EDI 837 réclamations médicales pour Soins de santé

Cet ensemble de transactions X12 contient le format et établit le contenu des données de l’ensemble de transactions de réclamations de soins de santé (837) pour une utilisation dans le contexte d’un environnement Cet ensemble de transactions peut être utilisé pour soumettre des réclamations médicales, des informations de facturation, des informations de rencontre, ou les deux, des fournisseurs de services de santé aux payeurs, directement ou via des facturateurs intermédiaires et des chambres de compensation des réclamations., Il peut également être utilisé pour transmettre des informations de paiement de réclamations et de facturation de soins de santé entre des payeurs ayant des responsabilités de paiement différentes lorsque la coordination des avantages est requise ou entre les payeurs et les organismes de réglementation pour surveiller la prestation, la facturation et/ou le paiement des services de santé dans un secteur, Aux fins de la présente Norme, les fournisseurs de produits ou de services de soins de santé peuvent inclure des entités telles que des médecins, des hôpitaux et d’autres établissements ou fournisseurs médicaux, des dentistes et des pharmacies, et des entités fournissant des informations médicales pour répondre aux exigences réglementaires. Le payeur désigne une entité tierce qui paie les réclamations ou administre le produit ou l’avantage d’assurance ou les deux., Par exemple, un payeur peut être une compagnie d’assurance, une organisation d’entretien de la santé (HMO), une organisation de fournisseur privilégié (PPO), un organisme gouvernemental (Medicare, Medicaid, programme civil de santé et médical des services en uniforme (CHAMPUS), etc.) ou une entité telle qu’un administrateur tiers (TPA) ou une organisation tierce (TPO) qui peut être contractée par l’un de ces groupes. Un organisme de réglementation est une entité responsable, en vertu d’une loi ou d’une règle, de l’administration et de la surveillance d’un programme d’avantages sociaux statutaire ou d’un secteur particulier de l’industrie des soins de santé/de l’assurance.