le cas
Un homme de race blanche de 66 ans ayant des antécédents d’hypertension, d’hyperlipidémie et de polyarthrite rhumatoïde a reçu un diagnostic de cancer de la prostate. La biopsie transrectale guidée par ultrasons a révélé la maladie de Gleason 3+4=7 dans 1 des 12 carottes et la maladie de Gleason 3 + 3=6 dans 2 des 12 carottes. Son taux d’antigène prostatique spécifique (PSA) à la biopsie était de 3,5 ng/mL., Le cancer de la prostate du patient était asymptomatique: il avait des symptômes minimes des voies urinaires inférieures, était continent, et avait des érections suffisantes pour la pénétration sans assistance médicale ou mécanique. Il a subi une prostatectomie rétropubique radicale ouverte 6 mois après le diagnostic. Son cours postopératoire était banal et il a été libéré le jour postopératoire 1. Son échantillon de prostate pesait 44 g et se composait de 9% tumeur adénocarcinome. La pathologie chirurgicale finale a révélé la maladie de Gleason 4 + 3=7 avec la maladie tertiaire de Gleason pattern 5., Il y avait des marges positives (3 mm à la périphérie droite et 1 mm à l’apex) et une invasion périneurale, mais aucune extension extracapsulaire, invasion vésiculaire séminale ou invasion ganglionnaire. Le stade pathologique Final était pT2c.
Après L’opération, le taux de PSA du patient était indétectable (< 0,1 ng / mL) pendant les 19 premiers mois (Figure). Son taux de PSA avait augmenté au-dessus de 0,1 ng/mL 19 mois après l’opération; il est resté entre 0,1 et 0,2 ng/mL jusqu’à 31 mois après l’opération, date à laquelle il a atteint 0,2 ng/mL. Son taux de PSA avait grimpé à 0,22 ng / mL en 37 mois, et à 0.,33 ng / mL à 43 mois; il est ensuite retombé à 0,25 ng / mL à 49 mois de postprostatectomie. Après que son taux de PSA est devenu détectable, le temps de doublement de PSA était de 24,3 mois, avec une vitesse de 0,1 ng/mL/an. L’état fonctionnel du patient était excellent. Il n’avait pas besoin de coussinets 7 mois après la chirurgie; et il avait un score de symptôme de L’American Urological Association (AUA) de 6 et un score de dérangement de 0. Il a finalement développé un excellent contrôle urinaire., Par 13 mois après l’opération, il a rapporté qu’avec un inhibiteur de la phosphodiestérase, il était capable de maintenir des érections satisfaisantes pour l’activité sexuelle (indice International de la fonction érectile score = 18), et ses érections ont lentement continué à s’améliorer. La capacité de reprendre l’activité sexuelle était profondément gratifiante pour lui.
le patient comprend que son taux de PSA répond aux critères de récurrence biochimique, ce qui justifie de poursuivre le traitement de son cancer de la prostate., Cependant, il se sent très chanceux d’avoir eu un excellent retour du fonctionnement urinaire et érectile, et à l’âge de 70 ans, il est encore relativement en bonne santé. Ainsi, il répugne à subir un traitement qui pourrait avoir un impact négatif sur sa qualité de vie. Il est très méfiant des effets secondaires potentiels et des complications de la radiothérapie et de la thérapie par privation d’androgènes et il résiste à leur mise en œuvre. Il a déjà discuté de ces préoccupations avec l’équipe de soins, mais reste paralysé par la perspective d’effets indésirables potentiels et a de la difficulté à prendre une décision concernant son traitement., Très nerveux, il retourne à la clinique pour une visite de suivi de routine.
quelle serait la meilleure prochaine étape dans la prise en charge de ce patient?
a. procéder à la radiothérapie, car son taux de PSA croissant le place à risque de récidive clinique.
B. poursuivre la surveillance périodique de L’APS.
C. commandez un test de biomarqueur génétique pour déterminer l’agression cancéreuse.
D. rassurez-vous qu’il s’agit probablement d’une élévation du PSA due au tissu prostatique bénin in situ.,
Discussion
la prise en charge de ce patient, qui a un taux de PSA croissant après une prostatectomie radicale, devrait idéalement équilibrer le désir de lutte contre le cancer avec l’Objectif du patient de préserver la puissance et la continence. L’espérance de vie du patient demeure inconnue, ce qui ajoute à l’incertitude quant aux implications des différentes options de prise en charge. Ainsi, il est important que toute décision de gestion apaise l’anxiété du patient et l’aide à résoudre son indécision., C’est la négociation de ces nombreux facteurs indéfinis, à la fois médicaux et personnels, qui rend la détermination de la prochaine étape de la gestion particulièrement délicate.
une augmentation du taux de PSA après la chirurgie pourrait refléter une récidive biochimique (définie comme un taux de PSA ≥ 0,2 ng/mL, avec confirmation lors de tests de PSA répétés) ou elle pourrait représenter une élévation bénigne du tissu prostatique non maligne résiduel., Les Patients atteints de la maladie de Gleason tertiaire modèle 5 sont à la fois plus susceptibles d’avoir une récidive biochimique et de connaître une récidive biochimique plus tôt que les patients sans maladie de Gleason tertiaire modèle 5. Les marges positives sont également une caractéristique pathologique défavorable, et la récurrence biochimique dans les 3 ans suivant la prostatectomie augmente la probabilité de mortalité spécifique au cancer de la prostate. Tant l’AUA que le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) practice guidelines recommandent la récupération de radiations avec ou sans traitement de privation d’androgènes lorsque la récidive biochimique est détectée., À la lumière de ces recommandations, il serait imprudent de rassurer directement le patient que son élévation du PSA est bénigne à ce stade (réponse D), malgré cette possibilité et son temps de doublement du PSA plus lent.
cependant, le temps de doublement de l’APS de ce patient de ≥ 15 mois suggère qu’il serait à un risque plus faible de mortalité spécifique au cancer de la prostate., Avec une récidive biochimique dans les 3 ans suivant la prostatectomie, un temps de doublement de L’APS ≥ 15 mois et un résultat pathologique de Gleason ≤ 8, le nomogramme de Freedland et al indique qu’il a une survie spécifique au cancer estimée à 99% à 5 ans, 93% à 10 ans et 81% à 15 ans., Étant donné que la majorité des hommes présentant des résultats pathologiques similaires à ceux de ce patient devraient survivre même avec une récidive biochimique non traitée, et que l’espérance de vie d’un homme Américain moyen de 70 ans est d’environ 15 années supplémentaires, procéder à un traitement de récupération peut être un traitement excessif et peut mettre la qualité de vie du patient à un risque excessif, ce qui serait particulièrement regrettable étant donné son anxiété élevée quant à la préservation de son rétablissement fonctionnel., En effet, l’incontinence urinaire postopératoire et la dysfonction érectile ont été associées à des regrets décisifs après une prostatectomie, et une telle détresse psychologique pourrait être amplifiée si un patient retrouvait joyeusement ces fonctions à un degré élevé pour les perdre à nouveau après un traitement de récupération potentiellement inutile.
de plus, il est possible que L’augmentation du PSA du patient soit causée par un tissu prostatique résiduel Bénin, rendant le traitement de récupération inutile. Les glandes bénignes sont associées à un score élevé de Gleason et à un volume important de la prostate., Ils se produisent le plus souvent à l’apex prostatique, et la littérature suggère que la dissection apicale précise pour améliorer la récupération de la continence peut laisser les patients à un risque accru pour un tel tissu apical Bénin résiduel. Il n’a pas été démontré que les tissus résiduels bénins aient un impact sur la progression ou les résultats de la maladie, malgré l’augmentation des taux de PSA. La possibilité de tissu résiduel Bénin dans le contexte de la récupération fonctionnelle du patient, même si elle n’est pas confirmée, restreindrait la décision de procéder immédiatement au traitement de récupération (réponse A).,
en fin de compte, la pathologie, les risques et les préférences de style de vie de ce patient indiquent qu’il ne se conforme pas parfaitement aux recommandations de gestion de routine ou aux soins basés sur le nomogramme. Une approche plus individualisée est nécessaire pour l’éduquer davantage et pour proposer une ligne de conduite qui aborde le cancer tout en apaisant son appréhension émotionnelle et son indécision.
la génétique moléculaire commerciale peut fournir des informations adaptées à la maladie du patient qui pourraient orienter sa ligne de conduite., Des Tests tels que Decipher, Prolaris, Oncotype Dx et d’autres examinent les mutations ou les niveaux d’expression de certains gènes afin de distinguer le cancer des tissus bénins et d’étudier l’agressivité du cancer.Bien qu’ils ne remplacent pas les tests PSA, la notation de Gleason et les mesures plus traditionnelles, ces tests peuvent être utiles en tant qu’outils supplémentaires lorsque les mesures conventionnelles ont des implications contradictoires. Ils peuvent également fournir des informations précieuses en cas d’indécision ou lorsque les préférences du patient et les recommandations du médecin ne sont pas complètement alignées.,
le domaine des biomarqueurs moléculaires commerciaux pour le cancer de la prostate s’est considérablement élargi au cours des 5 dernières années, avec différents marqueurs mesurés à l’aide d’échantillons de sang, d’urine, de carottes de biopsie et de l’échantillon de prostatectomie. En raison de leur nouveauté, de tels biomarqueurs n’ont été formellement inclus dans aucun algorithme de gestion, et il n’y a pas eu d’essais contrôlés randomisés ou de comparaisons directes entre les nouveaux biomarqueurs. Ni les lignes directrices du NCCN ni de L’AUA pour le cancer de la prostate ne les intègrent dans les parcours de soins standard pour les patients., Cependant, les auteurs des lignes directrices 2016 du NCCN sur le cancer de la prostate utilisent des biomarqueurs moléculaires au cas par cas et expriment leur enthousiasme quant à leur potentiel.
compte tenu des circonstances de ce patient, sa prise en charge pourrait bénéficier d’un test tel que le test de génétique Decipher effectué sur son échantillon de prostatectomie (réponse C)., L’opinion d’experts stipule que le test Decipher (GenomeDX Biosciences, San Diego, CA, et Vancouver, BC, Canada) peut être utilisé sur des échantillons de prostatectomie pour déterminer si les patients doivent recevoir une radiation postopératoire, bien que des études de validation récentes montrent que le test peut également être utilisé avec des carottes de biopsie. Le test de déchiffrement utilise un test de puces à ARN pour étudier les niveaux d’expression de 1.,4 millions de régions génétiques, puis crée un « score de classificateur génomique » qui prédit la probabilité de maladie métastatique à 5 ans; les versions plus récentes incluent également le risque de mortalité spécifique au cancer de la prostate à 10 ans.
la probabilité métastatique postprostatectomie de 5 ans varie de 0% à 100%. Un risque de métastase inférieur à 4% est considéré comme un risque faible, un risque de métastase de 4% à 9% est considéré comme un risque moyen et un risque de métastase supérieur à 9% est considéré comme un risque élevé., Étant donné que les résultats du déchiffrement sont basés sur un échantillon de pathologie individuel plutôt que sur une analyse de population et sont facilement accessibles aux patients, le test fournit de meilleures informations et un plus grand soulagement de l’anxiété que le suivi continu de L’APS (réponse B). Un résultat indiquant un faible risque de métastase ou de mortalité spécifique au cancer de la prostate pourrait permettre aux patients de se sentir plus à l’aise avec l’abandon du traitement adjuvant ou de récupération, ou avec le retard du traitement (les résultats à faible risque peuvent inclure un seuil de PSA plus élevé pour le traitement à recommander)., Même si le traitement est seulement retardé, ceci crée le temps supplémentaire pour que la continence urinaire et la fonction érectile s’améliorent et pour que les patients apprécient la récupération fonctionnelle. D’autre part, entendre qu’il a un risque élevé de métastases ou de mortalité spécifique au cancer de la prostate permet au patient de savoir qu’un traitement supplémentaire est effectivement nécessaire; cela peut potentiellement faciliter l’acceptation, car toute perte fonctionnelle sera considérée comme une nécessité de survie.,
en 2014, le test Decipher a été approuvé pour la couverture D’Assurance – Maladie pour les patients postprostatectomie présentant une maladie à risque intermédiaire et élevé, une pathologie chirurgicale indésirable ou une augmentation du taux de PSA après le nadir initial. Étant donné que ce patient a la maladie de Gleason 4+3=7, la maladie tertiaire de Gleason pattern 5, des marges positives et un taux de PSA postprostatectomie ≥ 0,2 ng/mL (et est âgé de plus de 65 ans), il répond aux critères d’admissibilité pour que son test de déchiffrement soit couvert par L’assurance-maladie sans frais,
issue de ce cas
le patient a été conseillé au sujet de la récidive biochimique et clinique potentielle, il a été conseillé au sujet de la radiothérapie et de la thérapie par privation d’androgènes et de leurs effets secondaires potentiels, et il a été longuement conseillé sur le test de déchiffrement-son mécanisme, ses résultats et, Dans le cadre d’une prise de décision conjointe, il a été convenu qu’il poursuivrait la radiothérapie si son risque de maladie métastatique à 5 ans s’avérait moyen ou élevé; il poursuivrait le suivi de routine de L’APS si son risque de maladie métastatique à 5 ans s’avérait faible. De cette façon, le test de déchiffrement était une clé de voûte qui permettait au patient de décider d’un plan de gestion prudent qui était également compatible avec son désir de continence et de puissance continues.
le score de déchiffrement du patient le classait comme « faible risque”, avec un risque métastatique à 5 ans de 0,9% et un « risque de déchiffrement” de 0.,2 fois celle du patient moyen avec une pathologie similaire. Bien qu’il ait été très soulagé et satisfait de ces résultats, on lui a conseillé que les résultats de déchiffrement n’étaient pas définitifs et qu’il pourrait encore avoir besoin de radiations de récupération si son taux de PSA continuait d’augmenter. Cela, il l’a compris, et il a accepté de continuer avec un suivi conservateur de son niveau de PSA tous les 6 mois.
divulgation financière:le Dr Moul a reçu une modeste rémunération de GenomeDx, Inc pour avoir parlé de marqueurs moléculaires et de déchiffrement. M., Qi n’a aucun intérêt financier significatif ou autre relation avec le fabricant de tout produit ou fournisseur de tout service mentionné dans cet article.
E. David Crawford, MD, est rédacteur en chef de la série pour Clinical Quandaries. Le Dr Crawford est professeur de chirurgie, D’urologie et de radio-oncologie, et chef de la Section D’oncologie urologique à la Faculté de Médecine de l’Université du Colorado; Président du Prostate Conditions Education Council; et membre du Comité de rédaction de L’oncologie.,
Si vous avez un cas qui, selon vous, a une valeur éducative particulière, illustrant des points importants dans le diagnostic ou le traitement, vous pouvez envoyer le concept au Dr Crawford à [email protected] pour la considération pour un prochain versement de dilemmes cliniques.
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