s’agit d’un code lettré qui décrit la fonction de base des dispositifs de stimulation, telle que définie par le British Pacing and Electrophysiology Group (BPEC) et la North American Society for Pacing and Electrophysiology (NASPE, maintenant connue sous le nom de Heart Rhythm Society). On peut lire l’intégralité du document ici. Cependant, ce n’est pas essentiel., Il n’y a que 3 positions de lettre pertinentes pour l’intensiviste pragmatique.,>O = none
D = dual
(triggered and inhibited)
That is correct, one could have a pacemaker switched to OOO mode, which is essentially turned off.,
le mode D (dual chamber pacing) n’est évidemment pas disponible si les deux chambres n’ont pas de plomb.
modes de stimulation à chambre unique
oui, avec le plomb dans une seule chambre, vous n’avez le choix entre AAI ou AOO si c’est dans l’oreillette ou VOO ou VVI si c’est dans le ventricule. Des modes déclenchés tels que AAT et VVT sont également disponibles.
stimulation auriculaire à chambre unique
la stimulation auriculaire à chambre unique est contre-indiquée en présence de troubles de la conduction AV., Bien sûr, l’oreillette pourrait faire son travail, mais le ventricule ne le fera pas-et votre taux ventriculaire sera toujours un rythme ventriculaire « natif » lent.
pire encore, si vous accélérez l’oreillette en présence d’une défaillance de la conduction AV, l’oreillette gauche se contractera contre une valve mitrale fermée, renvoyant une impulsion de sang dans la circulation veineuse centrale.
la stimulation auriculaire en général n’a pas tendance à fonctionner en présence de fibrillation auriculaire, en particulier si elle est chronique., Un énorme atrium dilaté avec des fibres de conduction inutiles n’aura pas de meilleure chance de coordonner ses contractions avec le stimulateur cardiaque qu’avec le nœud sino-auriculaire.
AOO – stimulation auriculaire asynchrone
le mode de stimulation auriculaire asynchrone est généralement la réponse programmée d’un stimulateur cardiaque AAI à l’application d’un aimant. Ce n’est jamais un régime permanent. En général, on dit que la stimulation asynchrone est contre-indiquée en présence de rythmes cardiaques intrinsèques.,
le diagramme ci-dessus illustre la stimulation AOO avec un taux suffisamment rapide et une capture 1:1.
essentiellement, ce mode tire parti d’un nœud AV intact et d’autres voies conductrices.
le nœud SA essaiera probablement aussi de tirer, mais avec une vitesse auriculaire suffisamment rapide, les ordres du nœud SA tomberont sur l’oreille sourde d’un atrium dans sa période réfractaire.
Ce mode est totalement asynchrone. Si le taux n’est pas assez élevé, vous aurez un rythme sous-jacent en concurrence avec le stimulateur cardiaque.,
Il y a de très beaux exemples de stimulation auriculaire sur cette page d’ECGGuru
AAI – stimulation de la demande auriculaire
dans AAI, l’oreillette est détectée aussi bien que rythmée. Il n’y a pas de réaction si l’oreillette se déclenche normalement – le stimulateur cardiaque écoute l’activité auriculaire normale et n’interfère pas avec elle.
cependant, si l’activité auriculaire se produit à un rythme plus lent que le taux de stimulateur cardiaque réglé, le stimulateur cardiaque interviendra et se déclenchera.
encore une fois, ce mode repose sur une conduction AV normale., Chez une personne avec un nœud AV normal et une oreillette raisonnablement normale, le stimulateur cardiaque AAI garantira un certain taux.
AAT – stimulation auriculaire
Ce mode de stimulation étrange ne s’accélère que lorsque l’oreillette se contracte. Cela semble contre-intuitif; l’atrium produit clairement des signaux électriques valides-pourquoi voudriez-vous »avancer »?
Bien. Ce mode, comme je l’ai découvert dans un Guide pratique de la stimulation cardiaque par Moïse et Mullin, est d’un intérêt purement historique.,
La stimulation des pointes correctement détection AAT sont au-dessus de chaque onde P. Ceci, dans un passé lointain, était utile. Le physiologiste cardiaque programmait le stimulateur cardiaque à l’allure en AAT pour vérifier sa sensibilité – pour voir si toute l’activité auriculaire était détectée. Si la moitié des ondes P ne méritaient pas de pic de stimulation, il est clair que le stimulateur cardiaque n’était pas assez sensible. Inversement, un stimulateur cardiaque hypersensible confondrait toutes sortes de bruits avec une contraction auriculaire, et des pics de stimulation apparaîtraient partout.,
de nos jours, l’équipement et les méthodes sont suffisamment avancés pour que ce mode soit devenu un artefact de Musée. Pour la plupart des gens, il est complètement inutile de sentir et de suivre la même chambre.
stimulation ventriculaire à chambre unique
Ce sont des modes de stimulation disponibles pour l’homme qui a coincé le plomb dans le ventricule droit.
C’est votre seul choix si le nœud AV est vissé, ou si vous avez un inutile fibrillation atrium.
cette méthode de stimulation présente un réel inconvénient., La base de cet inconvénient réside dans la mauvaise synchronisation entre les oreillettes et les ventricules, ainsi qu’entre le ventricule droit et gauche.
lorsque vous accélérez le ventricule droit, il se contracte en premier, envoyant un volume de sang dans la circulation pulmonaire. Cependant, il a l’habitude de se contracter contre un ventricule gauche qui se contracte également, utilisant ainsi la rigidité de sa paroi raidie. Mais le ventricule gauche ne s’est pas encore contracté; il est flasque en diastole. Pour cette raison, le ventricule droit perd une certaine efficacité dans sa contraction et sa fraction d’éjection en souffre.,
Après la contraction du ventricule droit, avec un certain retard, l’onde de dépolarisation atteint le ventricule gauche, qui se contracte ensuite. À peu près au même moment, les oreillettes reçoivent une vague rétrograde de dépolarisation. Ainsi, le ventricule gauche et les oreillettes se contractent simultanément. Ceci, manifestement, est inutile. La contraction auriculaire gauche rencontre une valve mitrale fermée, et le volume de course de l’oreillette gauche est plutôt renvoyé dans la circulation veineuse pulmonaire. Vous pouvez perdre beaucoup de débit cardiaque de cette façon.,
Pour cette raison, la stimulation ventriculaire (en ambulatoire) est limitée à des gens dont vous ne vous attendez pas à faire beaucoup, en termes d’activités quotidiennes. En soins intensifs, nous avons recours à cela comme moyen d’assurer la contraction ventriculaire lorsque le nœud AV ou les oreillettes ont échoué pour une raison quelconque.
VOO – stimulation ventriculaire asynchrone
encore une fois, il s’agit d’un mode de stimulation dans lequel les stimulateurs VVI reviendront par défaut lorsqu’ils sont confrontés à un aimant.,
cela ne semble pas trop mal, mais rappelez-vous que le pacemaker VOO est totalement indifférent au moment où il se déclenche. S’il arrive à tirer pendant la « période vulnérable », il peut produire une onde R au – dessus d’une onde T (le phénomène R – On-T) qui donnera alors naissance à un VT ou VF polymorphe. Ce risque de R sur T est grand et bien documenté. Avec la stimulation auriculaire, c’est moins un problème qu’avec la stimulation ventriculaire.,
le fait de stimuler d’abord le ventricule droit puis de permettre à l’impulsion de se propager dans le ventricule gauche génère un complexe QRS large de type LBBB. De même, lorsque l’on arpente le ventricule gauche tout seul, L’ECG à 12 conducteurs ressemble à RBBB.
VVI – stimulation de la demande ventriculaire
le ventricule est détecté, et s’il produit un QRS, le stimulateur cardiaque reste assis tranquillement et attend.
Le stimulateur cardiaque VVI ne se déclenche que s’il n’y a pas eu d’activité électrique ventriculaire dans l’intervalle spécifié par sa vitesse réglée.,
VVT – stimulation ventriculaire
encore une fois, il s’agit d’un mode de stimulation d’intérêt purement historique.
Le stimulateur cardiaque ne se déclenche que lorsqu’il détecte un QRS normal, mais comme un QRS normal a déjà déclenché une contraction ventriculaire, tout le ventricule est dans sa période réfractaire et l’impulsion du stimulateur cardiaque n’a donc aucun effet.
Double chambre modes de stimulation
la Stimulation des deux chambres est une très bonne idée., Il y a plusieurs avantages:
- amélioration du débit cardiaque grâce à l’ajout d’un volume systolique auriculaire au remplissage diastolique du ventricule
- prévention du « syndrome du stimulateur cardiaque » – activation rétrograde de la contraction auriculaire
- dans la population qui se promène sans mourir, en particulier ceux qui souffrent d’un dysfonctionnement du nœud sinusal, la qualité de,
- Les chances de développer la FA sont plus faibles avec la stimulation à deux chambres
- Il n’y a pas de différence de mortalité entre la stimulation à une chambre et à deux chambres, selon L’essai MOST (essai de sélection du MOde); il ne semble donc pas y avoir de risque de complication supplémentaire.
Une comparaison de la stimulation à double chambre et de la stimulation ventriculaire uniquement est disponible auprès de Cochrane. Leur analyse les a amenés à conclure que les modes à deux chambres sont meilleurs pour tout le monde., Bien que certains des essais n’aient démontré aucune différence ou avantage équivoque, il n’en demeure pas moins qu’aucun essai jusqu’à présent n’a démontré une supériorité de la stimulation ventriculaire à chambre unique.
VAT – détection auriculaire, stimulation ventriculaire
c’est un mode qui convient aux personnes ayant un nœud AV cassé. Par exemple, si vous avez un bloc cardiaque complet et un taux auriculaire normal, un stimulateur cardiaque VAT détectera l’oreillette et accélérera le ventricule en réponse.,
de cette façon, les stimulateurs cardiaques de la cuve créent une grande extension externalisée des circuits auriculo-ventriculaires normaux. Il agit comme le nœud AV, conduisant des signaux entre les oreillettes et les ventricules. Cependant, il n’utilise pas le paquet de son, et il y a des inconvénients à cela.
les inconvénients de la stimulation ventriculaire restent importants. Les ventricules droit et gauche se dépolarisent de manière désynchronisée, entraînant un schéma de contraction légèrement désorganisé. Cependant, la contraction auriculaire native est préservée, et on évite ainsi le syndrome du stimulateur cardiaque.,
DDD – stimulation de la demande à double chambre
Ce mode est généralement le Supérieur hémodynamique. C’est essentiellement une combinaison de quatre modes. En cas d’activité auriculaire et ventriculaire normale, le stimulateur cardiaque est en sommeil. Si l’une des chambres oublie de dépolariser, le stimulateur cardiaque le « rappellera » doucement avec un léger choc électrique., Si les deux chambres refusent de coopérer, le stimulateur cardiaque va patiemment zapper l’oreillette, puis le ventricule, avec un intervalle de temps prédéterminé entre les deux (à peu près la durée d’un intervalle P-R normal)
laisse de côté la polyvalence de ce mode pendant une seconde. Bien sûr, cela ira bien, peu importe ce que fait le système de conduction du patient, mais ce n’est pas tout. Dans la population de soins intensifs décrépite, avec une myocardia de mauvaise qualité, il y a un avantage hémodynamique significatif à ce que les oreillettes et les ventricules se contractent en synchronie.,
overdrive pacing
Il y a une bonne image de cela à ECGGuru.com. la stimulation par Overdrive est utilisée pour le VT lent( ish); l’idée est d’utiliser un taux rapide pour mettre une grande partie du ventricule dans une période réfractaire, mettant ainsi fin au VT, puis de prendre le relais du taux en le faisant régulièrement et lentement.
avantages et inconvénients des différents modes de stimulateur cardiaque
Ce tableau est reproduit à partir de l’alternative à la réponse officielle du collège à la Question 20 (une SAQ du premier document de bourse du CICM de 2007).,
| Pacing Mode | Description | Advantages | Disadvantages | |||
| AOO | asynchronous atrial pacing., |
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stimulation de la demande à double chambre |
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