Michael J. Montgomery, MS
Les États-Unis sont les premiers parmi tous les pays industrialisés à avoir l’un des répertoires de soins les plus avancés et de haute technologie pour les maladies cardiovasculaires dans le monde. Une somme importante d’argent a été et continue d’être investie dans la recherche et le développement pour les progrès dans les soins cardiovasculaires. En conséquence, les états-UNIS, a connu un degré considérable de succès dans la réduction des taux de mortalité pour la maladie coronarienne, l’infarctus aigu du myocarde (IAM), l’insuffisance cardiaque et les troubles de l’arythmie.
ce qui menace la durabilité du progrès pour les États-Unis, c’est l’incapacité de contrôler le coût des soins. Les États-Unis ont actuellement le coût des soins par habitant le plus élevé (qui est deux fois et demie plus élevé que la plupart des pays développés du monde), le taux d’accélération du coût des soins de santé augmentant plus rapidement que tout autre pays industrialisé. Bien que les états-UNIS, dépense plus que tout autre pays industrialisé, il se classe près du bas sur les mesures de performance clés suivies par l’Organisation Mondiale de la santé.
Les titres XVIII et XIX de la Loi sur la sécurité sociale ont créé les programmes Medicare et Medicaid en 1965. Il s’agissait d’une importante initiative législative de réforme de la santé conçue pour offrir un filet de sécurité aux retraités, à certaines personnes à faible revenu et aux personnes mal desservies sur le plan médical. Cette loi prévoyait une couverture des soins de santé pour la plupart des personnes âgées de 65 ans et plus, ainsi que pour les enfants à faible revenu et les handicapés., C’est le fondement du système de remboursement à l’acte, où les services sont payés séparément.
l ‘ « incitation perverse” avec la rémunération à l’acte signifie que plus les services de santé sont fournis, plus ils peuvent être facturés. Le problème qui en résulte est que ce remboursement incite à fournir des soins si aucune preuve ne prouve que les soins sont médicalement nécessaires. La qualité et les résultats rapportés par le patient ne sont pas liés au coût des soins pour déterminer si cela procure une valeur pour le patient. Le remboursement dépend de la quantité de soins plutôt que la qualité des soins.,
parcours vers la valeur
dans un modèle de prestation de soins de santé fondé sur la valeur, les fournisseurs tels que les hôpitaux et les médecins sont rémunérés en fonction des résultats sur la santé des patients. Les fournisseurs sont incités à aider les patients à améliorer leur santé, à réduire l’incidence et les effets des maladies chroniques et à mener une vie plus saine. La « valeur » provient de la mesure des résultats par rapport au coût. Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont lancé trois programmes importants — mandatés par L’Affordable Care Act — qui récompensent les hôpitaux en fonction de la qualité des soins fournis aux patients., Il s’agit de:
- Le programme D’achat fondé sur la valeur des hôpitaux lancé en 2012;
- Le programme de réduction de la réadmission des hôpitaux lancé en 2012; et
- le programme de réduction de L’État acquis des hôpitaux lancé en 2014.
Jusqu’à présent, les résultats ont été décrits comme « mitigés” pour ces programmes de soins axés sur la valeur. Bien qu’il n’y ait pas de résultats blockbuster à signaler, ceux qui continuent de soutenir le paiement basé sur la valeur disent qu’il faut plus de temps pour connaître vraiment leur efficacité., La clé pour l’avenir sera de savoir s’il existe des données claires montrant que les programmes de soins fondés sur la valeur ont fait une différence dans l’engagement des patients, les résultats et les coûts. Comme le déclare Christina Boccuti, directrice associée du programme sur la Politique D’Assurance-Maladie À La Henry J. Kaiser Family Foundation, « certaines initiatives rapportent des économies positives et des résultats de qualité positifs et d’autres sont plus mitigées.”
amélioration des soins par paiement groupé (ICPB)
L’ICPB est basé sur les coûts prévus pour les épisodes de soins définis cliniquement., BPCI, qui comprend 48 épisodes cliniques (15 liés aux soins cardiovasculaires), peut être décrit comme « un juste milieu” entre le remboursement à l’acte et la capitation. La transition du remboursement à l’acte devrait continuer à s’accélérer sur la base d’une déclaration faite par Alex Azar, secrétaire à la santé et aux Services sociaux, lors d’un discours à la Fédération des hôpitaux américains, « …il n’est pas question de revenir à un système insoutenable qui paie pour les procédures plutôt que pour la valeur., En fait, la seule option est de facturer à L’avance — pour que HHS prenne des mesures plus audacieuses, et pour que les fournisseurs et les payeurs se joignent à nous. »Bien que le gouvernement fédéral ait vu BPCI comme un moyen de contrôler les coûts de L’assurance-maladie, les payeurs commerciaux ont également offert un arrangement de paiement groupé comme un moyen clé de réduction des coûts.
Lire pour plus d’informations sur BPCI et d’autres modèles de paiement.,
modèles de paiement groupés obligatoires pour les soins cardiovasculaires
en 2016, la CMS a publié une règle finale imposant des ensembles pour 98 zones statistiques métropolitaines (MSA) choisies au hasard. La règle finale imposait un modèle de paiement par épisode pour L’IMA, l’intervention coronarienne percutanée (ICP) et le pontage aorto-coronarien (CABG). Ce serait considéré comme un autre modèle de Paiement avancé dans le cadre du programme de paiement de qualité avec un risque financier assumé par les hôpitaux., À titre de mesure supplémentaire, la règle proposée consistait également en un paiement incitatif pour la réadaptation cardiaque. Un paiement a été fourni (25 per par séance) pour chaque séance de réadaptation cardiaque de phase 2 par les patients atteints d’IMA, D’ICP et de CABG qui ont participé à un maximum de 11 séances, le montant le plus élevé par séance étant payé (175$) pour les patients ayant terminé au moins 11 séances de réadaptation cardiaque.
l’incitation à la réadaptation cardiaque serait mise en œuvre dans 90 MSA (la moitié serait des hôpitaux dans le modèle de paiement des épisodes et l’autre moitié serait des hôpitaux non dans le MSA EPM)., Cette règle proposée — similaire aux modèles 2 et 3 de BPCI-stipulait également un rapprochement rétrospectif des paiements avec un prix cible ajusté pour la qualité, les paiements à l’acte se poursuivant comme d’habitude. Le modèle 4 utilise le paiement prospectif.
le prix cible ajusté pour la qualité était plus fortement réduit pour les hôpitaux dont le niveau de qualité était inférieur, alors que les hôpitaux dont le niveau de qualité était plus élevé avaient un rabais plus faible (c.-à-d. plus facile à atteindre ou inférieur au prix cible ajusté pour la qualité)., Les mesures de qualité de L’IMF et de L’ICP étaient les suivantes: taux de mortalité corrigé du risque à l’hôpital à 30 jours après L’hospitalisation à L’IMF (NQF #0230); jours excédentaires dans les soins de courte durée après L’hospitalisation à l’IMF; enquête sur L’évaluation des consommateurs des fournisseurs et des systèmes de soins de santé (HCAHPS) à l’Hôpital (NQF #0166); Pour le CABG, les mesures de qualité étaient le taux de mortalité normalisé toutes causes et risques sur 30 jours à la suite de L’enquête CABG et HCAHPS (NQF #0166).,
un crédit supplémentaire a été accordé pour la déclaration publique des mesures de qualité de la STS. Encore une fois, si l’hôpital se situait sous le prix cible ajusté en fonction de la qualité, il serait payé la différence par rapport à CMS. Si L’hôpital dépassait le prix cible ajusté en fonction de la qualité, il devait à CMS la différence. Avec ce mandat, l’hôpital de soins actifs était à risque; cependant, il y avait une disposition pour des « arrangements financiers” avec d’autres intervenants fournissant des soins qui faisaient partie du continuum de soins., Les parties prenantes qui ont conclu des arrangements financiers avaient le potentiel de partager le gain ou la perte, respectivement, selon le rapprochement rétrospectif.
Les efforts de plaidoyer de L’ACC comprenaient trois lettres de commentaires (pour chacune des règles publiées) contenant des suggestions et des préoccupations des membres.
avec l’avènement d’une nouvelle Administration, le MPE a été annulé dans une règle finale avant de demander des commentaires sur le report de la date de début du MPE à deux reprises.,
BPCI — Advanced
en janvier 2018, CMS a annoncé BPCI Advanced comme un modèle de paiement groupé volontaire, également considéré comme un APM avancé. Lire pour plus de détails sur BPCI advanced.
Où allons-Nous Partir d’Ici?
L’incapacité à contrôler les coûts des soins médicaux est un défi qui menace la viabilité du système de santé AMÉRICAIN. Les maladies cardiovasculaires imposent l’un des coûts les plus élevés de toutes les catégories de maladies., Une étude réalisée par L’American Heart Association a conclu que dans les deux prochaines décennies, le nombre d’Américains atteints de maladies cardiovasculaires atteindra 131,2 millions, soit 45% de la population totale des États — Unis. Les coûts devraient atteindre 1,1 billion de dollars.
le gouvernement fédéral et les payeurs commerciaux vont continuer à chercher des moyens de maîtriser les coûts. Nous pouvons nous attendre à voir des approches non seulement par des programmes mis en œuvre au niveau fédéral pour les patients de Medicare et Medicaid, mais aussi parmi les fournisseurs de soins de santé et les payeurs commerciaux., La qualité de soins la plus élevée possible au coût raisonnable le plus bas; en d’autres termes, la valeur, est ce qui prévaudra. Les organismes de soins de santé qui sont incapables d’obtenir de la valeur dans la prestation de soins cardiovasculaires trouveront leurs programmes insoutenables, car les organismes de soins de santé qui « l’obtiennent” peuvent dominer leurs marchés et devenir le fournisseur de choix pour les consommateurs et les payeurs de soins de santé. Les modèles de paiement groupés sont là pour rester.
Cet article a été rédigé par Michael J., Montgomery, MS, directeur de la ligne de service cardiovasculaire au Lee Health Heart and Vascular Institute à Fort Myers, FL.
