Introduction
mégacôlon toxique (MC) est une affection potentiellement mortelle définie comme une dilatation aiguë du côlon transverse, de plus de 6 cm de diamètre, et une perte d’haustration à l’examen radiologique dans un cas de colite sévère.1,2 malgré sa faible prévalence, les résultats restent insatisfaisants, avec une mortalité hospitalière de 7,9%.,3,4 notre examen vise à mettre en évidence les aspects cruciaux et les progrès récents en matière d’épidémiologie, de pathogenèse et de gestion de la MT.
épidémiologie
la prévalence exacte de la MT est sous-déclarée. Cependant, la prévalence continue d’augmenter avec l’âge. La cause la plus fréquente d’hospitalisation était la MII (51,6%), suivie de la septicémie (10,2%) et des infections intestinales (4,1%).4 Certaines études ont rapporté que L’incidence de la MT est plus élevée chez les patients atteints de colite ulcéreuse (UC) par rapport à la maladie de Crohn (CD) (8-10% en UC par rapport à 2,3% en CD).,5,6 en revanche, d’autres ont déclaré que son incidence dans la CD était plus élevée que dans la UC (4,4–6,3% dans la CD par rapport à 1-2, 5% dans la UC).7 L’Incidence de la MT due à Clostridium difficile (C. diff) a été estimée à 0,4–3% avant 1990; cependant, elle est de 4,3% après 1990.5,6 le sexe féminin, l’âge de plus de 40 ans, l’hypoalbuminémie, l’acidose et des taux élevés d’azote uréique dans le sang sont associés à une mortalité élevée dans une étude précédente.8 le taux de mortalité chez les patients atteints de MT est variable., Avant 1976, le taux de mortalité pour TM était de 27% dans les cas médicalement pris en charge, cependant, aussi bas que 19% dans les cas chirurgicalement pris en charge, qui a chuté de façon spectaculaire à seulement 0-2% chez les patients atteints de MICI. L’identification précoce et la prise en charge intensive pourraient avoir contribué à la réduction de l’incidence et de la mortalité de la MT dans les MICI.9 Patients atteints d’infection fulminante nécessitent une intervention chirurgicale dans jusqu’à 20% des cas, avec des taux de mortalité compris entre 35 et 80%.,10,11 la perforation du côlon est l’un des prédicteurs les plus importants de la mortalité; 44% des patients ont subi une colectomie émergente après perforation, tandis que seulement 2% des patients sans perforation avaient besoin de la procédure.8
étiologie
Les UC et les CD sont des étiologies importantes pour la MT, ce qui rend évident que toute condition inflammatoire du côlon pourrait prédisposer à la MT.5,25,26 TM est une complication rare mais potentiellement mortelle de toute maladie qui provoque une inflammation du côlon, y compris les MII et les étiologies infectieuses telles que C. diff et la colite à cytomégalovirus.,5,27,28 les autres facteurs de précipitation de la MT comprennent les agents anti-motilité, tels que les médicaments anticholinergiques et les narcotiques, les dérèglements électrolytiques, tels que l’hypokaliémie, et les procédures de diagnostic telles que le lavement baryté et la coloscopie.29
pathogenèse
Le Massachusetts General Hospital a signalé ses cas isolés de Mt en 1933, 1936 et 1941.12 en 1956, Bockus et al ont attiré l’attention sur elle dans leur étude., Ils l’ont décrit comme « mégacôlon aganglionique toxique », se référant à ce qu’ils ont suggéré au sujet de sa pathogenèse, qui a été décrite comme des changements destructeurs dans le plexus nerveux dans le côlon distal.13 le mécanisme impliqué dans le développement de la MT reste flou; cependant, les changements dans la réponse colique aux médiateurs chimiques entraînent une contraction défectueuse des muscles lisses et une pression basale réduite de la lumière colique, ce qui peut jouer un rôle essentiel dans le développement de la MT.14-17 NO est un neurotransmetteur inhibiteur connu pour provoquer une relaxation des muscles lisses du côlon.,18 aucune synthase n’est exprimée plus dans la muqueuse enflammée des patients atteints de UC que dans la muqueuse Non enflammée, ce qui entraîne par la suite une suppression de la contraction du côlon.19-21 l’inhibition sélective de la NO synthase améliorerait la motilité, le diamètre et la pression intracolonique chez les modèles animaux atteints de colite.22 lavements ne contenant aucun inhibiteur de synthase ont révélé un bénéfice cliniquement significatif chez un patient atteint de Mt en raison de la UC.,23 contrairement à ce qui a été suggéré par Bockus et al, l’inflammation dans le cas de la MT serait causée par la transmission neuromusculaire plutôt que par la dégénérescence des neurones.24
Manifestations cliniques
La MC affecte à la fois le sexe et tous les âges; cependant, des complications peuvent survenir plus tôt chez les patients atteints de MICI. TM se produit dans environ 5% d’une attaque grave de UC. Environ la moitié des patients atteints de MT développent cette complication au cours des trois premiers mois de leur diagnostic de MII.,30 TM survient généralement chez les patients atteints de pancolite, mais les patients atteints de colite seulement du côté gauche peuvent également le développer. Le symptôme le plus courant est une diarrhée sanglante sévère. Avec le déclin clinique, les patients peuvent également développer une hypotension, une tachycardie, de la fièvre, une sensibilité abdominale diffuse avec distension et des bruits intestinaux lents. Une étude a révélé que les patients atteints de MT secondaire à la colite C. diff avaient la diarrhée comme plainte dans tous les cas, des douleurs abdominales et une distension dans jusqu’à 82% des cas et le malaise dans 91% des cas.,31 D’autres paramètres de laboratoire montrant une toxicité systémique progressive comprennent une leucocytose significative, une alcalose métabolique et des troubles électrolytiques.
néanmoins, des analgésiques puissants ou une altération de la mentation peuvent masquer les signes ou symptômes de la MT. Perforation libre peut également se produire sans dilatation du côlon. C’est une complication rare, qui se développe chez environ 1% des patients atteints de UC sans MT.32,33 la présentation typique de la péritonite peut être absente, principalement en raison de l’effet masquant de la thérapie stéroïdienne., Il est crucial de rechercher quotidiennement une matité hépatique, en particulier chez les patients atteints de colite sévère, et qui suivent un traitement stéroïdien car ils pourraient avoir une perforation libre et ne pas présenter de signes typiques de péritonite. Pour la même raison, une radiographie quotidienne de l’abdomen est recommandée.
diagnostic
selon la description de Jalan et al, les critères diagnostiques de la MT comprennent (a) des preuves radiographiques de dilatation du côlon de plus de 6 cm, en particulier dans le côlon transverse; (b) 3 des éléments suivants: fièvre (> 38,6 °C, 101.,5 °F), tachycardie (> 120 battements/min), leucocytose (> 10,5 × 103/µL) ou anémie; et (c) l’un des éléments suivants: hypotension, hypovolémie, altération de l’état mental ou troubles électrolytiques.12 le but diagnostique de la MT est principalement pour le diagnostic de la condition et de l’étiologie sous-jacente. Des études d’imagerie sont nécessaires pour le diagnostic de TM car un « mégacôlon »est défini radiographiquement par un diamètre maximal de >6 cm., La tomodensitométrie de l’abdomen avec contraste aide à établir le diagnostic et à évaluer les complications pouvant nécessiter une intervention chirurgicale immédiate. Les radiographies abdominales de base et en série aident à suivre la progression de la dilatation du côlon. Les caractéristiques typiques peuvent inclure le côlon transversal ou droit dilaté (plus de 6 cm) plus fréquemment comparé au côlon descendant, au côlon sigmoïde ou au rectum; ulcérations profondes de la muqueuse, amincissement de la paroi du côlon segmentaire, niveaux de liquide aérien avec motif haustral anormal et pseudo polypes nodulaires à l’examen radiologique., Les anomalies de laboratoire non spécifiques courantes associées à la MT comprennent une leucocytose avec neutrophilie importante, en particulier dans les cas de colite C. diff, une anémie due à une perte de sang gastro-intestinale, une alcalose métabolique secondaire à une déplétion volumique, une hypokaliémie, une hypoalbuminémie et des marqueurs inflammatoires élevés, y compris la VS et la CRP.
une coloscopie complète est extrêmement risquée chez les patients atteints de MT car elle peut provoquer une perforation du côlon. Un examen endoscopique limité sans préparation intestinale (par exemple, proctoscopie ou sigmoïdoscopie) est plus sûr que la coloscopie complète., Il est utile de diagnostiquer un processus inflammatoire (par exemple, ) ou infectieux (par exemple, cytomégalovirus ou colite C. diff) dans le rectum ou le côlon sigmoïde. Néanmoins, une sigmoïdoscopie peut manquer les corps d’inclusion du CMV car les ulcères classiques sont généralement présents dans le côlon ascendant dans la majorité des cas.34
Traitement
L’objectif principal pour le traitement de la MC est de réduire l’inflammation, améliorer la motilité du côlon, et pour éviter la perforation., Si L’UC se complique avec une dilatation du côlon, un remplacement de liquide et un traitement stéroïdien intraveineux sont recommandés, ainsi qu’un traitement agressif des troubles électrolytiques. Le repos intestinal et la décompression nasogastrique peuvent également aider à réduire l’air et les fluides dans le tractus gastro-intestinal. Les équipes médicales et chirurgicales devraient Co-Gérer les patients à l’admission avec une évaluation quotidienne.
l’évaluation des patients hospitalisés, de préférence dans l’unité d’observation fermée, avec des examens périodiques, aide à évaluer les signes de toxicité., Les laboratoires en série, y compris CBC et électrolytes, ainsi que la radiographie abdominale clinique, doivent être effectués deux fois par jour initialement lors de l’admission et par la suite quotidiennement à mesure que la condition s’améliore. Les manœuvres visant à diminuer la distension abdominale en permettant la redistribution ou le passage du gaz du côlon pourraient être une autre stratégie de gestion conservatrice. Encourager les patients à marcher, utiliser une manœuvre genou-coude en position couchée, faire pivoter le patient qui est lié au lit et insérer un tube rectal aide à réduire la distension intestinale.,30 l’alimentation entérale peut être initiée dès que le patient montre des signes d’amélioration pour favoriser la motilité intestinale. La nutrition parentale totale (NPT) a une valeur limitée chez les patients atteints de MT, quelle qu’en soit la cause. TPN ne fournit aucun avantage clinique prouvé en termes d’éviter une intervention chirurgicale chez les patients atteints de colite due à la UC.35 en ce qui concerne le traitement médical ou chirurgical spécifique pour la MT doit cibler l’étiologie sous — jacente:
maladie Inflammatoire de l’intestin-les composés 5-AAS et la Sulfasalazine n’ont aucun rôle chez les patients atteints de MC liée aux MICI et ne doivent être commencés qu’après la résolution de la crise aiguë., Dans quelques cas, une crise aiguë de MT peut co-se produire avec l’initiation des composés 5-ASA.
glucocorticoïdes
les glucocorticoïdes intraveineux (hydrocortisone 100 mg toutes les 6 à 8 heures) sont le pilier du traitement pour tous les patients atteints de MT secondaire à une MICI et ne sont pas associés à un risque plus élevé de perforation.36 cependant, cette approche est basée sur des données d’observation et une expérience clinique limitées. Il a été rapporté que la dexaméthasone, en diminuant l’expression de la NO synthase, diminuait le diamètre du côlon., La plupart des fournisseurs considèrent la méthylprednisolone en raison de son gaspillage de potassium inférieur et de ses propriétés de rétention du sodium, tandis que d’autres préfèrent la prednisolone car les doses orales et parentérales sont les mêmes.
Infliximab ou Cyclosporine
Les Patients présentant une MC liée à une MICI qui sont réfractaires à trois jours de traitement par glucocorticoïde intraveineux doivent recevoir L’Infliximab ou la Cyclosporine en deuxième intention. L’Infliximab est le traitement de deuxième intention préféré pour tous les patients atteints de MC liée aux MICI., La Cyclosporine doit être réservée à ceux qui ne peuvent pas tolérer L’Infliximab, et il n’existe que des preuves de son efficacité en UC, pas en CD. (Voir tableau 1) les données suggèrent que la cyclosporine peut fournir un taux de réponse initial pouvant atteindre 80%. Après une période de suivi, le taux de réponse diminue à environ 40%. Bien que d’autres études soient nécessaires, le traitement par la cyclosporine peut prévenir la nécessité d’une intervention chirurgicale urgente, ce qui permet d’effectuer une intervention chirurgicale élective dans le scénario plus contrôlé. La plupart des patients qui développent une MC liée aux MII ont une UC; certains ont une colite indéterminée ou une colite de Crohn., Étant donné que ces trois conditions peuvent ne pas être facilement distinguables lors d’une poussée aiguë telle que la MT, de nombreux auteurs suggèrent de traiter toutes les MC liées aux MICI avec la même approche.
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Tableau 1 Utilisation de différents médicaments pour le traitement du mégacôlon toxique |
colite à C. difficile
pour les patients atteints de MC en raison d’une colite sévère à C. diff, les antibiotiques incitatifs doivent être retirés immédiatement., Les stéroïdes sont contre-indiqués dans la MT en raison d’une étiologie infectieuse, y compris C. diffcolitis.
Les antibiotiques empiriques sont indiqués comme la mortalité due à la MT est corrélée au développement de la septicémie. Environ la moitié des cas de dilatation aiguë se résolvent avec un traitement médical seul.32 la Perforation du côlon est le facteur prédictif le plus critique de la mortalité (44% des cas nécessitent une intervention chirurgicale émergente après perforation contre seulement 2% des cas nécessitant une intervention sans perforation) 9,un aspect critique de la prise en charge est de décider du moment optimal pour l’intervention chirurgicale., Généralement, les cas qui ne s’améliorent pas après 2-3 jours de prise en charge médicale nécessitent une évaluation chirurgicale.41
la chirurgie est indiquée chez les patients présentant une perforation du côlon, une nécrose ou une ischémie pleine épaisseur, une hypertension intra-abdominale ou un syndrome du compartiment abdominal, des signes cliniques de péritonite ou une aggravation de l’examen abdominal malgré un traitement médical adéquat, et une défaillance de l’organe terminal. En outre ,le nombre de globules blancs >50 000 cellules/mL et le taux de lactate sérique de > 5 mmol/L sont des indications relatives pour une intervention chirurgicale., Le moment de la chirurgie dans la MT est encore un sujet de controverse et varie selon l’étiologie sous-jacente de la MT. Bien que l’objectif principal de toute thérapie médicale soit d’éviter la nécessité d’une prise en charge chirurgicale, retarder la chirurgie peut finalement augmenter le risque de complications telles que le syndrome du compartiment abdominal ou la perforation. Une surveillance attentive de tout signe de perforation imminente est essentielle. Les Patients développant une distension abdominale, une sensibilité au rebond ou une instabilité hémodynamique nécessitent une intervention chirurgicale émergente., Une prise en charge supplémentaire est discutable pour les patients qui obtiennent une rémission avec une prise en charge médicale. Selon une étude, près de la moitié des patients traités avec succès pour la MT ont finalement nécessité une intervention chirurgicale.42 en raison de ces faits, certains fournisseurs offrent une évaluation chirurgicale élective après la résolution d’une crise aiguë de MT. Une intervention chirurgicale précoce avant la perforation du côlon a un taux de mortalité plus faible que la colectomie après perforation (8 contre 40%).9 (Voir Le Tableau 2).,
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Tableau 2 interventions chirurgicales différentes pour la prise en charge du mégacôlon toxique |
traitements supplémentaires
La leucocytaphérèse (LCAP) est utile dans la prise en charge de la MT. Une série de six patients dont l’état ne s’était pas amélioré après un traitement avec des stéroïdes et des antibiotiques à forte dose ont été inclus dans une étude., Dans quatre cas, la MT s’est résolue le matin après le début du traitement par LCAP. Chez deux patients, la MT s’est résolue environ 40 heures plus tard. L’amélioration s’est poursuivie chez quatre des six patients.44
Shetler et al ont rapporté que la décompression coloscopique et l’administration intracolonique de vancomycine dans la prise en charge de la colite pseudomembraneuse aiguë associée à la MT sont sûres et efficaces dans environ 57 à 71% des cas.45
l’oxygénothérapie hyperbare s’est également révélée efficace dans la prise en charge de la MT, mais d’autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats.,46
Tacrolimus a été utilisé avec succès dans 1 étude de cas chez un patient présentant une UC réfractaire aux stéroïdes compliquée par la MT. Cependant, d’autres études sont nécessaires pour valider son utilisation.47
l’immunoglobuline intraveineuse (IGIV) peut potentiellement être un traitement d’appoint chez les patients présentant une infection C diff sévère par mégacôlon, compte tenu de la possibilité d’effets indésirables.48
Populations spéciales
patients atteints du VIH/sida
Une exploration agressive de l’étiologie infectieuse et non infectieuse est un must, y compris l’imagerie radiologique et le bilan endoscopique précoce limité., Les Patients atteints de colite à cytomégalovirus (CMV) ou d’infection à C. diff répondent mal à la prise en charge médicale uniquement et nécessitent souvent une intervention chirurgicale.49,50 les patients gravement malades atteints du SIDA avancé qui sont de mauvais candidats chirurgicaux pourraient être pris en charge par une thérapie de soutien, des antibiotiques et une décompression du côlon prudente.
femmes enceintes
Les femmes ayant des facteurs de risque connus de Mt (le plus souvent UC) devraient planifier la conception pendant un État de rémission.51 Patients sont en rémission à la conception sont susceptibles de rester en rémission pendant la grossesse., Dans le cas de la MT pendant la grossesse principalement due à la UC, le traitement par glucocorticoïdes intraveineux à forte dose est efficace dans les trois quarts des cas de colite sévère, le reste nécessitant soit L’Infliximab soit une intervention chirurgicale émergente.52,53
la prise en charge de la colite fulminante pendant la grossesse est difficile car l’utérus gravide peut restreindre un examen abdominal approfondi et la radiothérapie diagnostique peut être tératogène.,54 pendant la grossesse, le taux d’hémoglobine et d’albumine sérique baisse, tandis que d’autres marqueurs inflammatoires, y compris la VS et la CRP augmentent; ainsi, ces tests sanguins ne sont pas des mesures fiables de l’activité de la maladie. La chirurgie urgente du côlon peut augmenter les risques d’accouchement prématuré et d’avortements spontanés.
pronostic
Les taux de mortalité pour TM sont incohérents. Avant 1976, le taux de mortalité dans 604 cas de MT était de 27% (43 sur 160) chez les patients traités médicalement et de 19% chez 444 patients ayant subi une intervention chirurgicale.,55 la mortalité hospitalière liée à la MT a encore diminué, passant de 9,2 à 6,5% de 2010 à 2014.4 la perforation du côlon est associée à un pronostic nettement plus mauvais, le taux de mortalité ayant été multiplié par trois à cinq.6,8
l’étiologie de la MT peut également affecter le pronostic, La MT secondaire à l’étiologie infectieuse a un meilleur pronostic que les patients atteints de TM secondaire à la Mii qui ont été traités avec des produits biologiques; cependant, ce résultat est principalement basé sur un petit groupe d’études., Le pronostic est particulièrement bon lorsque la dilatation du côlon complique la colite aiguë auto-limitée et est prise en charge rapidement.56 néanmoins, les taux de mortalité ont chuté de façon significative à moins de 2% chez les patients atteints de MICI, probablement en raison de divers facteurs, notamment l’identification précoce de la MT, l’escalade rapide du traitement par glucocorticoïdes vers les produits biologiques (ou cyclosporine), l’utilisation croissante des produits biologiques et l’administration accélérée, la prise en charge médicale agressive, 9
un examen des patients atteints de Mt en raison de C., l’infection diff entre 1968 et 1992 a révélé une mortalité globale de 31 à 35 pour cent.31 dans d’autres études, la mortalité globale de L’infection secondaire à C. diff sévère était de 64 à 67%, et de 71 à 100% dans les cas traités chirurgicalement.31,57 ces études montrent que les patients atteints de Mt en raison de l’infection à C. diff feront mieux avec la prise en charge médicale seule, et la chirurgie peut offrir un avantage nominal. Cependant, la chirurgie ne doit pas être reportée en gravement malades.
la différence dans les taux de mortalité peut également être due aux préjugés des fournisseurs médicaux ou chirurgicaux., Deux études ont révélé que 68 à 75% des cas de MT pris en charge médicalement n’ont pas nécessité d’intervention chirurgicale plus tard et ont maintenu une rémission jusqu’à six ans.6,9 études chirurgicales révèlent jusqu’à un taux de 50 pour cent d’intervention chirurgicale future, y compris la colectomie chez les patients atteints de Mt qui ont initialement bien répondu au traitement médical seul.55,58 interventions chirurgicales en temps opportun ont diminué le taux de mortalité de manière significative de 22 à 1, 2% dans un rapport.59 Les principaux points de cet article de synthèse ont été résumés dans le tableau 3.,
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Tableau 3 points clés à garder à l’esprit lors de la gestion des produits toxiques megacolon |
conclusion
la MT est une condition mieux abordée grâce aux efforts combinés de l’équipe médicale et chirurgicale travaillant avec le patient. Le traitement médical est le traitement de première intention dans la plupart des cas, mais des mesures objectives d’amélioration doivent être discutées avant le début du traitement., Si le patient manifeste des signes d’hémorragie, de péritonite ou de perforation, une intervention chirurgicale est immédiatement indiquée. La colectomie et l’iléostomie sous-totales/totales sont la procédure de choix dans la plupart des cas, et une approche laparoscopique est potentiellement favorisée lorsque cela est possible et réalisable.
