exemples graphiques pour L’évaluation physique
peau, cheveux et ongles
peau rose, chaude, sèche et élastique. Aucune lésion ou excoriations notées. Vieille cicatrice d’appendicectomie bas-ventre droit 4 pouces de long, mince et blanc. Saupoudrage de taches de rousseur sur les joues et le nez. Cheveux bruns, longueur d’épaule, propre, brillant. Distribution normale des cheveux sur le cuir chevelu et le périnée. Les cheveux ont été enlevés des jambes, des aisselles., Les clous forment un angle de 160 degrés à la base, sont durs, lisses et immobiles. L’ongle rose sans clubbing. Cuticules lisses, pas de décollement de nailplate. Mains bien manucurées avec émail clair.
tête et cou
tête symétriquement ronde, dure et lisse sans lésions ni bosses. Visage ovale, lisse et symétrique. Artère temporale élastique et non Tendeur. Articulation temporo-mandibulaire palpé avec une amplitude de mouvement complète sans sensibilité. Cou symétrique avec position de tête centrée et pas de masses bombées. C7 est visible et palpable avec la flexion du cou. A lisse, contrôlée, gamme complète de mouvement de cou., Glande thyroïde non visible mais palpable lors de la déglutition. Trachée dans la ligne médiane. Ganglions lymphatiques Non transpalables.
oeil et oreille
acuité par Snellen graphique O. D. 20/20, O. S. 20/20. Champs visuels pleins par confrontation. Mouvements extraoculaires lisses et symétriques sans nystagmus. Evélides en position normale sans élargissement anormal ou ptosis. Aucune rougeur, décharge, ou croûtes notées sur des marges de couvercle. La conjonctive et la sclérotique semblent humides et lisses. Sclérotique blanche sans lésions ni rougeurs. Pas de gonflement ou de rougeur sur la glande lacrymale., La cornée est transparente, lisse et humide sans opacités, la lentille est exempte d’opacités. Les iris sont ronds, plats et uniformément colorés. Les élèves sont de taille égale et réactifs à la lumière et à l’hébergement. Les élèves convergent uniformément.
Les oreilles sont de taille égale bilatéralement. Les oreillettes sont alignées avec le coin de chaque œil. Peau lisse, pas de grumeaux, lésions, nodules. Pas de décharge. Non à la palpation. Petite quantité de cérumen jaune humide dans le canal externe. Test de chuchotement: le patient répète le mot de 2 syllabes.
bouche, gorge, nez et SINUS
lèvres roses, lisses et humides sans lésions., Muqueuse buccale rose, humide et sans exsudats. Stensen / s conduits visibles sans rougeur ou gonflement. 32 dents blanches à jaunâtres présentes. Gencives roses sans rougeur ni gonflement. Dépasse la langue géographique dans la ligne médiane sans tremblements. Force bilatérale égale dans la langue. Face ventrale de la langue lisse et rose brillant avec de petites veines visibles présentes. Frein dans la ligne médiane. Palais mou lisse et rose. Piliers amygdaliens roses et symétriques.
nez un peu large mais lisse et symétrique. Capable de renifler à travers chaque narine. La cloison nasale s’est légèrement déviée vers la gauche, mais n’obstrue pas le flux d’air., Cornets inférieurs et moyens rose foncé, humides et exempts de lésions. Aucun drainage purulent noté. Les sinus frontaux et maxillaires ne sont pas sensibles à la palpation et à la percussion.
THORAX et poumon
Respirations 18 / minute, détendues et uniformes. Anteroposterior moins que le diamètre transversal.
expansion thoracique symétrique. Pas de rétraction ou de renflement des espaces. Pas de douleur ou de sensibilité à la palpation. Fremitus tactile symétrique. Sons de Percussion résonnant sur tous les champs pulmonaires. La respiration vésiculaire sonne auscultée sur les champs pulmonaires. Pas de sons adventices présentes.,
seins et LYMPHACIQUES
seins bilatéraux de taille modérée, pendulants et symétriques. Peau du sein pâle, rose avec aréole brun clair. Mamelons inversé de façon bilatérale. Libre circulation des seins avec changements de position des bras et des mains. Aucune fossette, rétraction, lésions ou inflammation notée. Aisselles exemptes d’éruptions cutanées ou d’inflammation.
aucune masse ou sensibilité notée à la palpation. Crête mammaire bilatérale présente. Aucune décharge notée des mamelons. Les ganglions lymphatiques axillaires ( centraux, postérieurs ou antérieurs) et latéraux du bras ne sont pas apalpables. Démontre une technique appropriée pour l’ESB.,
vaisseaux cardiaques et cervicaux
pouls carotidien égal bilatéralement, 2+, élastique. Pas de bruits auscultésur les carotides. La pulsation veineuse jugulaire disparaît en position verticale. Impulsion apicale palpée dans le cinquième ICS au MCL gauche. Pouls Apical – 70 battements / minute, rythme régulier, S1 mieux entendu à l’apex, S2 mieux entendu à la base.
ABDOMEN
La Peau de l’abdomen est exempte de stries, de cicatrices, de lésions ou d’éruptions cutanées. Ombilic est ligne médiane et en retrait sans renflement. L’Abdomen est plat et symétrique, sans renflements ni grumeaux. Aucun renflement noté lorsque le patient lève la tête. Aucun mouvement péristaltique vu., Des clics doux et des gargouillis entendus à un rythme de 15 par minute. La Percussion révèle un tympan généralisé sur les quatre quadrants. Pas de sensibilité ou de garde dans n’importe quel quadrant avec palpation légère. Ombilic et zone environnante exemptes de masses, de gonflement et de renflements.
organes génitaux masculins
la croissance des poils pubiens est normale pour les hommes adultes: les poils pubiens et la base du pénis sont exempts d’excoriation et d’infestation. Le pénis circoncis est exempt d’éruptions cutanées, de lésions et de grumeaux et est mou, flasque et non tendeur à la palpation., Le gland est arrondi et exempt de lésions; le méat urinaire est situé au centre du gland; aucune décharge n’est palpée du méat urinaire. Aucune masse ou gonflement noté dans le scrotum et le côté gauche pend légèrement plus bas que le côté droit. La peau est exempte de lésions et semble rugueuse et pigmentée. Deux testicules descendus ont été palpés. Pas de gonflement,de sensibilité ou de masses palpées le long du testicule. Pas de renflements ou de masses palpées dans le canal inguinal ou fémoral.
organes génitaux féminins
distribution normale des cheveux, pas de lésions, de masses ou de gonflement., Grandes lèvres roses, lisses et exemptes de lésions, d’excoriation et de gonflement. Lania minora rose foncé, humide et sans lésions, excoriation, gonflement ou écoulement. Aucune décharge de l’ouverture urétrale. Aucune décharge malodorante notée du vagin.
ANUS et RECTUM
l’ouverture anale est glabre, humide et fermée hermétiquement. La zone périnanale est exempte de rougeurs, de grumeaux, d’ulcères, de lésions et d’éruptions cutanées. Aucun gonflement des lésions n’apparaît lorsque le patient effectue la manœuvre de Valsalva. Le Patient peut fermer le sphincter externe autour du doigt ganté. L’Anus est lisse, non tendre et exempt de nodules et de dureté.,
vasculaire périphérique
Les bras sont de taille égale, pas de gonflement, de teint rosâtre, pas de clubbing du bout des doigts, chaud bilatéralement. Temps de recharge capillaire inférieur à 2 secondes, impulsions radiales et brachiales fortes bilatéralement. Pas de ganglions lymphatiques épitrocléaires palpés. Les jambes sont de couleur rose des orteils bilatéralement, distribution normale des cheveux, pas d’ulcères ou d’œdème. Les jambes sont chaudes bilatéralement. Les impulsions fémorales, poplitées, dorsales et tibiales postérieures sont fortement palpées bilatéralement. Aucune varicosités apparentes ou thrombophlébite superficielle notée.,
musculo-squelettique
démarche lisse, avec une foulée égale et une bonne base de soutien. ROM complète de L’ATM sans douleur, tendresse, cliquetis ou crepitus. Ligne médiane de l’articulation sterno-claviculaire avec gonflement ou rougeur. Courbes normales du rachis cervical, thoracique et lombaire. Paravertébraux non-donneurs. ROM lisse complète de la colonne cervicale et lombaire. Membres supérieurs et inférieurs symétriques sans lésions, nodules,déformations ou gonflement. ROM pleine lisse contre la gravité et la résistance.
neurologiques
nerfs crâniens:
1. Identifie les parfums corrects
2., Vision 20/20 OS, 20/20 OD ,champs visuels complets
intact.
3,4,6 pas de ptosis, mouvements extraoculaires complets(Moe)
les pupilles également rondes, réagissent à la lumière et
accommodation (PERRLA)
5. Les muscles temporaux et massétaires se contractent
bilatéralement. Capable d’identifier la lumière, forte, terne
toucher au front, joue, et le menton. Réflexe cornéen
présent.
7. Capable de sourire, froncer les sourcils, froisser le front, montrer les dents, bouffer les joues, les lèvres du sac à main, soulever les sourcils et fermer les yeux contre la résistance.
8. Wispered 2 syllabes mots entendus bilatéralement.
9 et 10., La luette et le palais mou s’élèvent symétriquement
sur la phonation. Réflexe nauséeux présent. Hirondelles
sans difficulté.
11. Épaule égale haussement d’épaules contre la résistance;
tourne la tête dans les deux sens contre
La résistance.
12. Saillie langue dans la ligne médiane sans tremblements,
capable de pousser la lame de la langue à droite et à gauche avec
aucune difficulté.
Système moteur et cérébelleux
pas d’atrophie, tremblements, faiblesse, ROM complète de toutes les extrémités. Pas de fasciculations, de tics ou de tremblements. La démarche et la marche en tandem sont normales et stables. Test de Romberg négatif., Effectue des mouvements alternés répétitifs, du doigt au nez à un rythme doux et bon. Exécute chaque talon sur chaque tibia sans déviation.
système sensoriel
identifie le toucher Léger, les sensations ternes et nettes au tronc et aux extrémités. Sensation vibratoire, stéréognose, graphesthésie, description en deux points intacte.
réflexes
réflexes 2+ bilatéralement, sauf Achille 1+. Pas de Babinski
présent.
