chirurgie de l’ulcère et ses Complications

perspective historique et globale

Cet article résumera les interventions chirurgicales électives qui ont été historiquement utilisées pour la maladie de l’ulcère peptique et les conséquences d’une telle chirurgie. Ces procédures sont maintenant presque obsolètes, mais il peut y avoir des patients âgés qui auront eu une telle chirurgie.

il décrira également les indications de la chirurgie d’urgence pour les ulcères peptiques et la morbidité et la mortalité qui en résultent.,

l’analyse des données du Royaume-Uni et des États-Unis montre que la chirurgie élective pour la maladie de l’ulcère peptique a maintenant « pratiquement disparu ». Ceci est attribué aux médicaments antiacides, au traitement de Helicobacter pylori et à une prise de conscience de l’effet érosif gastrique des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Cependant, le besoin de chirurgie élective diminuait avant même que ces traitements ne surviennent, ce qui suggère un changement dans l’histoire naturelle de l’ulcère peptique.,

néanmoins, il y a des patients âgés encore en vie qui ont subi une chirurgie élective, il est donc utile de connaître les effets des procédures.

En outre, le taux de chirurgie d’urgence pour l’ulcère gastro-duodénal, bien que peu fréquent, est resté presque constant depuis les années 1980. les principales indications de la chirurgie d’urgence sont l’hémorragie et la perforation. La sténose avec obstruction de l’écoulement gastrique et un changement malin potentiel sont des indications moins courantes.

Le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, la consommation de cocaïne et le VIH sont des facteurs de risque de perforation d’un ulcère peptique.,

dans certaines régions du monde développé, on estime que 90% des enfants sont infectés par H. pylori à l’âge de 5 ans. On suppose que cela conduit à des taux élevés d’ulcère peptique, bien que les données soient difficiles à trouver.

Indications pour la chirurgie

Les options pour les ulcères malins sont discutées dans l’article séparé sur le Cancer gastrique.

interventions chirurgicales Électives

Diverses interventions électives pour les ulcérations ont été évalués. Les opérations qui ont été utilisées traditionnellement sont:

• Billroth I gastrectomie.,
• Billroth II ou Pólya gastrectomie.
• vagotomie Troncale et pyloroplastie.
• vagotomie très sélective.

dans le passé, les ulcères gastriques étaient mieux éliminés avec la zone sécrétrice de gastrine de l’antre (obtenue par la gastrectomie de Billroth I).

Les ulcères duodénaux ont été traités soit en enlevant le corps et la courbe inférieure de l’estomac (où la sécrétion acide se produit principalement), soit en divisant le vagin. Comme cela pourrait interférer avec la vidange gastrique, elle a été réalisée avec une gastrojejunostomie ou une pyloroplastie., La gastrojejunostomie seule a été utilisée occasionnellement chez les patients âgés, mais elle était souvent compliquée par des ulcères stomaux. En théorie, cela a permis de guérir l’ulcère en introduisant des sécrétions alcalines du jéjunum. La gastrectomie partielle avec une anastamose gastrojejunale est appelée gastrectomie Pólya.

Les gastrectomies partielles sont largement remplacées par les opérations de vagotomie, mais de nombreux patients peuvent être trouvés qui ont eu de telles opérations il y a de nombreuses années., De nos jours, même les opérations pour réparer les ulcères perforés sont souvent effectuées par laparoscopie et il peut y avoir un risque moindre de complications immédiates chez les patients à faible risque. Résection gastrique peut également être réalisée par laparoscopie.

des Complications après la chirurgie élective

des Complications peuvent survenir peu après la chirurgie. Les complications précoces surviennent généralement lorsque le patient est encore à l’hôpital et comprennent des infections de plaies, des fuites anastomotiques ou une récidive de saignement.,

Les complications tardives varient selon l’intervention chirurgicale mais elles sont généralement plus marquées après une gastrectomie partielle qu’après une vagotomie. Une simple vagotomie troncale entraînerait un échec de la vidange gastrique et donc une procédure de drainage telle que la pyloroplastie est effectuée, mais cela conduit à un mauvais contrôle de l’écoulement gastrique. La vagotomie hautement sélective est censée surmonter le problème en ce qu’elle ne nécessite pas de procédure de drainage. Il nécessite une grande habileté pour obtenir suffisamment de dénervation pour guérir l’ulcère, mais pas trop pour provoquer une vidange gastrique retardée., La vagotomie hautement sélective a une incidence beaucoup plus faible de complications mais une incidence significativement plus élevée de récidives.

Les complications tardives après la chirurgie de l’ulcère peptique comprennent:

• ulcération récurrente.
• la Diarrhée.
• Dumping syndrome.
• la carence en Fer, carence en vitamine B12, une carence en folates.

syndromes Post-gastrectomie

l’estomac transforme l’apport intermittent de nourriture en une libération plus progressive dans le duodénum et l’intestin grêle, tout en initiant le processus de digestion., Le contrôle de la vidange gastrique est à la fois neural et hormonal. Les syndromes post-gastrectomie comprennent:

• syndrome de petite capacité ou « petit estomac » – ceci est associé à la plénitude après seulement des repas de taille modérée et peut être associé à une perte de poids et à une réduction de l’appétit.
• syndrome de Dumping – peut être précoce ou tardif, comme indiqué plus en détail sous la rubrique « syndrome de Dumping » ci-dessous.
• gastrite biliaire et vomissements bilieux – peuvent survenir en particulier après la vidange de la boucle afférente d’une gastrectomie Pólya dans le reste de l’estomac.,
• syndrome de la boucle aveugle (parfois appelé syndrome de stase ou syndrome de la boucle stagnante) – cela affecte la digestion et l’absorption, provoquant:
  • ballonnements, perte d’appétit, douleurs abdominales et nausées.
  • selles grasses (stéatorrhée).
  • diarrhée avec perte de poids.
  • nourriture incapable de se déplacer à travers la section contournée de l’intestin, produisant un syndrome de prolifération bactérienne. Les bactéries peuvent produire des toxines et interférer avec l’absorption des nutriments.
• L’anémie résulte généralement d’une carence en fer due à un échec de l’absorption du fer., Il peut également se produire avec une perte de facteur intrinsèque et moins d’absorption de B12 (généralement environ deux ans après la gastrectomie totale).
• la stéatorrhée se produit particulièrement avec une longue boucle afférente lorsque les aliments gras sont moins bien absorbés.
• une ulcération Stomale peut survenir après une gastrectomie pour un ulcère duodénal.
• la maladie Métabolique des os.,

syndromes post-vagotomie

La vagotomie hautement sélective vise à maintenir les nerfs du Latarjet (branches du nerf vague qui alimentent le sphincter pylorique) et à éviter la nécessité d’une procédure de drainage d’accompagnement (généralement une pyloroplastie). Les Complications suivantes incluent:

• stéatorrhée et diarrhée, qui sont fréquentes après la vagotomie (bien que cela soit moins problématique après une vagotomie très sélective). Souvent, ces symptômes sont transitoires ou épisodique. Cependant, dans environ 2% des cas, les symptômes sont graves ou persistants.,
• ulcération Stomale, qui peut survenir en particulier si la vagotomie est incomplète.

syndrome de Dumping

c’est le plus gênant des syndromes après la chirurgie pour éradiquer l’ulcère peptique. Le syndrome de Dumping est une complication fréquente de la chirurgie œsophagienne, gastrique ou bariatrique.

Il y a une vidange gastrique rapide, avec la livraison à l’intestin grêle d’une proportion importante d’aliments solides sous forme de grosses particules difficiles à digérer., Cela provoque un déplacement excessif du liquide intravasculaire vers la lumière intestinale, ce qui entraîne des symptômes cardiovasculaires, la libération de plusieurs hormones gastro-intestinales et pancréatiques et une hypoglycémie postprandiale tardive.

dumping précoce
le dumping précoce provoque des symptômes 30 à 60 minutes après un repas. Les premiers symptômes de dumping comprennent à la fois des symptômes gastro-intestinaux et vasomoteurs. Les symptômes incluent:

• désir de s’allonger (avec fatigue, évanouissement et éventuellement syncope).
• des Palpitations.
• des maux de tête.
• le Rinçage.
• plénitude Épigastrique.,
• des Nausées, des vomissements et de la diarrhée.
• crampes abdominales et borborygmi (gargouillis abdominaux ou grondements).

déversement tardif
Le déversement tardif se produit entre une et trois heures après un repas. Les symptômes de déversement tardif sont le résultat d’une hypoglycémie réactive. Les symptômes comprennent:

• transpiration et tremblements.
• de la Faim.
• difficulté à se concentrer et même niveau de conscience réduit.,

Malabsorption

Fait
incapacité à absorber les nutriments essentiels peut être causée par une combinaison de facteurs:

• Pauvre consommation alimentaire (en raison, par exemple, des ballonnements et la perte d’appétit).
• hâte intestinale (avec, par exemple, des changements dans la flore intestinale dans les syndromes de boucle aveugle).
• facteur intrinsèque réduit (par exemple. après une gastrectomie).
• diminution de la sécrétion d’acide (après gastrectomie).,

caractéristiques de présentation
celles-ci peuvent être vagues et l’apparition est généralement lente:

• l’anémie ferriprive peut être accompagnée de fatigue. La CBF montrera une anémie microcytaire et hypochrome et la ferritine sera faible.
• Une carence en Folate provoque une macrocytose et une anémie macrocytaire. Une mauvaise consommation et des syndromes en boucle aveugle sont probablement à blâmer pour ce problème commun.
• une anémie pernicieuse survient après une gastrectomie partielle. La Production de facteur intrinsèque est réduite (et donc l’absorption de B12). Cela produit une anémie macrocytaire.,
• Une image mitigée résulte d’une combinaison de carences en fer, en B12 et en folate.
• l’apport chronique d’un nombre insuffisant de calories entraînera une perte de poids et même une perte musculaire.

Les Patients qui ont subi une telle chirurgie ont besoin d’un suivi à long terme avec pesage périodique, FBC, ferritine, folate et taux de B12.

gestion

• de petits repas fréquents peuvent permettre un apport adéquat en nutriments et réduire le syndrome de dumping. Évitez les sucres simples et réduisez l’apport hydrique avec les repas.
• des suppléments de fer et d’acide folique peuvent être nécessaires.,
• injections D’hydroxocobalamine pour prévenir une carence en vitamine B12.
• L’Acarabose peut réduire l’absorption du glucose et aider à prévenir le déversement tardif, mais il peut également aggraver les ballonnements et la diarrhée.
• l’Octréotide est un antagoniste de la somatostatine qui peut inhiber la libération d’insuline et de divers intestin hormones peptidiques. Les essais ont montré des avantages dans le syndrome de dumping sévère, mais il n’est pas autorisé à cette fin.
• Un certain nombre de reconstructions chirurgicales sont possibles dont la plus connue est la gastrojejunostomie de Roux-en-Y., Les symptômes peuvent s’améliorer avec le temps et la chirurgie réparatrice ne doit donc pas être entreprise sans donner le temps.

interventions chirurgicales D’urgence

• une hémostase endoscopique peut être tentée dans les hémorragies gastro-intestinales supérieures où le patient n’est pas compromis.
• Si une intervention chirurgicale est nécessaire, un patch omental est généralement cousu sur la perforation (une omentopexie de Graham). Cela peut être fait par laparoscopie ou laparotomie. Le traitement médical pour l’éradication de H. pylori suit généralement., Si la perforation est trop grande pour être corrigée, une gastrojejunostomie de Roux-en-Y ou une gastrectomie sous-totale peut être nécessaire.
• Pour les petites perforations difficiles à localiser, le colorant chlorure de méthylthioninium (bleu de méthylène) peut être introduit via une sonde nasogastrique.
• La suture Simple de la perforation s’est généralement révélée inefficace, avec de fortes chances d’avoir besoin d’une nouvelle opération, à partir des données des années 1970 et 1980.,

L’avènement des nouveaux anticoagulants oraux, qui n’ont actuellement pas d’antidote, peut présenter des difficultés dans la prise en charge future de l’hémorragie ou de la perforation des ulcères peptiques.