post-traumatique de l’arthrite du poignet, la dégénérescence de la surface articulaire avant et après la résection
rayons X d’un bracelet de fusion
X-les rayons de pins sur une partie distale du radius fracture: Avis ulnaire styloid de la base de la rupture, qui n’a pas été fixé. Ce patient présente une instabilité du DRUJ car le TFCC n’est pas en continuité avec le cubitus.,
Une Correction doit être effectuée si la radiologie du poignet dépasse les limites acceptables:
- variance ulnaire positive de 2 à 3 mm
- Il ne doit pas y avoir de malalignement du carpe
- si le Carpe est aligné, l’inclinaison dorsale doit être inférieure à 10 degrés
- si le Carpe est aligné, l’inclinaison doit être neutre
- la déformation par écart ou pas est inférieure à 2 mm
les options de traitement des fractures du radius distal comprennent la gestion non opératoire, la fixation externe et la fixation interne., Les Indications pour chacune dépendent de divers facteurs tels que l’âge du patient, le déplacement initial de la fracture et l’alignement métaphysaire et articulaire, dans le but ultime de maximiser la force et la fonction du membre supérieur affecté. Les chirurgiens utilisent ces facteurs combinés à l’imagerie radiologique pour prédire l’instabilité de la fracture et les résultats fonctionnels pour aider à décider quelle approche serait la plus appropriée. Le traitement vise souvent à rétablir une anatomie normale pour éviter la possibilité de malunion, ce qui peut entraîner une diminution de la force de la main et du poignet., La décision de poursuivre un type de gestion spécifique varie considérablement selon la géographie, la spécialité du médecin (chirurgiens de la main par rapport aux chirurgiens orthopédiques) et les progrès des nouvelles technologies telles que le système de placage de verrouillage volar.
Les fractures du radius Distal sont souvent associées à des lésions de l’articulation ulnaire radiale distale (DRUJ), et L’American Academy of Orthopaedic Surgeons recommande que des radiographies du poignet latéral post-réduction soient obtenues chez tous les patients présentant des fractures du radius distal afin d’éviter les blessures ou les luxations du DRUJ.,
la Plupart des enfants atteints de ces types de fractures n’ont pas besoin de chirurgie.
Non Opératifmodifier
la majorité des fractures du radius distal sont traitées avec une gestion non opératoire conservatrice, ce qui implique une immobilisation par application de plâtre ou d’attelle avec ou sans réduction fermée. La prévalence de l’approche non opératoire des fractures du radius distal est d’environ 70%. La prise en charge non opératoire est indiquée pour les fractures non déplacées ou pour les fractures déplacées stables après réduction., Les Variations dans les techniques d’immobilisation impliquent le type de fonte, la position d’immobilisation et la durée requise dans la fonte.
fracturesmodifier
Pour ceux qui ont une faible demande, la fonte et l’attelle peuvent être appliquées pendant deux semaines. Dans ceux qui sont jeunes et actifs, si la fracture n’est pas déplacée, le patient peut être suivi dans une semaine. Si la fracture n’est toujours pas déplacée, la fonte et l’attelle peuvent être appliquées pendant trois semaines. Si la fracture est déplacée, une réduction par manipulation ou une stabilisation chirurgicale est nécessaire., Une immobilisation plus courte est associée à une meilleure récupération par rapport à une immobilisation prolongée. 10% des fractures minimalement déplacées deviendront instables au cours des deux premières semaines et provoqueront une mauvaise Union. Par conséquent, un suivi dans la première semaine de fracture est important. 22% des fractures minimalement déplacées vont maluniter après deux semaines. Les suivis ultérieurs de deux à trois semaines sont donc également importants. Il existe de faibles preuves suggérant que certains enfants présentant une fracture de la boucle peuvent ne pas nécessiter d’immobilisation par coulée.,
lorsque la fracture n’est pas déplacée et stable, le traitement non opératoire implique une immobilisation. Dans un premier temps, une barre oblique inverse ou une attelle de pince à sucre est appliquée pour permettre au gonflement de se dilater et ensuite un moulage est appliqué. Selon la nature de la fracture, le plâtre peut être placé au-dessus du coude pour contrôler la rotation de l’avant-bras. Cependant, une fonte au-dessus du coude peut provoquer une contracture rotationnelle à long terme. Pour les fractures du tore, une attelle peut être suffisante et la coulée peut être évitée. La position du poignet dans la fonte est généralement une légère flexion et une déviation ulnaire., Cependant, la position neutre et dorsiflex peut ne pas affecter la stabilité de la fracture.
fractures Déplacéesmodifier
dans les fractures du radius distal déplacé, chez les personnes à faible demande, la main peut être lancée jusqu’à ce que la personne se sente à l’aise. Si la fracture affecte le nerf médian, alors seulement une réduction est indiquée. Si le risque d’instabilité est inférieur à 70%, la main peut être manipulée sous anesthésie régionale ou générale pour obtenir une réduction., Si la radiologie post-réduction du poignet est acceptable, alors la personne peut venir pour un suivi à une, deux ou trois semaines pour rechercher tout déplacement de fractures pendant cette période. Si la réduction est maintenue, la distribution devrait se poursuivre pendant 4 à 6 semaines. Si la fracture est déplacée, la prise en charge chirurgicale est le traitement approprié. Si le risque d’instabilité du poignet est supérieur à 70%, une prise en charge chirurgicale est nécessaire. 43% des fractures déplacées seront instables au cours des deux premières semaines et 47% des fractures instables restantes le deviendront au bout de deux semaines., Par conséquent, des examens périodiques sont importants pour prévenir la malunion des fractures déplacées.
La réduction fermée d’une fracture du radius distal consiste d’abord à anesthésier la zone touchée avec un bloc d’hématome, une anesthésie régionale intraveineuse (bloc de Bier), une sédation ou une anesthésie générale. La Manipulation consiste généralement à placer d’abord le bras sous traction et à déverrouiller les fragments., La déformation est ensuite réduite avec une réduction de manipulation fermée appropriée (selon le type de déformation), après quoi une attelle ou un moulage est placé et une radiographie est prise pour s’assurer que la réduction a réussi. Le casting est généralement maintenu pendant environ 6 semaines.
issue du traitement non opératifmodifier
L’échec du traitement non opératoire entraînant une déficience fonctionnelle et une déformation anatomique est le plus grand risque associé à une prise en charge conservatrice. Des études antérieures ont montré que la fracture replace souvent à sa position d’origine même dans un plâtre., Seulement 27-32% des fractures sont dans un alignement acceptable 5 semaines après la réduction fermée. Pour les moins de 60 ans, il y aura une angulation dorsale de 13 degrés, tandis que pour les plus de 60 ans, l’angulation dorsale peut atteindre 18 degrés. Chez les personnes de plus de 60 ans, déficience fonctionnelle peut durer plus de 10 ans.
malgré ces risques liés au traitement non opératoire, des examens systématiques plus récents suggèrent que, lorsqu’ils sont indiqués, la prise en charge non chirurgicale chez la population âgée peut conduire à des résultats fonctionnels similaires à ceux des approches chirurgicales., Dans ces études, aucune différence significative dans les scores de douleur, la force de préhension et l’amplitude des mouvements dans les poignets des patients n’a été observée lors de la comparaison des approches conservatrices non chirurgicales avec la prise en charge chirurgicale. Bien que le groupe non chirurgical présente un désalignement anatomique plus important, comme une déviation radiale et une variance ulnaire, ces changements ne semblent pas avoir d’impact significatif sur la douleur globale et la qualité de vie.
Chirurgiemodifier
La chirurgie est généralement indiquée pour les fractures déplacées ou instables., Les techniques de gestion chirurgicale comprennent la fixation interne à réduction ouverte (ORIF), la fixation externe, l’épinglage percutané ou une combinaison de ce qui précède. Le choix du traitement opératoire est souvent déterminé par le type de fracture, qui peut être classé largement en trois groupes: fractures articulaires partielles, fractures articulaires déplacées et fractures articulaires extra – ou minimales instables métaphysaires.
des progrès significatifs ont été réalisés dans les traitements ORIF. Deux traitements plus récents sont la fixation spécifique aux fragments et le placage Volaire à angle fixe., Ceux-ci tentent une fixation suffisamment rigide pour permettre une mobilité presque immédiate, dans un effort pour minimiser la rigidité et améliorer la fonction ultime; aucun résultat final amélioré de la mobilisation précoce (avant 6 semaines après la fixation chirurgicale) n’a été démontré. Bien que la restauration de l’alignement radiocarpien soit considérée comme d’une importance évidente, la quantité exacte d’angulation, de raccourcissement, d’écart/étape intra-articulaire qui ont un impact sur la fonction finale n’est pas exactement connue. L’alignement du DRUJ est également important, car cela peut être une source de douleur et de perte de rotation après la guérison finale et la récupération maximale.,
un arthroscope peut être utilisé au moment de la fixation pour évaluer la lésion des tissus mous et la congruence de la surface articulaire et peut augmenter la précision de l’alignement de la surface articulaire les Structures à risque comprennent le complexe de fibrocartilage triangulaire et le ligament scapholunate. Les lésions scapholuniques dans les fractures radiales styloïdes où la ligne de fracture sort distalement à l’intervalle scapholunique doivent être prises en compte. Les blessures TFCC causant une instabilité évidente de DRUJ peuvent être traitées au moment de la fixation.
le pronostic varie en fonction de dizaines de variables., Si l’anatomie (alignement osseux) n’est pas correctement restaurée, la fonction peut rester médiocre, même après la guérison. La restauration de l’alignement osseux n’est pas une garantie de succès, car les tissus mous contribuent de manière significative au processus de guérison.
peu d’implication articlemodifier
ces fractures sont les plus courantes des trois groupes mentionnés ci-dessus qui nécessitent une prise en charge chirurgicale. Une fracture articulaire minimale implique l’articulation, mais ne nécessite pas de réduction de l’articulation. La réduction et l’immobilisation par manipulation ont été jugées appropriées pour les fractures instables métaphysaires., Cependant, plusieurs études suggèrent que cette approche est largement inefficace chez les patients à forte demande fonctionnelle, et dans ce cas, des techniques de fixation plus stables devraient être utilisées.
Les options chirurgicales se sont avérées efficaces chez les patients présentant des fractures extra-articulaires instables ou minimes du radius distal articulaire. Ces options comprennent l’épinglage percutané, la fixation externe et L’ORIF en utilisant le placage., Les Patients ayant une faible demande fonctionnelle de leurs poignets peuvent être traités avec succès avec une prise en charge non chirurgicale; cependant, chez les patients plus actifs et en forme avec des fractures réductibles par des moyens fermés, la fixation externe non bridante est préférée, car elle présente des complications moins graves par rapport à d’autres options chirurgicales. La complication la plus fréquente associée à la fixation externe non-bridante est l’infection des voies pin, qui peut être gérée avec des antibiotiques et des changements fréquents de pansement, et entraîne rarement une réopération., Le fixateur externe est placé pendant 5 à 6 semaines et peut être retiré en ambulatoire.
S’il est peu probable que les fractures soient réduites par des moyens fermés, une réduction ouverte avec fixation interne de la plaque est préférable. Bien que les complications majeures (c.-à-d. blessure au tendon, effondrement de la fracture ou malunion) entraînent des taux de réopération plus élevés (36,5%) par rapport à la fixation externe (6%), L’ORIF est préférable, car cela offre une meilleure stabilité et une restauration de l’inclinaison Volaire., Après l’opération, une attelle amovible est placée pendant 2 semaines, pendant lesquelles les patients doivent mobiliser le poignet comme toléré.
fractures intra-articulairesmodifier
ces fractures, bien que moins fréquentes, nécessitent souvent une intervention chirurgicale chez des patients actifs et en bonne santé pour traiter le déplacement de l’articulation et de la métaphyse. Les deux piliers du traitement sont le pontage de la fixation externe ou ORIF. Si la réduction peut être obtenue par réduction fermée/percutanée, la réduction ouverte peut généralement être évitée., L’épinglage percutané est préféré au placage en raison de résultats cliniques et radiologiques similaires, ainsi que de coûts inférieurs, par rapport au placage, malgré un risque accru d’infections superficielles. Le niveau de restauration articulaire, par opposition à la technique chirurgicale, s’est avéré être un meilleur indicateur des résultats fonctionnels.
