L’adénosine est le médicament de choix pour la tachycardie supraventriculaire paroxystique (PSVT) et est une fois de plus un support de vie cardiaque avancé-approuvé pour différencier le PSVT avec aberrance de la tachycardie ventriculaire tachycardies.1 L’adénosine est un antiarythmique puissant et sûr lorsqu’il est utilisé de manière appropriée. Cependant, son utilisation chez le mauvais patient ou le mauvais rythme peut s’avérer fatale., Cet article se concentre sur la façon d’utiliser habilement l’adénosine et de savoir quand cet antiarythmique” sûr » peut être dangereux et contre-indiqué.
pharmacologie &mécanismes d’Action
Le mécanisme d’action de L’adénosine peut être considéré comme une” paralysie temporaire » du tissu supraventriculaire. Pharmacologiquement, l’adénosine hyperpolarise la cellule en stimulant un courant de potassium vers l’intérieur et en inhibant temporairement la migration du calcium.,2 ce faisant, l’activité du stimulateur cardiaque du nœud sino-auriculaire (SA), l’activité auriculaire spontanée et la conduction à travers le nœud auriculo-ventriculaire (AV) sont considérablement ralenties ou Temporairement arrêtées.
L’adénosine n’a aucun effet sur les voies accessoires, comme celles observées dans le Syndrome de Wolf-Parkinson White (WPW). Les effets secondaires légers de l’adénosine sont courants. Ils comprennent une pause sinusale transitoire qui dure généralement moins de cinq secondes, une pression ou une oppression thoracique, une dyspnée, des bouffées vasomotrices et la sensation de mort imminente (Voir tableau 1).,2-4
Les effets secondaires rares et bénins rapportés incluent l’anxiété et les vertiges. Dans un grand essai préhospitalier, 11% des patients ont présenté une plainte transitoire mineure, la douleur thoracique étant la plainte la plus fréquente observée chez 4% des patients.4 une oppression thoracique a été induite par l’administration d’adénosine chez 83% des patients dans une grande étude en service d’urgence (ED).5
effets indésirables
Les effets indésirables graves de l’administration d’adénosine sont extrêmement rares lorsqu’ils sont utilisés chez des patients sains atteints de PSVT (Voir tableau 1). L’adénosine peut provoquer un bronchospasme léger, qui est presque toujours de courte durée., Cependant, l’adénosine peut également provoquer un bronchospasme sévère et doit être administrée avec précaution aux personnes ayant des antécédents d’asthme ou de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).6 Il ne devrait pas être donné aux patients qui sifflent déjà. Il a également été rapporté que l’adénosine provoquait des pauses sinusales prolongées, une syncope, des convulsions et même une asystolie, bien que cet effet secondaire rare ait été décrit presque uniquement chez des patients plus âgés présentant une maladie de conduction préexistante et/ou un bloc cardiaque de deuxième ou troisième degré.7-9 adénosine est le médicament de choix pour PSVT chez les patientes enceintes.,1
Les plus grands dangers liés à l’adénosine sont observés chez deux groupes de patients: 1) ceux atteints de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire et 2) ceux atteints de tachycardie sinusale et non de PSVT.
de nombreuses études dans la littérature signalent une dégénérescence grave du rythme et même la mort lorsque l’adénosine a été administrée par inadvertance à des patients atteints de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire. L’adénosine peut convertir le flutter auriculaire relativement stable avec une conduction 2: 1 et une fréquence cardiaque de 150 à 1:1 avec une fréquence cardiaque de 300 et provoquer une décompensation clinique rapide.,10
L’adénosine ralentit ou bloque la conduction antégrade (auriculaire à ventriculaire) à travers le nœud AV mais n’affecte pas les voies accessoires ou de dérivation comme celles observées dans le syndrome WPW. Pour cette raison, l’adénosine peut être dangereuse lorsqu’elle est administrée à des patients atteints de fibrillation auriculaire, surtout s’ils ont une voie de dérivation. De nombreux rapports montrent que les patients dégénèrent en fibrillation auriculaire rapide avec des taux de 250 ou plus et deviennent hémodynamiquement instables.,10-13
ainsi, une contre-indication absolue à l’adénosine existe chez les patients qui ont soit un flutter auriculaire, soit un rythme irrégulier dans la fibrillation auriculaire. Étant donné que la fibrillation auriculaire rapide peut sembler régulière sur le moniteur ECG, les ambulanciers paramédicaux sont invités à exécuter une bande rythmique et à vérifier la véritable régularité.
nous trouvons cela plus facile en faisant des marques sur un morceau de papier qui correspondent aux pics du QRS puis en déplaçant le papier marqué QRS de quelques temps pour le comparer à trois ou quatre nouveaux temps sur la bande rythmique., S’ils s’alignent, alors le rythme est régulier; s’ils ne le font pas, alors le rythme est irrégulier (et probablement une fibrillation auriculaire), et l’adénosine ne devrait pas être utilisée (voir Figures 1a, 1b, 1c).
l’autre contre-indication absolue à l’adénosine est la tachycardie sinusale. Les patients déshydratés, en particulier les personnes âgées avec de la fièvre, une incapacité à prospérer et/ou une infection peuvent sembler être en PSVT alors qu’en fait ils sont à peine compensés par une tachycardie sinusale avec un taux qui peut être supérieur à 150., Ces patients présentent un risque élevé de morbidité et de mortalité en cas d’administration d’adénosine et présentent une pause sinusale prolongée (Voir Tableau 2).
dans les cas où il est possible que la tachycardie sinusale soit l’étiologie de la fréquence cardiaque élevée du patient, un bolus de liquide rapide de 250 cc doit être administré. Tout ralentissement de seulement quelques battements par minute (plutôt qu’une conversion spectaculaire à un rythme sinusal normal) confirme le diagnostic de tachycardie sinusale due à l’épuisement du volume.
cela est également vrai chez les victimes de coup de chaleur avec PSVT à des taux approchant 180 battements par minute., Les prestataires D’EMS doivent hydrater et refroidir rapidement ces patients avant d’administrer de l’adénosine. Si le pouls du patient commence à tomber avec la thérapie, le diagnostic de tachycardie sinusale due à la chaleur et à la déshydratation est confirmé, et l’adénosine est contre-indiquée. Le tableau 2 énumère les rythmes, les taux et les types de patients dans lesquels le diagnostic de PSVT doit être considéré comme improbable.
Administration& Dosage
Une fois l’adénosine administrée, son efficacité ne dure qu’entre cinq et 10 secondes car elle est rapidement métabolisée par absorption cellulaire., En raison de la capacité de l’endothélium des vaisseaux sanguins à métaboliser l’adénosine, il est impératif pour les fournisseurs D’EMS de donner de l’adénosine par bolus rapide suivi d’un rinçage rapide de 10 à 20 cc.2,3
des lignes IV plus grandes et plus proximales sont préférées parce que les lignes IV à petit alésage ne permettent pas systématiquement un écoulement rapide ou un transit rapide vers le cœur. La dose d’adénosine doit être réduite à 3 mg si elle est injectée dans une ligne centrale, et elle ne doit pas être utilisée chez les patients transplantés cardiaques.1,14
la dose initiale standard recommandée d’adénosine est de 6 mg, suivie d’un rinçage salin rapide., Si cette dose n’est pas efficace, les fournisseurs D’EMS doivent doubler la dose à 12 mg, répéter le bolus et rincer rapidement la ligne.1-15 ces recommandations proviennent de l’article original qui a comparé l’adénosine avec le vérapamil dans le PSVT et utilisé une variété de doses d’adénosine. Dans cet article, les chercheurs ont constaté que 6 mg d’adénosine convertissaient 62,3% des patients et que 12 mg convertissaient 91,4% des patients sans augmentation de la toxicité.15,16
parce qu’il ne semble pas y avoir de toxicité accrue dans une dose initiale de 12 mg et qu’elle est plus efficace, d’autres ont recommandé de commencer à 12 mg.,4,17 certains ont recommandé des doses aussi élevées que 18 mg, ce qui peut convertir 95% des patients PSVT contre 65% avec 6 mg et 90% avec 12 mg.18
ainsi, les ambulanciers paramédicaux et leurs directeurs médicaux devraient avoir des protocoles préétablis commençant par 6-12 mg. Ce protocole devrait conclure qu’une deuxième dose de 12 mg devrait être tentée si 12 mg est inefficace,. En effet, les rapports montrent qu’une deuxième dose répétée de 12 mg peut convertir jusqu’à 10-31% des patients.,4,5
Traitement de la tachycardie complexe large
L’adénosine a été initialement considérée comme utile pour aider à distinguer les tachycardies complexes larges en raison de la conduite aberrante du PSVT par rapport à la vraie tachycardie v. Cependant, sur la base des cas de détérioration des patients, beaucoup ont mis en garde contre l’essai de ce médicament chez tout patient présentant une tachycardie large et complexe.14,16
nous savons maintenant que l’adénosine est sans danger et peut aider à distinguer les arythmies supraventriculaires de celles provenant du ventricule pour les tachycardies complexes larges monomorphes qui sont régulières (et par définition, ont la même taille et la même forme QRS).,1
dans la plus grande étude récente sur l’adénosine dans les tachycardies complexes larges, 197 patients ont été étudiés.16 d’entre eux, 116 avaient SVT et 81 avaient v tach. Quatre-vingt-dix pour cent des SVT ont répondu à des doses croissantes d’adénosine (c.-à-D., en administrant 6 mg, puis 12 mg, puis en répétant 12 mg si aucune réponse, et même en administrant 18 mg à un patient). Un seul patient avec une tach V prouvée a répondu à l’adénosine, et un deuxième patient peut avoir ralenti de manière transitoire.,
Les auteurs ont conclu que l’adénosine était sans danger tant que les patients avaient des complexes larges monomorphes réguliers et que l’adénosine était utile pour aider à faire la distinction entre PSVT et v tach. En fait, ils ont noté une augmentation de 36 fois la probabilité d’une origine supraventriculaire si la tachycardie complexe large se transformait en sinus avec de l’adénosine et une probabilité accrue de neuf fois de V tach si elle ne répondait pas à des doses croissantes d’adénosine.,
Une autre chose est absolument claire: Ne donnez jamais d’adénosine à une tachycardie irrégulière large ou à une tachycardie polymorphe (plusieurs configurations QRS différentes), telle que des Torsades de Pointes. C’est chez ces patients que l’adénosine pourrait être mortelle.1,16
résumé, Conclusion& recommandations
L’adénosine est un agent sûr et efficace dans le PSVT. C’est actuellement le médicament EMS de choix pour les tachycardies régulières d’environ 150-160 battements par minute, considéré comme PSVT–qu’il soit large ou étroit., Les effets secondaires de l’adénosine sont généralement légers et transitoires, ne durent que quelques secondes. Ils comprennent une oppression thoracique, un essoufflement et une courte pause des sinus. Bien que des effets secondaires plus graves puissent survenir, tels que l’hypotension, les bradycardies et les convulsions, ces effets secondaires sont rares chez les patients en bonne santé sans maladie cardiaque sous-jacente.
L’adénosine est contre-indiquée chez les patients susceptibles d’être lésés par son utilisation inappropriée., Les Patients présentant une fréquence cardiaque irrégulière, en particulier une fibrillation auriculaire, les patients présentant des imitations PSVT telles que le flutter auriculaire avec une conduction 2:1 ou une tachycardie sinusale chez un patient déshydraté ou stressé ne doivent JAMAIS RECEVOIR d’adénosine.
L’adénosine ne doit jamais être utilisée dans les tachycardies irrégulières larges. Les fournisseurs qui vont utiliser l’adénosine doivent être des experts en interprétation du rythme cardiaque. Ils doivent également examiner attentivement une bande rythmique avant l’administration du médicament.
notre dose initiale recommandée est de 12 mg par injection intraveineuse suivie d’un rinçage rapide de 10 à 20 cc de solution saline., Si la première dose de 12 mg n’est pas efficace après une minute, nous vous recommandons de répéter 12 mg une deuxième fois. Les services EMS et leurs directeurs médicaux devraient décider si 6 ou 12 mg devraient être initialement utilisés car il n’y a pas de consensus national sur ce qui est optimal.
