Lymphadénopathie et malignité

examen physique

l’examen physique doit être dirigé au niveau régional par la connaissance des schémas de drainage lymphatique (Figures 1 à 3) et doit inclure un examen lymphatique complet à la recherche d’une lymphadénopathie généralisée. La peau doit être examinée pour les lésions inhabituelles qui suggèrent une malignité et pour les lésions traumatiques, qui peuvent être des sites d’inoculation infectieuse., La splénomégalie, bien que rarement associée à une lymphadénopathie, concentre le différentiel sur un nombre limité de troubles, le plus souvent la mononucléose infectieuse8,mais aussi les lymphomes, les leucémies lymphocytaires et la sarcoïdose.

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la FIGURE 1.

ganglions lymphatiques de la tête et du cou, et les régions qu’ils drainent.

la FIGURE 1.

ganglions lymphatiques de la tête et du cou, et les régions qu’ils drainent.,

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la FIGURE 2.

lymphatiques axillaires et les structures qu’ils drainent.

la FIGURE 2.

lymphatiques axillaires et les structures qu’ils drainent.

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la FIGURE 3.,

ILLUSTRATION de CHRISTY KRAMES

Les lymphatiques inguinaux et les structures qu’ils drainent.

la FIGURE 3.

ILLUSTRATION de CHRISTY KRAMES

Les lymphatiques inguinaux et les structures qu’ils drainent.

lymphadénopathie de la tête et du cou

des ganglions lymphatiques cervicaux palpables, qui sont généralement appréciables tout au long de l’enfance, ont été observés chez 56% des adultes dans une étude de soins primaires ambulatoires,12, bien que l’incidence ait diminué avec l’âge., La cause la plus fréquente de lymphadénopathie cervicale est l’infection, qui chez les enfants est généralement une infection virale aiguë et auto-limitée. Bien que la plupart des cas se résolvent rapidement, certaines entités telles que les mycobactéries atypiques, la maladie des griffes du chat, la toxoplasmose, la lymphadénite de Kikuchi, la sarcoïdose et le syndrome de Kawasaki peuvent créer une lymphadénopathie persistante pendant de nombreux mois et peuvent être confondues avec des néoplasmes.

parmi ce groupe, les ganglions supraclaviculaires sont les plus susceptibles d’être malins et doivent toujours être étudiés, même chez les enfants.,5,13 dans l’ensemble, la prévalence de la malignité dans cette présentation est inconnue, mais des taux de 54 à 85 pour cent ont été observés dans les rapports de série de biopsies.7,14-16

lymphadénopathie axillaire

étant donné que les membres supérieurs drainés par les ganglions lymphatiques axillaires sont fréquemment exposés à une infection et à des lésions locales, la plupart des lymphadénopathies axillaires sont non spécifiques ou réactives en étiologie., Les sources infectieuses de lymphadénopathie prolongée telles que la toxoplasmose, la tuberculose et la mononucléose se manifestent rarement avec une lymphadénopathie seule, 8 et une lymphadénopathie persistante est moins fréquente dans les ganglions axillaires que dans la chaîne inguinale.

l’adénocarcinome mammaire métastase souvent initialement aux ganglions axillaires antérieurs et centraux, qui peuvent être palpables avant la découverte de la tumeur primaire. Les lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens se manifestent rarement uniquement ou initialement dans les ganglions axillaires17,bien qu’il puisse s’agir de la première région découverte par le patient., La lymphadénopathie antécubitale ou épitrochléaire peut suggérer un lymphome, ou un mélanome de l’extrémité, qui métastase d’abord aux ganglions lymphatiques régionaux ipsilatéraux.18,19

lymphadénopathie inguinale

la lymphadénopathie inguinale est fréquente, avec des ganglions élargis jusqu’à 1 à 2 cm de diamètre chez de nombreux adultes en bonne santé, en particulier ceux qui passent du temps pieds nus à l’extérieur.19 la lymphadénopathie réactive bénigne et l’infection sont les étiologies les plus courantes, et la lymphadénopathie inguinale est peu suspectée de malignité.,

Il est rare que les lymphomes hodgkiniens apparaissent pour la première fois dans cette région, 11,17,tout comme les lymphomes non hodgkiniens. Les carcinomes épidermoïdes péniens et vulvaires, les lymphomes et le mélanome peuvent également survenir avec une lymphadénopathie dans ce domaine. Lorsque la peau sus-jacente est impliquée,le carcinome testiculaire peut entraîner une lymphadénopathie inguinale 20, qui est présente chez 58% des patients diagnostiqués avec un carcinome pénien ou urétral.21 dans aucun des cas, ce n’est la conclusion typique de présentation.,

lymphadénopathie généralisée

la lymphadénopathie généralisée, définie comme une lymphadénopathie trouvée dans deux régions anatomiques distinctes ou plus, est plus susceptible que l’adénopathie localisée de résulter d’infections graves, de maladies auto-immunes et de malignité disséminée. Il mérite généralement des tests spécifiques. Les causes bénignes courantes comprennent la maladie adénovirale chez les enfants, la mononucléose et certains produits pharmaceutiques, et celles-ci peuvent généralement être identifiées avec un historique et un examen soigneux., L’adénopathie généralisée survient rarement chez les patients atteints de néoplasmes, mais elle est parfois observée chez les patients atteints de leucémies et de lymphomes, ou de tumeurs solides métastatiques disséminées avancées. Le lymphome de Hodgkin et la plupart des carcinomes métastatiques progressent généralement à travers les ganglions dans la séquence anatomique.,

Les Patients immunodéprimés et ceux atteints du SIDA présentent un large différentiel pour la lymphadénopathie généralisée, y compris l’infection précoce par le virus de l’immunodéficience humaine, la tuberculose activée, la cryptococcose, le cytomégalovirus, la toxoplasmose et le sarcome de Kaposi, qui peut se présenter avec une lymphadénopathie avant l’apparition de lésions cutanées visibles.22

caractère NODAL et taille

Les ganglions lymphatiques qui sont durs et indolores ont une importance accrue pour la maladie maligne ou granulomateuse et méritent généralement une enquête plus approfondie., Par exemple, les ganglions du lymphome de Hodgkin sclérosant nodulaire sont fermes, fixes, circonscrits et caoutchouteux. Cela contraste avec l’infection virale, qui produit généralement des nœuds hyperplasiques bilatéraux, mobiles, non tendus et clairement délimités. La lymphadénopathie douloureuse ou tendre est non spécifique mais représente généralement une inflammation nodale due à une infection. Dans de rares cas, une lymphadénopathie douloureuse ou tendre peut résulter d’une hémorragie dans le centre nécrotique d’un nœud néoplasique ou d’une pression sur la capsule nodale causée par une expansion rapide de la tumeur.,

la lymphadénopathie est classiquement décrite comme un nœud de plus de 1 cm, bien que cela varie selon la région lymphatique. Les ganglions supraclaviculaires, iliaques ou poplités palpables de toute taille et les ganglions épitrochléaires de plus de 5 mm sont considérés comme anormaux.5,23 il n’y a pas de taille nodale uniforme à laquelle on devrait se méfier d’une étiologie néoplasique. Deux séries8, 13 ont signalé des diamètres maximaux de plus de 2 cm et 1,5 cm, respectivement, comme point de départ approprié pour une suspicion élevée de maladie maligne ou granulomateuse., L’augmentation de la taille et la persistance au fil du temps sont plus préoccupantes pour la malignité qu’un niveau spécifique d’élargissement nodal.

diagnostic

En utilisant les facteurs ci-dessus comme guide, un historique complet et un examen physique devraient permettre aux médecins de classer les cas individuels de lymphadénopathie selon l’algorithme de la Figure 4.1 Si les résultats suggèrent une maladie bénigne et auto-limitée, le patient devrait être rassuré, les préoccupations traitées, l’histoire naturelle de la maladie expliquée et le suivi offert pour l’adénopathie persistante., Des tests spécifiques sont indiqués si les antécédents et l’examen suggèrent des maladies infectieuses auto-immunes ou plus graves (Tableau 1).1 en cas de suspicion de néoplasme, la préparation peut impliquer des tests de laboratoire ou une évaluation radiologique, une tomodensitométrie, une imagerie par résonance magnétique et une échographie, ce qui a été particulièrement utile pour distinguer les ganglions bénins des ganglions malins chez les patients atteints de cancer de la tête et du cou. Cependant, le diagnostic définitif n’est obtenu qu’à partir d’une biopsie.,

la tâche la plus difficile pour le médecin de soins primaires se produit lorsque les antécédents initiaux et l’examen physique ne suggèrent pas un diagnostic qui peut être poursuivi avec des tests spécifiques. L’utilisation d’une courte cure d’antibiotiques ou de corticostéroïdes chez le patient atteint d’une lymphadénopathie inexpliquée est courante. Cependant, il n’y a aucune preuve à l’appui de cette pratique, qui devrait être évitée car elle peut entraver ou retarder le diagnostic. Le niveau de préoccupation du patient doit être abordé tôt et souvent, avec un questionnement provocateur, si nécessaire.,

la première étape de l’évaluation de la lymphadénopathie inexpliquée consiste à examiner les médicaments du patient (tableau 21,8,19), à examiner les causes inhabituelles de la lymphadénopathie (tableau 31,8,19) et à reconsidérer les facteurs de risque de néoplasme discutés précédemment. Si un diagnostic n’est pas suggéré et que le patient est considéré comme à faible risque de néoplasme, une lymphadénopathie régionale peut être observée en toute sécurité., Étant donné le nombre de causes graves de lymphadénopathie généralisée, une recherche minutieuse d’indices d’étiologie auto-immune ou infectieuse est essentielle, et des tests de laboratoire de dépistage de plusieurs diagnostics difficiles qui pourraient se présenter avec une lymphadénopathie avant d’autres symptômes peuvent être justifiés avant l’observation.,

Il n’y a pas de consensus sur la période d’observation pour inexpliquée, une adénopathie, bien que plusieurs authors1,8,19 suggèrent que inexpliquée, noninguinal adénopathie une durée supérieure à un mois mérites enquête spécifique ou une biopsie. Malgré plusieurs tentatives de créer un système de notation pour identifier les patients atteints de lymphadénopathie nécessitant une biopsie,13,24 cela reste une science inexacte. Le niveau de suspicion clinique du médecin pour une maladie grave et le niveau de préoccupation du patient doivent être pris en compte.,w/Print Table

BIOPSIE des GANGLIONS

une Fois la biopsie a été choisi, dans l’idéal, le plus grand, le plus suspect, et plus accessible nœud est sélectionné, prenant en compte les différentes diagnostic des rendements par site. Les nœuds inguinaux offrent le rendement le plus faible et les nœuds supraclaviculaires le plus élevé.14,16 bien que l’avènement de nouvelles techniques analytiques immunohisto-chimiques ait augmenté la sensibilité et la spécificité de l’aspiration à l’aiguille fine,25-29 la biopsie excisionnelle reste la procédure diagnostique de choix., La préservation de l’architecture nodale est essentielle au bon diagnostic de la lymphadénopathie, en particulier lors de la différenciation du lymphome de l’hyperplasie réactive bénigne. Des rendements diagnostiques plus élevés peuvent être attendus des centres médicaux qui adhèrent à des protocoles stricts sur la manipulation des spécimen,30,31 et des cytopathologistes certifiés par le Conseil. La biopsie excisionnelle a peu de complications, telles que la lésion vasculaire et la rare lésion nerveuse accessoire de la colonne vertébrale.32