Discussion
dans cette étude chez des patients âgés de ≥75 ans, l’âge en soi n’a pas été identifié comme un prédicteur indépendant de la mortalité. La plupart des études portant sur les facteurs pronostiques de gravité dans le CAP adulte ont impliqué des cohortes de patients ayant une tranche d’âge complète ou une limite d’âge supérieure., Ces études fournissent des preuves solides de l’association de l’augmentation de l’âge avec la mortalité, comme en témoigne la pondération donnée à l’âge dans l’indice de gravité de la pneumonie (ISP) proposé par Fine et al. 8. Par exemple, lorsqu’il a été appliqué à cette étude, la grande majorité des patients ont été stratifiés dans les Classes de risque de PSI IV et V (47% et 49% des cas respectivement et 44% et 42% des témoins), principalement en raison de l’âge.
en revanche, les études menées exclusivement chez des patients plus âgés ont donné des résultats contradictoires en ce qui concerne l’association de l’âge avancé avec la mortalité. Conte et coll., 9 une grande étude rétrospective récente menée aux États-Unis à l’aide d’une base de données Medicare de patients âgés de ≥65 ans a identifié l’âge ≥85 ans comme facteur pronostique indépendant 9. Cependant, la mortalité globale dans cette cohorte de patients n’était que de 9%; ce qui était beaucoup plus faible par rapport à d’autres études où les taux de mortalité signalés chez les patients âgés atteints de CAP ont varié de 14 à 33% 5, 10, 11. À l’inverse, les études prospectives de CAP chez les personnes âgées menées en Europe ont eu tendance à ne trouver aucune association entre l’âge et la mortalité 4, 5, 10, 11. La présente étude appuie ce point de vue., Une explication possible de cette observation est que dans la population âgée, les plus fragiles ont tendance à mourir à un âge plus jeune, donc les survivants plus âgés ont tendance à être en meilleure santé. La Grande Étude longitudinale de Horiuchi et Wilmoth 12 sur la relation de la mortalité avec les décennies d’âge dans deux grandes cohortes de population, l’une Suédoise et l’autre japonaise 12. Ils ont montré que la mortalité toutes causes augmentait avec l’âge jusqu’à l’âge de 75 ans. Par la suite, une décélération du taux de mortalité a été notée., Cette constatation est restée vraie lorsque seuls les décès dus à la pneumonie ont été pris en compte.
les résultats actuels ne suggèrent pas d’effet indépendant des maladies comorbides sur la mortalité. Il n’y avait pas de différence dans la présence ou l’étendue des maladies comorbides dans les cas par rapport aux témoins. Malheureusement, la comparaison avec d’autres études est entravée par l’absence d’une définition cohérente des « maladies comorbides” et des difficultés à évaluer la gravité de chacune de ces maladies., Néanmoins, il existe maintenant au moins cinq autres études de CAP chez les personnes âgées, deux menées dans des unités de soins intensifs, qui n’ont trouvé aucune association entre la maladie comorbide et la mortalité 4, 5, 10, 11, 13.
la fréquence respiratoire, l’urée sanguine et la confusion n’ont pas été associées indépendamment à la mortalité; les facteurs clés qui composent le score de gravité de la mortalité BTS. L’Absence de pyrexie s’est avérée être un facteur pronostique important confirmant les conclusions d’autres études qui n’utilisaient que des analyses univariées 10, 14, 15 ou un petit nombre de patients 11., Absence de réponse fébrile à l’infection peut refléter une altération de la réponse immunitaire. Les patients âgés ont été signalés comme ayant une réponse immunitaire déprimée à l’infection et peuvent être particulièrement à risque de succomber à une infection écrasante 16.
La valeur de la fréquence du pouls comme prédicteur indépendant de la mortalité dans la PAC a été décrite pour la première fois par Fine et al. 17. Dans leur étude portant sur des adultes de tous âges atteints de CAP, un taux de ≥125·min−1 a été utilisé comme seuil, alors que la présente étude a identifié un taux de ≥95·min-1 comme indiquant un risque élevé de mortalité., L’importance de cette différence de valeur seuil n’est pas claire. La tachycardie est un signe clinique facilement et facilement mesuré, mais est une découverte non spécifique influencée par de nombreux facteurs. Par conséquent, l’implication clinique de la tachycardie en elle-même, quel que soit le niveau de coupure, est moins évidente, bien qu’elle puisse être utile pour identifier les patients gravement malades.
Il a été démontré que les changements bilatéraux de CXR ou la présence d’un épanchement sont des prédicteurs de la mortalité. Cette constatation concorde avec les rapports d’autres études 5, 18., Chez les personnes âgées où les caractéristiques de présentation sont souvent non spécifiques, le CXR fournit au clinicien des preuves objectives de l’étendue de l’infection. Ainsi, bien que seulement une faible proportion (22%) des cas présentaient des signes de CXR d’atteinte bilatérale ou d’épanchement, il est probable que cette caractéristique clinique soit importante et précieuse dans l’évaluation de la gravité de la maladie.
Les règles du BTS et du BTS modifié se sont mal comportées chez les personnes âgées. De même, la Grande Étude rétrospective de Conte et al. 9 et plus récemment une étude prospective de Ewig et al., 19 des 168 patients ≥65 ans admis dans un hôpital de soins primaires en Allemagne, ont trouvé que la règle BTS avait une sensibilité de seulement 50,3% et 65% respectivement 9, 19. Comme la règle BTS a été dérivée de L’étude Cap multicentrique BTS de 1987 qui ne comprenait que des adultes âgés de 18 à 74 ans 3, 20, Il n’est peut-être pas surprenant que cette règle ne se soit pas révélée aussi performante chez les patients plus âgés. Dans une étude de dérivation par Neill et al. 7, la règle modifiée du BTS avait une sensibilité de 95% et une spécificité de 71%., Cette étude n’avait pas de limite d’âge supérieure (gamme 18-97 ans), mais l’âge moyen de la cohorte de l’étude était que de 58 ans. Par conséquent, la règle modifiée du BTS ne peut pas être considérée comme ayant été évaluée de manière adéquate chez les patients âgés dans cette étude. Les études de Validation et rétrospectives sont reconnues comme décrivant des performances plus faibles pour les règles de prédiction et expliqueraient en partie les résultats obtenus par rapport aux études de dérivation prospective pour les règles de BTS et de BTS modifiées., Cependant, les résultats actuels, ainsi que les preuves d’autres études, suggèrent également que ces règles de prédiction fonctionnent moins bien chez les patients âgés de ≥75 ans.
bien que l’apyrexie, la tachycardie et la présence de modifications indésirables de la CXR au moment de l’admission à l’hôpital aient été associées indépendamment à la mortalité, la fréquence de ces caractéristiques chez les survivants et les non-survivants n’était pas suffisamment différente pour permettre leur utilisation comme facteurs discriminants. Prédire le pronostic chez ces patients est donc difficile., Compte tenu du large spectre de la santé préexistante dans cette population, allant de la pleine indépendance à la dépendance complète, une certaine mesure de l’état de santé est susceptible d’être un élément important dans tout modèle pronostique 21. Les leçons tirées de la spécialité de l’oncologie, où l’état fonctionnel joue un rôle clé dans l’évaluation des risques, devraient éventuellement être testées et appliquées aux patients plus âgés atteints de CAP 22, 23.
La principale faiblesse de cette étude est sa conception rétrospective. La collecte de certaines données était donc incomplète., Dans certains cas, des maladies comorbides telles que la maladie chronique obstructive des voies respiratoires non reconnue peuvent être restées non diagnostiquées. Cependant, il n’y a aucune raison de s’attendre à ce que cela ait un impact important sur les résultats, car toute maladie comorbide qui n’a pas été diagnostiquée pendant l’admission à l’hôpital est peu susceptible d’avoir été grave. Les auteurs n’ont pas été en mesure d’examiner la contribution des résultats des gaz sanguins à la mortalité car seuls 35 cas et 36 témoins avaient enregistré des mesures des gaz sanguins. Cela reflète la pratique dans de nombreux hôpitaux basés au Royaume-Uni, de ne tester les gaz sanguins que s’ils sont jugés cliniquement indiqués., Selon les données disponibles, aucune association entre la tension d’oxygène dans le sang artériel et la mortalité n’a été notée (p=0,2). Comme la proportion de cas et de témoins avec des données manquantes était similaire, les auteurs estiment que cette faiblesse n’invalide pas les résultats. Inversement, la conception cas-témoins a permis d’étudier un grand nombre de cas, réduisant ainsi le problème des associations fallacieuses résultant du surajustement des données lors de l’analyse multivariée 24.
