chirurgie de L’anévrisme: clipping

Overview

Clipping est une chirurgie réalisée pour traiter un anévrisme — un renflement en forme de ballon d’une paroi artérielle. À mesure qu’un anévrisme se développe, il peut devenir si mince qu’il fuit ou se rompt, libérant du sang dans les espaces autour du cerveau. Un neurochirurgien ouvre le crâne (craniotomie) et place un petit clip sur le cou de l’anévrisme pour l’arrêter ou l’empêcher de saigner.

Qu’est-ce que la coupure d’anévrisme?,

le but de la coupure chirurgicale est d’isoler un anévrisme de la circulation normale sans bloquer les petites artères perforantes à proximité. Sous anesthésie générale, une ouverture est faite dans le crâne, appelée craniotomie. Le cerveau est doucement rétracté pour localiser l’anévrisme. Un petit clip est placé à travers la base, ou le cou, de l’anévrisme pour bloquer le flux sanguin normal d’entrer. Le clip fonctionne comme une petite pince à linge à ressort hélicoïdal, dans laquelle les lames du clip restent bien fermées jusqu’à ce qu’une pression soit appliquée pour ouvrir les lames., Les Clips sont en titane et restent sur l’artère en permanence.

Figure 1. La plupart des anévrismes ressemblent à un ballon, avec un col étroit à son origine et un grand dôme en expansion. Pendant la chirurgie, un clip est placé à travers le cou de l’anévrisme pour empêcher le sang de pénétrer.

la taille et la forme des anévrismes varient. Les anévrismes sacculaires ont un cou à leur origine sur l’artère principale et un dôme qui peut se dilater et se développer comme un ballon (Fig. 1). Ce sont les plus faciles à placer un plan dans les., Certains anévrismes ont un cou large ou sont de forme fusiforme n’ayant pas de cou définissable. Ils sont plus difficiles à placer un plan dans les. Étant donné que les anévrismes ont différentes configurations de cou, les clips sont fabriqués dans une variété de formes, de tailles et de longueurs (Fig. 2).

Figure 2. Les clips d’anévrisme sont disponibles dans une variété de tailles et de courbes. Un applicateur de clip ouvre les lames du clip d’anévrisme.

qui est un candidat?,

le choix du traitement de l’anévrisme (observation, coupure chirurgicale ou pontage, ou enroulement endovasculaire) doit être pesé en fonction du risque de rupture et de l’état de santé général du patient. Parce que l’écrêtage implique l’utilisation de l’anesthésie et l’entrée chirurgicale dans le crâne, les patients souffrant d’autres problèmes de santé ou en mauvaise santé peuvent être traités par observation ou enroulement.,

L’écrêtage peut être un traitement efficace pour ce qui suit:

les anévrismes rompus éclatent et libèrent du sang dans l’espace entre le cerveau et le crâne, appelé hémorragie sous-arachnoïdienne (sah). Le risque de saignement répété est de 22% dans les 14 premiers jours après le premier saignement. Ainsi, le moment de la chirurgie est important-généralement dans les 72 heures suivant le premier saignement.

les anévrismes Non rompus peuvent ne pas causer de symptômes et sont généralement détectés lors des tests de routine pour une autre condition., Le risque de rupture d’anévrisme est d’environ 1% par an, mais peut être plus ou moins élevé selon la taille et l’emplacement de l’anévrisme. Cependant, en cas de rupture, le risque de décès est de 40% et le risque d’invalidité de 80%.

la décision chirurgicale

la décision de traitement pour l’observation, l’écrêtage chirurgical ou le pontage, ou l’enroulement endovasculaire ou la déviation de l’écoulement dépend en grande partie de la taille, de l’emplacement et de la géométrie du cou de l’anévrisme., La nature moins invasive de l’enroulement est susceptible d’être favorisée chez les patients qui sont plus âgés, sont en mauvaise santé, ont des conditions médicales graves, ou ont des anévrismes dans certains endroits. Chez les patients de moins de 40 ans, la différence de sécurité entre l’enroulement et l’écrêtage est faible. Par conséquent, la meilleure protection à long terme contre les saignements peut donner aux patients atteints d’anévrismes coupés un avantage dans l’espérance de vie.

la comparaison des résultats à long terme de l’enroulement et de l’écrêtage des anévrismes est un domaine d’étude en cours., L’écrêtage a prouvé son efficacité à long terme sur plusieurs décennies. L’enroulement est une technique relativement nouvelle (depuis les années 1990) et sa protection à long terme contre le rebleeding n’est pas connue. L’essai international sur L’anévrisme sous-arachnoïdien (ISAT) a exploré ce sujet sur une période de plusieurs années (1994-2007) . Mais comme l’étude était limitée aux anévrismes rompus et comprenait un groupe très sélect de patients, ses résultats ne peuvent pas être appliqués à tous les patients atteints d’anévrisme. Par conséquent, la meilleure option de traitement reste hautement individualisée. Discutez avec votre médecin de la technique la plus appropriée à votre cas spécifique.,

Qui effectue la procédure?

l’écrêtage chirurgical est effectué par un neurochirurgien. De nombreux neurochirurgiens ont une formation spécialisée en chirurgie cérébrovasculaire. Demandez à votre chirurgien de leur formation, surtout si votre cas est complexe.

que se passe-t-il avant la chirurgie?

la préparation avant la chirurgie diffère si vous êtes amené à la salle d’urgence avec une rupture d’anévrisme ou si vous envisagez de couper pour un anévrisme Non rompu.,

Une rupture d’anévrisme met votre vie en danger – vous pouvez être conduit immédiatement à la salle d’opération après que les médecins ont localisé l’anévrisme et que votre tension artérielle est stabilisée. Pour diminuer la pression artérielle, les médecins peuvent utiliser des médicaments, une hyperventilation sur un appareil respiratoire ou une sédation. Une ligne de pression artérielle (AP) peut être insérée dans votre bras pour surveiller la pression artérielle. Les visites avec votre proche peuvent être limitées afin de créer un environnement calme avec peu de stimulation.

Si vous avez un anévrisme Non rompu, des tests préchirurgicaux (p. ex.,, test sanguin, électrocardiogramme, radiographie pulmonaire) plusieurs jours avant la chirurgie. Dans le bureau du médecin, vous remplirez des documents et signerez des formulaires de consentement afin que votre chirurgien connaisse vos antécédents médicaux (c.-à-d., allergies, médicaments, réactions d’anesthésie, chirurgies précédentes). Vous devez arrêter de prendre tous les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (naproxène, Advil, etc.) et de l’aspirine, une semaine avant la chirurgie.

les Patients sont admis à l’hôpital le matin de l’intervention. Aucun aliment ou boisson n’est autorisé après minuit la nuit précédant la chirurgie. Une ligne intraveineuse (IV) est placée dans votre bras., Un anesthésiste expliquera les effets de l’anesthésie et ses risques.

que se passe-t-il pendant la chirurgie?

la procédure comporte six étapes. L’opération prend généralement 3-5 heures ou plus si une craniotomie complexe est prévue.

Étape 1: Préparer le patient

vous allez vous allonger sur la table d’opération et recevoir une anesthésie générale. Une fois que vous êtes endormi, votre tête est placée dans un dispositif de fixation du crâne à trois broches, qui se fixe à la table et maintient votre tête en position pendant la chirurgie. Ensuite, la zone d’incision du cuir chevelu est préparée., Les incisions cutanées sont généralement faites derrière la racine des cheveux. Une technique d’épargne des cheveux est utilisée, où seule une zone de 1/4 de pouce de large le long de l’incision proposée est rasée. Parfois, toute la zone d’incision peut être rasée.

un drain lombaire peut être inséré dans le bas du dos pour éliminer le liquide céphalo-rachidien (LCR) et permettre au cerveau de se détendre pendant la chirurgie. Un médicament relaxant du cerveau (mannitol) peut être administré.

Étape 2: effectuer une craniotomie

en Fonction de l’emplacement de votre anévrisme, un os, ou craniotomie, sera faite dans votre crâne. Il existe de nombreux types de craniotomies., Demandez à votre chirurgien de décrire exactement où l’incision de la peau sera faite et l’os à enlever.

Figure 3. Une craniotomie est pratiquée dans le crâne sur la zone où se trouve l’anévrisme. Le lambeau osseux est soulevé et temporairement retiré.

Une fois votre cuir chevelu préparé, le chirurgien fera une incision cutanée pour exposer le crâne. La peau et les muscles sont soulevés de l’os et repliés. Ensuite, de petits trous de bavure sont faits dans le crâne avec une perceuse. Les trous de bavure permettent l’entrée d’une scie spéciale appelée craniotome., Similaire à l’aide d’une scie sauteuse, le chirurgien coupe le contour d’une fenêtre osseuse (Fig. 3). Le lambeau osseux coupé est soulevé et retiré pour exposer la couverture protectrice du cerveau, appelée dure-mère. Le lambeau osseux est mis de côté en toute sécurité et sera remplacé à la fin de la procédure.

Etape 3: exposer l’anévrisme

La dure-mère est ouvert pour exposer le cerveau. Les rétracteurs peuvent être utilisés pour ouvrir doucement un couloir entre le cerveau et le crâne. Travaillant sous un microscope opératoire, le chirurgien localise soigneusement l’artère et la suit jusqu’à l’anévrisme.,

avant de placer le clip, le chirurgien obtient le contrôle du flux sanguin dans et hors de l’anévrisme. La manipulation de l’anévrisme, en particulier du dôme, peut provoquer une rupture. Si la rupture se produit pendant la chirurgie, un clip temporaire peut être placé à travers l’artère mère pour arrêter le saignement. Selon la taille et l’emplacement de l’anévrisme, le contrôle vasculaire peut être obtenu au niveau de l’artère carotide dans le cou par une incision séparée.

Étape 4: insérez le clip

L’anévrisme cou est préparé pour le découpage., Souvent, l’anévrisme est maintenu serré par le tissu conjonctif et doit être libéré et isolé des autres structures. Les petites artères appelées perforateurs doivent être notées afin qu’elles ne soient pas incluses dans le clip. Le clip est maintenu ouvert avec un Applier de type tweaser et placé sur le cou de l’anévrisme. Une fois relâchées, les mâchoires du clip se ferment en pinçant l’anévrisme de l’artère mère (Fig. 4). Plusieurs éléments peuvent être utilisés. Le clip est en titane et reste sur l’artère en permanence.

Figure 4., Un clip en titane est placé sur le cou d’un anévrisme empêchant le sang de pénétrer. Sans flux sanguin, l’anévrisme finira par rétrécir. Le clip est en titane et reste sur l’artère en permanence.

Étape 5: Vérifier le clip

Le chirurgien inspecte le clip pour s’assurer qu’il ne rétrécit pas l’artère mère ou qu’il a d’autres artères dans ses mâchoires. Le dôme de l’anévrisme est perforé avec une aiguille pour s’assurer que le sang ne le remplit plus. Une angiographie peropératoire peut être réalisée pour confirmer le flux sanguin à travers l’artère mère.,

Étape 6: fermer la craniotomie

la dure-dure est fermée avec des sutures. Le rabat osseux est remplacé et fixé au crâne avec des plaques et des vis en titane. Les muscles et la peau sont suturés ensemble. Un pansement adhésif doux sera placé sur l’incision.

que se passe-t-il après la chirurgie?

Après la chirurgie, vous serez conduit à la salle de réveil, où les signes vitaux sont surveillés lorsque vous vous réveillez de l’anesthésie. Ensuite, vous serez transféré à l’Unité de soins intensifs en neurosciences (NSICU) pour observation et surveillance. Des médicaments contre la douleur seront administrés au besoin., Vous pouvez ressentir des nausées et des maux de tête après la chirurgie; les médicaments peuvent contrôler ces symptômes.

après 24 à 48 heures, les patients atteints d’anévrisme sans interruption sont généralement transférés à l’étage neurologique. La surveillance se poursuivra à mesure que vous augmenterez votre niveau d’activité. Dans quelques jours, vous sortirez de l’hôpital et vous recevrez des instructions de sortie.

Les patients ayant subi une rupture d’anévrisme restent dans le NSICU pendant 14 à 21 jours et sont surveillés pour détecter les signes de vasospasme, qui est un rétrécissement (spasme) d’une artère pouvant survenir 3 à 14 jours après une has., Les signes de vasospasme comprennent la faiblesse des bras ou des jambes, la confusion, la somnolence ou l’agitation (voir SAH).

Quels sont les risques?

aucune chirurgie n’est sans risque. Les complications générales liées à la chirurgie cérébrale comprennent l’infection, les réactions allergiques à l’anesthésie, les accidents vasculaires cérébraux, les convulsions et le gonflement du cerveau. Les Complications spécifiquement liées à l’écrêtage de l’anévrisme comprennent un vasospasme, un accident vasculaire cérébral, une crise, un saignement et un clip imparfaitement placé, qui peut ne pas bloquer complètement l’anévrisme ou bloquer involontairement une artère normale.,

Plusieurs études ont suggéré que la perte de mémoire et le handicap cognitif sont plus fréquents après craniotomie pour écrêtage d’anévrisme qu’après enroulement endovasculaire, en particulier chez les patients de plus de 50 ans.

Quels sont les résultats?

les anévrismes complètement coupés présentent un risque extrêmement faible de repousse. Cependant, si l’anévrisme a été partiellement coupé, les patients doivent subir des angiogrammes périodiques pour s’assurer que l’anévrisme ne se développe pas. Demandez à votre neurochirurgien la nécessité d’un suivi radiologique.,

récupération

Les patients atteints d’anévrisme peuvent souffrir de déficits à court et / ou à long terme à la suite d’une rupture ou d’un traitement. Certains de ces déficits peuvent disparaître avec le temps avec la guérison et la thérapie. Pour les anévrismes rompus, le processus de récupération peut prendre des mois ou des années pour comprendre les déficits que vous avez encourus et retrouver la fonction.

Aujourd’hui, la plupart des clips d’anévrisme sont en titane et ne sont pas détectés par les barrières de sécurité. Cependant, il est très important de savoir si votre clip est compatible IRM avant de subir une IRM. Vous devez vérifier le numéro de lot de votre clip auprès du fabricant., Le numéro de lot du clip peut être obtenu à partir des notes opératoires de l’hôpital où vous avez subi une intervention chirurgicale.

Sources & liens

Si vous avez d’autres questions, veuillez contacter Mayfield Cerveau & Colonne vertébrale au 800-325-7787 ou 513-221-1100.

Sources

1. Molyneux A, et.al. International Subarachnoid Anevrism Trial (ISAT) of neurochirurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracrânial anevrisms: a randomised trial. Lancette 360 (9342): 1267-74, 2002.,
2. Molyneux AJ, et coll. International subarachnoid anevrism trial (ISAT) of neurochirurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracrânial anevrisms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, convulsions, rebleeding, subgroups, and anevrism occlusion. Lancette 366 (9488): 809-17, 2005.

liens

fondation de L’anévrisme cérébral, BAFound.org
La Fondation anévrisme et AVM, TAAFonline.,org

Glossaire

anévrisme: un renflement ou l’affaiblissement d’une paroi de l’artère.

anévrisme clip: un dispositif à ressort hélicoïdal utilisé pour traiter les anévrismes.

angiographie: type de radiographie qui prend des photos des vaisseaux sanguins à l’aide d’un colorant de contraste injecté via un cathéter.

enroulement: une procédure pour insérer des bobines de platine dans un anévrisme; réalisée lors d’une angiographie.

craniotomie: ouverture chirurgicale dans le crâne.

dure-mère: un revêtement dur, fibreux et protecteur du cerveau.,

embolisation: insertion de matériau, de bobine ou de colle, dans un anévrisme afin que le sang ne puisse plus y circuler.

hémorragie sous-arachnoïdienne: saignement dans l’espace entourant le cerveau; peut provoquer un accident vasculaire cérébral.

titane: un alliage métallique solide, de faible densité et très résistant à la corrosion.

vasospasme: rétrécissement anormal ou constriction des artères due à une irritation par le sang dans l’espace sous-arachnoïdien.

mise à jour > 1.,2020
examiné par > Andrew Sonnerie, MD et Ryan Tackla, MD, Clinique Mayfield